癫痫的重难点治疗究竟在哪里

第十三章癫痫 Epilepsy 辽宁医学院第一临床学院神经病学教研室副主任医师 刘学文 重点与难点 重点1 强直 阵挛发作的临床表现 癫痫发作的诊断及鉴别诊断 2 抗癫痫药物治疗的一般原则和常用药物 3 癫痫持续状态的概念 抢救 难点癫痫的病因及发病机制 癫痫的临床表现 点击进入 点击进入 点击进入 点击进入 点击进入 主要内容 教学基本要求 一 熟悉癫痫的概念 流行病学 病因 影响发作的因素 二 了解癫痫的发病机制 病理 癫痫是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电的临床综合征 特点 发作性 短暂性 重复性和刻板性 表现 感觉 运动 意识 精神 行为 自主神经功能障碍或兼有之临床上每次发作或每种发作的过程称为痫性发作 seizure 由特定症状和体征组成的特定癫痫现象称为癫痫综合征 概述 流行病学 600万 约25 为难治性癫痫 我国 年新发病人 现有病人 65万 70万 病因 症状性癫痫 symptomaticepilepsy 特发性癫痫 idopathicepilepsy 隐源性癫痫 cryptogenicepilepsy 明确的中枢神经系统结构损伤或功能异常所致 原因不明 影响发病因素 发病机制 产生高幅高频的棘波放电 异常放电局限于大脑皮质的某一区域时 若异常放电在局部反馈回路中长期传导 向同侧其它区域甚至一侧半球扩散 同时扩散到对侧大脑半球 起始部分在丘脑和上脑干 并仅扩及脑干网状结构上行激活系统时 广泛投射至两侧大脑皮质并网状脊髓束受到抑制 部分性发作 部分性发作持续状态 Jackson发作 全身性发作 失神发作 全身强直 阵挛性发作 异常高频放电反复通过突触联系和强直后易化作用诱发周边及远处的神经元同步放电 从而引起异常电位的连续传播 阵发性去极化漂移 病理 海马硬化 既可以是癫痫反复发作的结果 又可能是导致癫痫反复发作的病因 与癫痫治疗成败密切相关 Hippocampalsclerosis HS 第一节癫痫的分类 教学基本要求 一 掌握部分运动性发作 全面强直 阵挛发作和失神发作的临床表现 二 熟悉癫痫发作的分类 部分性发作和全面性发作的概念 复杂部分性发作的临床表现 三 了解肌阵挛发作 阵挛性发作 强直性发作 无张力性发作的临床表现 四 了解癫痫或癫痫综合征的分类 自学 癫痫分类非常复杂 癫痫发作分类是指根据癫痫发作时的临床表现和脑电图特征进行分类 癫痫综合征分类是指根据癫痫的病因 发病机制 临床表现 疾病演变过程 治疗效果等综合因素进行分类 目前应用最广泛的是国际抗癫痫联盟 ILAE 1981年癫痫发作分类和1989年癫痫综合征分类 见表13 1和表13 2 表13 1国际抗癫痫联盟 ILAE 1981 癫痫发作分类 表13 1国际抗癫痫联盟 ILAE 1981 癫痫发作分类 续 表13 2国际抗癫痫联盟 ILAE 1989 癫痫和癫痫综合征的分类 表13 2国际抗癫痫联盟 ILAE 1989 癫痫和癫痫综合征的分类 续 1 部分性发作 是指源于大脑半球局部神经元的异常放电 1 1单纯部分性发作 发作时程短 一般不超过1分钟 发作起始与结束均较突然 无意识障碍 1 1 1运动性发作 掌握 Jackson发作 抽搐自手指 腕部 前臂 肘 肩 口角 面部逐渐发展 旋转性发作 姿势性发作 语言性发作 双眼突然向一侧偏斜继之头部不自主同向转动 伴有身体的扭转 但很少超过180 部分患者出现继发性全身性发作 发作性一侧上肢外展 肘部屈曲 头向同侧扭转 眼睛注视着同侧 不自主重复发作前的单音或单词 偶可有语言抑制 1 1 1运动性发作 严重部分运动性发作患者发作后可留下短暂性 半小时至36小时内消除 肢体瘫痪 称为Todd麻痹 1 1 2感觉性发作 躯体感觉性发作常表现为一侧肢体麻木感和针刺感 多发生在口角 舌 手指或足趾 病灶多在中央后回躯体感觉区 特殊感觉性发作可表现为视觉性 如闪光或黑朦等 听觉性 嗅觉性和味觉性 眩晕性发作表现为坠落感 飘动感或水平 垂直运动感等 1 1 3自主神经性发作 出现苍白 面部及全身潮红 多汗 立毛 瞳孔散大 呕吐 腹痛 肠鸣 烦渴和欲排尿感等 病灶多位于岛叶 丘脑及周围 边缘系统 易扩散出现意识障碍 成为复杂部分性发作的一部分 1 1 4精神性发作 记忆障碍 如似曾相识 似不相识 强迫思维 快速回顾往事 情感障碍 无名恐惧 忧郁 欣快 愤怒 错觉 视物变形 变大 变小 声音变强或变弱 复杂幻觉等 病灶位于边缘系统 常为复杂部分性发作的先兆 也可继发全面性强直 阵挛发作 1 2复杂部分性发作 占成人癫痫发作的50 以上 也称为精神运动性发作 病灶多在颞叶 故又称为颞叶癫痫 1 2 1仅表现为意识障碍 一般表现为意识模糊 意识丧失较少见 由于发作中可有精神性或精神感觉性成分存在 意识障碍常被掩盖 表现类似失神 成人 失神 几乎毫无例外是复杂部分性发作 但在小儿应注意与失神性发作鉴别 1 2 2表现为意识障碍和自动症 经典的复杂部分性发作可从先兆开始 先兆是痫性发作出现意识丧失前的部分 患者对此保留意识 以上腹部异常感觉最常见 也可出现情感 恐惧 认知 似曾相识 和感觉性 嗅幻觉 症状 随后出现意识障碍 呆视和动作停止 发作通常持续1 3分钟 自动症 automatisms 是指在癫痫发作过程中或发作后意识模糊状态下出现的具有一定协调性和适应性的无意识活动 自动症均在意识障碍的基础上发生 伴有遗忘 自动症 1 2 3表现为意识障碍与运动症状 复杂部分性发作可表现为开始即出现意识障碍和各种运动症状 特别在睡眠中发生 可能与放电扩散较快有关 1 3部分性发作继发全身发作 单纯部分性发作可发展为复杂部分性发作 单纯或复杂部分性发作均可泛化为全面性强直阵挛发作 单纯部分性发作继发全身发作 复杂部分性发作继发全身发作 2 全身性发作 2 1全身强直 阵挛发作 掌握 意识丧失 双侧强直后出现阵挛是此型发作的主要临床特征 可由部分性发作演变而来 也可一起病即表现为全身强直 阵挛发作 早期出现意识丧失 跌倒 随后的发作分为强直期 阵挛期 发作后期 2 2强直性发作 多见于弥漫性脑损害的儿童 睡眠中发作较多 表现为与强直 阵挛性发作中强直期相似的全身骨骼肌强直性收缩 常伴有明显的自主神经症状 如面色苍白等 如发作时处于站立位可剧烈摔倒 发作持续数秒至数十秒 典型发作期EEG为爆发性多棘波 2 3阵挛性发作 几乎都发生在婴幼儿 特征是重复阵挛性抽动伴意识丧失 之前无强直期 双侧对称或某一肢体为主的抽动 幅度 频率和分布多变 为婴儿发作的特征 持续1至数分钟 EEG缺乏特异性 可见快活动 慢波及不规则棘 慢波等 2 4失神发作 掌握 2 4 1典型失神发作 儿童期起病 青春期前停止发作突然短暂的 5 10秒 意识丧失和正在进行的动作中断可伴简单自动性动作或伴失张力如手中持物坠落或轻微阵挛每日可发作数次至数百次 发作后立即清醒 无明显不适 可继续先前活动 醒后不能回忆 2 4 2非典型失神发作 起始和终止均较典型失神缓慢 除意识丧失外 常伴肌张力降低 偶有肌阵挛 EEG显示较慢的 2 0 2 5Hz 不规则棘 慢波或尖 慢波 背景活动异常 多见于有弥漫性脑损害患儿 预后较差 2 5肌阵挛发作 为快速 短暂 触电样肌肉收缩 可遍及全身 也可限于某个肌群或某个肢体可见于任何年龄 常见于预后较好的特发性癫痫患者也可见于罕见的遗传性神经变性病以及弥漫性脑损害发作期典型EEG改变为多棘 慢波 2 6失张力发作 是姿势性张力丧失所致 部分或全身肌肉张力突然降低导致垂颈 点头 张口 肢体下垂 持物坠落 或躯干失张力跌倒或猝倒发作 持续数秒至1分钟 时间短者意识障碍可不明显 发作后立即清醒和站起 EEG示多棘 慢波或低电位活动 癫痫发作是指一次发作的全过程 而癫痫或癫痫综合症则是一组疾病或综合征的总称 癫痫或癫痫综合征的分类 1 与部位有关的癫痫 1 1与年龄有关的特发性癫痫 1 2症状性癫痫 1 3隐源性癫痫 从癫痫发作类型 临床特征 常见部位推测其是继发性癫痫 但病因不明 2 全面性癫痫和癫痫综合征 2 1与年龄有关的特发性癫痫 2 2隐源性或症状性 推测其是症状性 但病史及现有的检测手段未能发现病因 2 3症状性或继发性 2 3 1无特殊病因 2 3 2特异性综合征 癫痫发作可并发于许多疾病 包括以癫痫发作为表现或为主要特征的疾病 包括畸形 胼胝体发育不全综合征 脑回发育不全等 和证实或疑为先天性代谢异常的疾病 苯丙酮尿症 腊样脂褐质沉积病等 3 不能确定为部分性或全身性的癫痫或癫痫综合征 3 1既有全身性又有部分性发作 3 2没有明确的全身或部分性癫痫 包括所有临床及脑电图发现不能归入全身或部分型明确诊断的病例 例如许多睡眠大发作的病例 4 特殊综合征 包括热性惊厥 孤立发作或孤立的癫痫状态和出现在急性代谢或中毒情况 乙醇 药物中毒 非酮性高血糖性昏迷 的发作 2001年ILAE新提出的几个经过临床验证的癫痫和癫痫综合征 家族性颞叶癫痫 具有不同病灶的家族性部分性癫痫 婴儿游走性部分性发作 惊吓性癫痫 第二节癫痫的诊断 教学基本要求 一 掌握癫痫的三步原则 二 熟悉癫痫的诊断方法 病史和体检 辅助检查 癫痫发作与假性癫痫发作的鉴别 三 了解癫痫的鉴别疾病 癫痫诊断三步原则 是哪种类型的癫痫或癫痫综合征 发作性症状是否为癫痫发作 发作的病因是什么 病史和体检 完整和详尽的病史对癫痫的诊断 分型和鉴别诊断都具有非常重要的意义 现病史需包括 起病年龄发作的详细过程病情发展过程发作诱因是否有先兆发作频率和治疗经过 既往史应包括 母亲妊娠是否异常及妊娠用药史围生期是否有异常 过去是否患过什么重要疾病 如颅脑外伤 脑炎 脑膜炎 心脏疾病或肝肾疾病 家族史应包括 各级亲属中是否有癫痫发作或与之相关的疾病 如偏头痛 辅助检查 脑电图 EEG 是诊断癫痫最重要的辅助检查方法常规头皮脑电图仅能记录到49 5 患者的痫性放电 重复3次可将阳性率提高到52 采用过度换气 闪光刺激等诱导方法还可进一步提高脑电图的阳性率 但仍有部分癫痫患者的脑电图检查却始终正常不能单纯依据脑电活动的异常或正常来确定是否为癫痫 图13 1典型失神发作的脑电图表现 近年来广泛应用的24小时长程脑电监测和视频脑电图 video EEG 使发现痫样放电的可能性大为提高 后者可同步监测记录患者发作情况及相应脑电图改变 可明确发作性症状及脑电图变化间的关系 神经影像学检查 可确定脑结构异常或病变 对癫痫及癫痫综合征诊断和分类颇有帮助 有时可做出病因诊断 如颅内肿瘤 灰质异位等 MRI较敏感 特别是冠状位和海马体积测量能较好地显示海马病变 图13 1Flair像显示左侧海马硬化 低血糖症 鉴别诊断 基底动脉型偏头痛 发作性睡病 假性癫痫发作 晕厥 短暂性脑缺血发作 1 多有明显的诱因2 抽搐多发作于意识丧失10秒钟以后 且持续时间短 强度较弱3 晕厥引起的意识丧失极少超过15秒 鉴别见表13 1 1 多见于老年人多为缺失症状症状常持续15分钟到数小时2 脑电图无明显痫性放电 不可抑制的睡眠睡眠瘫痪入睡前幻觉猝倒 1 程度较轻 意识丧失前常有梦样感觉2 偏头痛为双侧 多伴有眩晕 共济失调 双眼视物模糊或眼球运动障碍 脑电图可有枕区棘波 血糖水平低于2mmol L常见于胰岛 细胞瘤或长期服降糖药的 型糖尿病患者 癫痫发作与假性癫痫发作的临床表现 第三节癫痫的治疗 教学基本要求 一 掌握抗癫痫药物治疗的一般原则和常用药物 二 熟悉癫痫的手术治疗 三 了解抗癫痫药物的药代动力学 癫痫药物治疗的最新进展 1 控制发作或最大限度地减少发作次数 2 长期治疗无明显不良反应 3 使患者保持或恢复其原有的生理 心理和社会功能状态 目的 坚持长期规律治疗 尽量单药治疗 个体化治疗长期监控 注意药物用法 严密观察不良反应 药物治疗 确定是否用药 正确选择药物 掌握停药时机和方法 一般原则 一般原则 1 确定是否用药 半年内发作两次以上者 一经诊断明确 就应用药 首次发作或半年以上发作1次者 可在告之抗癫痫药可能副作用和不治疗可能后果的情况下 根据患者及家属的意愿 酌情选择用或不用抗癫痫药 2 正确选择药物 癫痫初始治疗的选药原则 根据发作类型 3 注意药物用法 用药方法取决于药物代谢特点 作用原理及副作用出现规律等 因而差异很大 随着用药剂量增加 血药浓度逐渐上升 到一定阶段 血药浓度随着药量增加陡然上升 易出现药物中毒 说明此种药物治疗剂量和中毒剂量接近 代表性药物苯妥英钠 随着用药剂量增加 血药浓度以相同比例增加 安全血药浓度范围较大 代表性药物丙戊酸钠 随着用药剂量增加 血药浓度逐渐上升 到一定阶段 血药浓度上升缓慢 需逐渐加量达到有效治疗浓度 代表性药物卡马西平 剂量与血药浓度关系 4 严密观察不良反应 大多数抗癫痫药物都有不同程度的不良反应用药前应检查肝肾功能和血尿常规用药后还需每月监测血尿常规 每季度监测肝肾功能 至少持续半年不良反应包括特异性 剂量相关性 慢性及致畸性以剂量相关性不良反应最常见 通常发生于用药初始或增量时 与血药浓度有关多数常见的不良反应为短暂性的 缓慢减量即可明显减少 5 尽可能单药治疗 70 80 左右的癫痫患者可以通过单药治疗癫控制发作单药治疗应从小剂量开始 缓慢增量至能最大程度地控制痫发作而无不良反应或不良反应很轻 即为最低有效剂量如不能有效控制癫痫发作 则满足部分控制 也不能出现副作用监测血药浓度以指导用药 减少用药过程中的盲目性 6 合理的联合治疗 下列情况可考虑合理的联合治疗 1 有多种类型的发作2 针对药物的副作用 如苯妥英钠治疗部分性发作时出现失神发作 除选用广谱抗癫痫药外 也可合用氯硝西泮治疗苯妥英钠引起的失神发作3 针对患者的特殊情况 如月经性癫痫患者可在月经前后加用乙酰唑胺 以提高临床疗效4 对部分单药治疗无效的患者可以联合用药 联合用药应注意 1 不宜合用化学结构相同的药物 如苯巴比妥与扑痫酮 氯硝西泮和地西泮2 尽量避开副作用相同的药物合用 如苯妥英钠可引起肝肾损伤 丙戊酸可引起特异过敏性肝坏死 因而在对肝功有损害的患者联合用药时要注意这两种药的副作用3 合并用药时要注意药物的相互作用 如一种药物的肝酶诱导作用可加速另一种药物的代谢 药物与蛋白的竞争性结合也会改变另一种药物起主要药理作用的血中游离浓度 7 增减药物 停药及换药原则 增减药物 增药可适当的快 减药一定要慢 必须逐一增减 以利于确切评估疗效和毒副作用 AEDs控制发作后必须坚持长期服用 除非出现严重的不良反应 不宜随意减量或停药 以免诱发癫痫持续状态 7 增减药物 停药及换药原则 停药 应遵循缓慢和逐渐减量的原则 一般说来 全身强直阵挛性发作 强直性发作 阵挛性发作完全控制4 5年后 失神发作停止半年后可考虑停药 但停药前应有缓慢减量的过程 一般不少于1 1 5年无发作者方可停药 有自动症者可能需要长期服药 换药 如果一种一线药物已达到最大可耐受剂量仍然不能控制发作 可加用另一种一线或二线药物 至发作控制或达到最大可耐受剂量后逐渐减掉原有的药物 转换为单药 换药期间应用5 7天的过渡期 手术治疗 手术治疗 适应证 术式 前颞叶切除术 颞叶以外的脑皮质切除术 癫痫病灶切除术 大脑半球切除术 胼胝体部分切除术 多处软脑膜下横切术 长时间正规单药治疗无效先后用两种AEDs达最大耐受剂量无效一次正规的 联合治疗仍不见效 第四节癫痫持续状态 教学基本要求 一 掌握癫痫持续状态的概念和治疗 二 熟悉癫痫持续状态的病因 临床表现及分类 三 了解癫痫持续状态的发病机制 癫痫持续状态或称癫痫状态 是癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发 或癫痫发作持续30分钟以上未自行停止 癫痫状态是内科常见急症 若不及时治疗可因高热 循环衰竭 电解质紊乱或神经元兴奋毒性损伤导致永久性脑损害 致残率和死亡率均很高 任何类型的癫痫均可出现癫痫状态 其中全面强直 阵挛发作最常见 危害性也最大 分类与临床表现 全面性发作持续状态 全面性强直 阵挛发作持续状态 部分性发作持续状态 强直性发作持续状态 阵挛性发作持续状态 肌阵挛发作持续状态 失神发作持续状态 单纯部分性运动发作持续状态 边缘叶性癫痫持续状态 偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫 治疗 目的 保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持 终止呈持续状态的癫痫发作 减少癫痫发作对脑部神经元的损害 寻找并尽可能根除病因及诱因处理并发症 处理并发症 对症处理 一般措施 1 保持呼吸道通畅 吸氧 必要时作气管插管或切开2 对患者进行心电 血压 呼吸 脑电的监测3 定时进行血气分析 生化全项4 查找诱发癫痫状态的原因并治疗5 有牙关紧闭者应放置牙套 1 脑水肿可用20 甘露醇125 250ml快速静滴2 预防性应用抗生素 控制感染3 高热可给予物理降温4 纠正代谢紊乱 纠正酸中毒 并给予营养支持治疗 建立静脉通道 并用生理盐水维持 值得注意的是葡萄糖溶液能使某些抗癫痫药沉淀 尤其是苯妥英钠 防治并发症 药物选择 抗癫痫持续状态的药物应有以下特点 能静脉给药 可快速进入脑内 阻止癫痫发作 无难以接受的副反应 在脑内存在时间足够长可防止再次发作 1 地西泮治疗地西泮偶尔会抑制呼吸 需停止注射 必要时加用呼吸兴奋剂2 地西泮加苯妥英钠用药中如出现血压降低或心律不齐时需减缓静滴速度或停药苯妥英钠10 水合氯醛适合肝功能不全或不宜使用苯巴比妥类药物者5 副醛可引起剧咳 有呼吸疾病者勿用 发作控制后 可考虑使用苯巴比妥0 1 0 2g肌注 每日2次 巩固和维持疗效 同时鼻饲抗癫痫药 达稳态浓度后逐渐停用苯巴比妥 1 异戊巴比妥2 咪达唑仑3 普鲁泊福4 利多卡因5 氯氨酮 硫喷妥钠 难治性癫痫持续状态 难治性癫痫持续状态是指持续的癫痫发作 对初期的一线药物地西泮 氯硝西泮 苯巴比妥 苯妥英钠等无效 连续1小时以上者可选药物 参考书 2 胡维铭 王维治主编 神经内科主治医生900问 第二版 北京 中国协和医科大学出版社 20073 史玉泉主编 实用神经病学 第二版 上海 上海科学技术出版社 1995 思考题 谢谢