抽动秽语综合征

抽动秽语综合征 大头医生 编辑整理 英文名称 GillesdelaTourettesyndromeTourettesyndrome 别名 chronicmultipletic tics coprolaliasyndrome Tourettesyndrome Tourette综合征 Tourette综合症 抽动 秽语综合征 多动秽语综合征 多种抽动综合征 慢性多发性抽动 类别 神经内科 运动障碍疾病 ICD号 G25 8 概述 抽动秽语综合征又称Tourette综合征 Tourette ssyndrome TS 或 慢性多发性抽动 chronicmultipletic 等 Itard 1825 最早报道 法国神经病学家GeorgesGillesdeLaTourette1885年首先详细描述 后来以其名字命名 本症是发生于青少年期的一组以头部 肢体和躯干等多部位肌肉的突发性不自主多发抽动 同时伴有爆发性喉音 或骂人词句为特征的锥体外系疾病 典型表现为多发性抽动 不自主发声 言语及行为障碍 可伴有强迫观念 人格障碍 也可伴有注意力缺陷多动症 流行病学 有文献报告 年发病率为0 5 1 多数病例为散发 35 50 的病例有家族史 发病年龄2 18岁 多在4 12岁起病 平均 12 4 岁 至青春期后逐渐减少 男孩多见 男女之比为3 1 9 1 成人的患病率男性为O 77 女性为O 22 所有的研究都表明男性比女性好发 美国报道的年发病率为45 10万 国内高庆云 1984 报道8 12岁儿童的患病率为242 10万 Shapiro 1978 还发现本病患者左利手者多达22 8 而在正常人群中仅为5 10 病因 可能是常染色体显性遗传伴外显率表现度变异的疾病 Cornings等认为是多基因遗传病 患者有50 的机会将遗传因子传递给他 她 的后代 遗传素质在子代中不一定完全表现抽动秽语综合征病症 患者可只表露轻微抽动及强迫行为 obsessivecompulsivebehavior OCB 也可能只将基因遗传给子代而不显示临床症状 发病机制 抽动秽语综合征的发病机制尚不清楚 基因缺陷可导致神经解剖异常及神经生化功能紊乱 多数学者推测本病与基底核 前额叶 边缘系统等部位神经元功能紊乱有关 其发病可能是遗传因素 神经生化代谢及环境因素 在发育过程中相互作用的结果 1 遗传因素很多研究认为遗传因素在该病发生中起重要作用 本病有明显的家族倾向 65 90 的抽动秽语综合征病例是家族性的 单卵孪生抽动秽语综合征的发病率 53 56 明显高于双卵孪生 8 发病机制 对抽动秽语综合征的遗传方式存在着很大争议 现多认为是一种常染色体显性遗传伴不完全外显率的疾患 且外显率存在性别差异 男性外显率高 0 5 0 9 女性外显率低 0 2 0 8 抽动秽语综合征患者出现强迫性症状或行为障碍较为常见 其家族中精神病病史也较多见 遗传学研究认为抽动秽语综合征与强迫症在遗传学上存在相关 可能为同一基因异常的不同表现 抽动秽语综合征患者存有基因缺陷 但到目前为止 对抽动秽语综合征患者基因的定位研究 尚未得出肯定的结论 发病机制 1998年Simonic对一个南非Afrikaner人群中的抽动秽语综合征患者和非抽动秽语综合征患者的对照研究发现 生于南非的欧洲人的抽动秽语综合征连锁基因 可能位于2p11 8q22及11q23 24 2 中枢神经系统的器质性损伤抽动秽语综合征患者大脑的影像学改变主要在基底核 难产 窒息 早产 抽搐及头部外伤等造成的儿童器质性脑损伤 可能是导致抽动秽语综合征发病的危险因素 约50 的抽动秽语综合征患者有肌张力改变 或精细运动缺损等轻微的神经系统体征 脑电图可见非特异性的异常改变 这些均支持本病可能为器质性疾病 发病机制 3 中枢神经递质系统异常 1 多巴胺活动过度或多巴胺受体超敏 因多数抽动秽语综合征患者的运动和发声抽动 对选择性中枢多巴胺D2受体拮抗药氟哌啶醇等治疗有较好的疗效 因而多数学者认为抽动秽语综合征的发生机制 与大脑基底核及边缘系统的皮质多巴胺活动过度 或是突触后多巴胺能受体超敏 以及多巴胺更新率降低而致功能过盛有关 2 性激素及兴奋性氨基酸的作用 最近的研究认为基底神经节和边缘系统等具有基本生殖功能的脑区发育异常 可能与抽动秽语综合征有关 发病机制 这些特殊脑区的发育异常均在性激素的控制之下 抽动秽语综合征患者的抽动 如触摸 摩擦 吸吮 嗅 骨盆挺伸与秽亵行为 可能是生殖行为的不恰当表现 而秽语及爆发性喉音如犬声 喘气声 这些含性内容的声音 则可能也是生殖行为的不恰当表现 3 去甲肾上腺上腺上腺素 NE 功能失调假说 小剂量可乐定可使抽动秽语综合征患者的症状减轻 故认为本症的病理机制与NE能系统受累有关 小剂量可乐定具有刺激突触前 2受体作用 从而反馈抑制中枢蓝斑区NE的合成释放 使抽动症状减轻 发病机制 4 精神因素本病可能与社会心理因素有关 精神创伤 生活事件 如不良的家庭环境 不正确的教育方法 亲子不融洽 精神过度紧张 应激或情绪波动 可诱发或加重抽动症状 抽动可能是愿望被压抑和反抗心理的表现 5 感染及免疫因素昏睡性脑炎伴动眼危象和疱疹脑炎的患者 可有抽动秽语综合征的临床表现 这些患者的病理解剖和影像学检查发现 颞叶 基底核 丘脑 中脑盖部及中脑水管周围有病变 提示基底核或边缘系统的病毒感染 可能与抽动秽语综合征的发生有关 发病机制 链球菌感染后自体免疫过程 可能与儿童抽动及强迫症状有关 研究也发现 Muller等 2001 成人抽动秽语综合征患者链球菌M12 M19抗体滴度升高 主要病理变化 有关抽动秽语综合征患者的神经病理报道甚少 Balthasar 1957 在1例抽动秽语综合征的尸检中发现 纹状体富含多巴胺的细胞群中有一种异常类型的细胞 这种改变可能是抽动秽语综合征的病理学基础 Haber对1例抽动秽语综合征患者尸检脑标本的免疫组织化学研究发现 苍白球外侧段背部和苍白球腹侧dynorphin阳性绒毛纤维完全缺乏或明显减少 提示从纹状体纤维投射至苍白球中的神经纤维存在异常 临床表现 1 本病有家族遗传倾向 发病年龄2 18岁 多在4 12岁起病 至青春期后逐渐减少 症状呈波动性 数周或数月内可有变化 病程较长 为慢性病程 至少持续1年 多发性抽动是早期主要症状 一般首发于面部 逐渐向上肢 躯干或下肢发展 表现眼肌 面肌 颈肌或上肢肌反复迅速的不规则抽动 运动痉挛 如眨眼 撅嘴 皱眉 抽动鼻子 扮鬼脸 甩头 点头 颈部伸展和耸肩等 症状加重出现肢体及躯干暴发性不自主运动 如上肢投掷运动 转圈 踢腿 顿足 躯干弯曲和扭转动作等 抽动频繁每天可达10余次甚至数百次 情绪激动 精神紧张时加重 精神松弛时减轻 睡眠时消失 临床表现 2 发声痉挛是本病另一特征 30 40 的患儿因喉部肌肉抽搐发出重复暴发性无意义的单调异常喉音 如犬吠声 吼叫声 嘿嘿声 咂舌声及喉鸣声等 以及 喀哒 吱 嘎 等声响 有的患儿无意识刻板地发出咒骂 说粗俗 淫秽语言 秽语症 模仿他人语言和动作 模仿语言 模仿动作 和经常重复词或短语 重复语言 3 约85 的患儿出现轻中度行为紊乱 轻者表现不安 躁动 易激惹 约半数患儿伴注意力缺乏多动症 attentiondeficithyperactivitydisorder ADHD 注意力不集中 学习差 多动 心烦意乱和坐立不安 临床表现 有的患者有反复洗手和检查门锁等强迫行为 以及指甲严重咬伤 拽头发 挖鼻孔 咬嘴唇或舌等自残行为 可发生感觉性痉挛 如压力感 痒感 热感和冷感 秽亵行为 过度挑衅和暴力行为等 4 患儿智力一般不受影响 有时学习能力下降 阅读 书写及作文困难 甚至不能完成正常学业 学习与ADHD有关 患者有一定的控制力 可遏制不自主抽动数分钟或更长时间 检查通常不能发现其他异常体征 病程有缓解复发 并发症 常见的伴随症状有 情绪障碍 强迫症 注意缺陷 多动 学习困难 违纪行为 猥秽和攻击行为 社会适应困难等 有的患者有行为紊乱 怪异 如强迫性行为或思维 表现出难以自控的触摸物体或他人 无目的的用手划圈 咬舌 咬手指 毁容 撞墙 摔臂等自伤行为等 实验室检查 1 血 脑脊液常规化验多正常 2 血生化检查一般正常 有时发现5 HT水平降低 其他辅助检查 1 50 60 的患者可有轻度脑电图异常 但无特异性 主要为慢波或棘波增加 动态脑电图 AEEG 异常率可达50 2 心电图多正常 3 颅脑CT多正常 头颅MRI检查可能发现两侧基底核体积不对称 双侧尾状核 豆状核的平均体积较正常对照组小 伴有注意缺损的抽动秽语综合征患者 左苍白球明显小于右侧 4 头颅SPECT检查可见颞叶 额叶及基底核局限性血流灌注减低区 Grunwald等的研究发现 抽动发作期间病灶部位局部血流灌注减少 发作期则增多 此与癫痫患者的SPECT图像特点相似 是否与癫痫有相同的病理基础 有待进一步研究 诊断 抽动秽语综合征为一种复杂的神经精神障碍 诊断主要根据病史和临床症状 1 国际疾病和分类 第10版 ICD 10 标准诊断要点如下 1 起病多在21岁以前 以2 15岁最多见 2 病程中存在着多种运动抽动与一种或多种发声抽动 但未必同时存在 3 抽动具有突然 快速 短暂 重复 不自主 无目的 复发等特点 影响多组肌肉 4 抽动可受意志控制短时间 数分钟至数小时 在应激下加剧 睡眠时消失 诊断 5 抽动症状一天发作多次 几乎天天如此 或间歇发作病程超过1年 在同一年之中 症状缓解不超过2个月 6 排除风湿性舞蹈病 Huntington舞蹈症 肝豆状核变性 肌阵挛 手足徐动症及其他锥体外系统疾病等 2 修订的中国精神疾病分类方案及诊断标准 CCMD 2 R 1994年泉州会议通过 内容如下 1 病于21岁以前 大多数在2 15岁 2 主要表现为多种抽动动作和一种或多种不自主发声 两者出现于病程某些时候 但不一定同时存在 诊断 3 抽动症状一天反复出现多次 几乎天天如此 但在数周或数月内症状的强度有变化 并能受意志克制数分钟至数小时 病程至少持续1年 且在同一年之间症状缓解不超过2个月以上 4 不自主抽动和发声 不能用其他疾病来解释 鉴别诊断 注意与儿童期可能出现运动障碍和抽动的疾病鉴别 习惯性痉挛 见于5 10岁男孩 为不良习惯 精神因素或模仿他人行为 多动较局限和时间短 可自行消失 无言语障碍及智力减退 小舞蹈病 近期若无风湿热 关节炎病史 以及心脏受累证据 较难鉴别 小舞蹈病一般无发声痉挛 为自限性疾病 常在3 6个月消失 抗风湿治疗有效 Wilson病 根据肝脏受累 角膜K F环 血清铜和铜蓝蛋白异常等 摆动头综合征 bobble headsyndrome 鉴别诊断 进行性脑积水患儿出现快速节律性头部摆动 抽动秽语综合征尚需与Huntington舞蹈病 手足徐动症 肌阵挛等疾病鉴别 治疗 一般症状较轻的患者可无须治疗 对已经确诊者则应早期采用药物疗法 治疗原则为 开始治疗可以用小剂量 缓慢增加药量 减轻副作用 尤其在应用神经阻滞药或可乐定时更重要 治疗要有一定的疗程 适宜的剂量 不宜过早更换药物 当使用单一药物仅部分症状改善 或抽动秽语综合征有复杂的伴随症状时 可考虑联合用药 然而 多种用药并不是最佳手段 应持慎重态度 关于维持治疗问题 由于药物治疗是对症性的 故应进行一定时期的维持治疗 治疗 维持治疗时间要根据每个患者的具体情况而定 对于较轻的患者维持治疗需6 12个月 对于重症患者 应维持治疗1 2年或更长时间 维持治疗量一般为治疗量的1 2 2 3 1 药物治疗 1 氟哌啶醇 haloperidol 为选择性中枢多巴胺受体阻滞药 1961年Seignot报道用氟哌啶醇治疗抽动获得成功 其后有不少报道证实此药确有疗效 现已广泛用于抽动秽语综合征 为首选药物 疗效可达60 90 主要对运动和发声抽动有效 可使许多抽动秽语综合征患者恢复常态 但对抽动秽语综合征的一些伴随症状效果不明显 治疗 开始时 氟哌啶醇每次口服0 25 0 5mg 2 3次 d 或0 5mg d 睡前一次服用 逐渐加量 一般每隔3 5天增加1次 有效量往往达5 30mg d 一般2 10mg d 通常剂量儿童为1 5 14mg d 0 25 0 5mg kg d 成人16mg d 0 5mg kg d 可1次或分次口服 症状控制后 剂量应逐渐减少至每天维持量在10mg以下 约半数患者不能耐受其不良反应 如情绪恶劣 嗜睡 锥体外系症状 认知迟钝而影响学习 心脏传导阻滞等 动作徐缓及静坐不能是氟哌啶醇治疗最主要的不良反应 治疗 应同时并用苯海索以减少锥体外系反应 部分患者在开始用药或加药过程中会出现动眼危象 即双眼强直性上视 用东莨菪碱 海俄辛 肌注可缓解 氟哌啶醇最低有效浓度为2 0ng ml 血药水平超过6 0ng ml可出现不良反应 2 匹莫齐特 哌咪清 疗效与氟哌啶醇相似 但无镇静作用 易被患者接受 现作为二线药物已得到广泛的应用 药物作用时间长 单次口服时间为24h 故日服1次即可 开始量为0 5 1mg d 最好晨服 以后每周可小量增加 直至抽动症状被控制 治疗 一般儿童2 6mg d 最大用量0 2mg kg d 成人4 12mg d 维持量为3 6mg 哌咪清引起心脏传导阻滞较氟哌啶醇更常见 可引起T波倒置 u波出现 Q T间期延长 心率过缓等 故用药前和治疗过程中每隔1 2个月应进行心电图检查 一旦出现T波倒置 u波出现等应停药 Q T间期延长不很明显时可继续用药但不能再加量 长期使用可出现焦虑情绪 3 硫必利 泰必利 本品疗效不如氟哌啶醇 优点为不良反应轻 对氟哌啶醇不耐受者可改用此药 治疗 Eggers等的研究表明硫必利 泰必利 对抽动秽语综合征有明确疗效 开始剂量为50 100mg d 分2 3次口服 以后根据病情逐渐加量 常用剂量为200 300mg d 儿童一般不超过600mg d 大多数病例的疗效出现于用药1 2周后 不良反应有嗜睡 头昏 无力 大剂量可出现恶心呕吐 4 舒必利 本品对控制抽动症状也有较好效果 抗抽动剂量为200 400mg d 主要不良反应有困倦 抑郁 焦虑 轻度震颤和性欲降低等 治疗 5 五氟利多 有人报道经氟哌啶醇和匹莫齐特 哌迷清 治疗本症未见效的病例 服用五氟利多获得疗效 而且不良反应 尤其嗜睡较其他药物轻 Shapim等 1983 6 2 肾上腺素能受体阻滞药盐酸可乐定 Clonidine 本品治疗 抽动秽语综合征的药理作用可能是抑制蓝斑区突触去甲肾上腺上腺上腺素的释放 从而使抽动症状减轻 可乐定是一种安全有效的抗抽动症药物 有效率为22 70 起效时间较氟哌啶醇慢 需3周或更长时间才有效 治疗 另外 对伴有注意缺陷和多动的治疗可首选可乐定 可乐定 可乐宁 有片剂和皮肤贴片两种 口服开始剂量为0 025 0 075mg d 分2 3次口服 缓慢加药 一般每天总量不超过0 5mg 或按3 g kg d 计算用量 对于一些不愿服药的儿童可用贴片 贴片 每片含2mg 可贴于两侧耳后 每次可贴0 5 1片 每周更换1次 可乐定 可乐宁 的不良反应有嗜睡 口干 头痛 头昏 易激惹 心率增快及血压下降等 治疗过程中应监测血压和脉搏情况 定期行心电图检查 治疗 一旦出现不良反应 应调整剂量和减慢加药速度 在治疗过程中不可骤停药物 否则可出现急性停药反应 7 氯米帕明 氯丙咪嗪 本品可增加脑内5 HT的水平 对抽动秽语综合征伴发的强迫症状有效 儿童每天3mg kg 成人起始剂量为25mg d 此后根据病情缓慢加药 成人最大剂量为250mg d 不良反应有口干 镇静 震颤 便秘 排尿困难和性功能障碍等 8 氟西汀 为新一代抗忧郁剂 开始剂量为20mg d 此后逐渐加至60 80mg d 治疗 儿童对此药的激活作用较敏感 其开始剂量为隔天10 20mg d 与氯米帕明 氯丙咪嗪 比较 氟西汀的不良反应较轻 较少 氟西汀可引起消化不良 恶心 皮疹或出现轻躁狂表现 研究表明 儿童服用少量氟西汀很安全 9 奥氮平 是一种非典型的具有包括DA 2 5 HT2A和2C拮抗作用的多种受体活性的精神抑制剂 Budman等的研究表明此药能明显减轻抽动症状 但对伴随症状无效 最终剂量为2 5mg d 平均10 9mg d 常见不良反应有嗜睡 体重增加 食欲增加 口干 短暂性无症状性低血糖等 治疗 作者认为奥氮平可作为治疗运动抽动及抽动秽语综合征的常规精神抑制剂 10 控制注意缺陷和多动的药物 首选可乐定 可乐宁 Cohen 1992 报道 可乐定 可乐宁 对抽动秽语综合征伴发注意缺陷和多动有较好效果 11 肌苷 有人认为肌苷治疗可能有效 认为肌苷是嘌呤类代谢中间产物 可通过血 脑脊液屏障 快速进入中枢神经组织 并具有镇静 抗惊厥作用 能增加多巴胺释放 认为不能排除肌苷作用于多巴胺能神经轴突末梢部位 起类似氟哌啶醇的多巴胺受体拮抗药的作用 治疗 国内赵春玉等报道肌苷与氟哌啶醇联合治疗效果更好 且可减少氟哌啶醇的用量 减少不良反应 12 其他 哌甲酯 利他林 对治疗注意缺陷和多动有争议 因中枢兴奋剂可加重患者的抽动症状 此外三氟拉嗪 氟桂利嗪 盐酸氟桂嗪 纳曲酮 纳屈酮 地西泮 安定 维生素E 维生素B6等药物可用于抽动秽语综合征的治疗 关于联合用药 多在下列情况下应用 一是患者的症状用氟哌啶醇单一治疗不能控制或不良反应太大不能继续治疗 二是患者用可乐定后 运动和发声症状仍存在 治疗 常用氟哌啶醇和可乐定合用 优点在于二者均为很小剂量 即可达到满意的效果 而不良反应较少 也可联用氟哌啶醇和硫必利 泰必利 2 心理治疗本病对人格的不良影响十分常见 因而患者会受到高度精神病理学的影响 有的在抽动控制后仍不能适应社会 所以应强调对因 对症治疗的同时 注意精神心理的治疗 1 支持性心理对于抽动秽语综合征患者来说 心理治疗的目的不是直接消除抽动症状 主要是支持和帮助患者消除心理困扰 减少焦虑 抑郁情绪 适应现实环境 治疗 在药物治疗的同时 应重视患者的学习和生活环境 及时解决环境中的应激 并给予心理治疗和心理教育 2 行为疗法通常包括以下方法 消极练习法 是根据多次重复一个动作后可引起积累性抑制的理论 可令患者在指定的时间里 15 30min 有意识地重复做某一抽动动作 随着时间进展 患者逐渐感到疲劳 抽动频率减少 症状减轻 自我监督法 即鼓励患者通过自我监督以达到减少或控制抽动 令患者每天在指定的时间内将自己的不自主运动详细记录下来 如抽动的次数 频率与环境有无关系等 治疗 通过一段时间的记录 可增强患者对抽动的意识 并努力去克服 此法适用于成人或较大儿童 松弛训练 让患者学会放松和呼吸调节 把紧张的肌肉松弛下来 可使抽动减轻 对改善焦虑情绪也有作用 行为反向训练 行为反向训练是应用一种与抽动相反的或不一致的对抗反应来控制抽动 对抗反应可通过拉紧与抽动相对应的肌肉以阻止运动抽动发生 采用紧闭嘴 通过鼻腔进行慢节奏深呼吸可抑制发声抽动 用慢节奏经口腔深呼吸可抑制鼻发声抽动 治疗 3 外科治疗对于难治性抽动秽语综合征可用手术治疗 多采用立体定向进行未定带 丘脑腹外侧核或丘脑中间板毁损术 对减少难治性抽动秽语综合征抽动的严重程度有显著的远期疗效 预后 本病呈慢性病程 病情波动 时好时坏 有周期性缓解与复发 须较长时期服药治疗 预后良好 大部分患者于青春期后症状缓解 近期发现本病也可自然缓解 7 19 本症的抽动症状大多预后良好 随访研究表明 有50 的患者完全恢复 约40 的患者部分改善 仅约5 患者持续到成年 罕见进展为精神分裂症者 男性患者预后较女性患者好 伴品行障碍的患者容易导致刑事犯罪 预后可能较差 本病不影响患者的寿命 预防 有遗传背景 预防措施包括避免近亲结婚 推行遗传咨询 携带者基因检测及产前诊断和选择性人工流产等 防止患儿出生 名词解释 又称Tourette综合征 抽动障碍的一种形式 有一种或多种运动抽动和一种或多种发声抽动 但不一定同时发生 通常在青春期加重 倾向于持续到成年 发声抽动经常是多种的 有爆发性反复出声 清嗓子和咕噜 还可能使用淫秽词语 有时伴有姿势性的模仿动作 可以是淫秽性质的 下流动作 MeSH编码 D005879 MeSH英文主题词 TouretteSyndrome 定义 抽动秽语综合征 称作GillesdelaTourette综合征 GTS 也称Tourette综合征 TS 因法国神经病学家GillesdelaTourette于1885年首次对该综合征作了详细报道而得名 另有称为多发性抽动 秽语综合征 慢性多发性抽动等 GTS是儿童期发生的一种神经精神疾病 临床以反复发作的不自主多部位抽动 声音 语言 抽动为主要特点 常有共病症 以行为障碍最常见 其中又以强迫症 obsessive compulsivedisorder OCD 和注意力缺乏 多动障碍 attentiondeficithyperactivitydisorder ADHD 多见 护理与照顾 健康教育 教育目标应包括患儿 患儿父母 老师以及其他与患儿有较多接触的人员 应告知抽动以及行为障碍是一种病态 是患儿自己无法控制的 并非品质问题 健康教育方式包括个体指导 口头讲解 书面卡片提示 电话咨询 科普宣传 专门网站等 具体实施要根据不同的心理状态 文化层次及家庭社会因素等 因人而异进行施教 1 针对患儿帮助患儿认识自己的病是可以治疗改善的 不要紧张 消除自卑感 增强战胜疾病的信心 同时鼓励孩子多与人交往 多参加活动 帮助患儿获得同学的接纳 护理与照顾 2 针对父母应告知父母对患儿的关爱和理解非常重要 在某种程度上可以减轻抽动的发作 相反父母过多的责备 惩罚和忽视 将有可能加重抽动的发作 增进亲子接触和交流沟通 稳定患儿的情绪 缓解其恐惧与焦虑 同时也不要认为患儿有病就过分溺爱和顺从 已用药者需遵医嘱全程用药 不能随意停药及调整剂量 注意药物的不良反应 有问题及时就医 3 针对老师应告知老师有关的医疗知识 并通过老师教育其他同学不要因患儿的怪异动作而讥讽 嘲弄或歧视患儿 帮助患儿消除由疾病引发的紧张 自卑心理 同时 老师要对患儿更加爱护 帮助其解决由于疾病带来的生活和学习上的不便 护理与照顾 家庭 学校和社会都要为患儿创造一个宽松的环境 以最大限度减少抽动症带给患儿的不良影响 谢谢大家 by大头医生