第十三章 乳腺肿瘤病人的护理

乳房疾病病人的护理 一 解剖生理概要 解剖 成年妇女乳房是两个半球形的性征器官 位于胸大肌浅面 约在第2 3至第6肋骨水平的浅筋浅和深层之间 内侧缘达胸骨旁 外侧缘至腋前线 乳腺外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窝 乳房的主要结构是腺体 导管 结缔组织和脂肪 每 乳房布15 20个腺叶 呈轮辐状排列 每一腺叶分成很多腺小叶 腺小叶由小乳管和腺泡组成 腺叶和乳管均以乳头为中心呈放射状排列 乳腺内两个重要的解剖结构 乳管在靠近乳头开口的1 3段略膨大 是乳管内乳头状瘤的好发部位 腺叶间有许多与皮肤垂直的纤维束 上连接浅筋膜浅层 下连接浅筋膜深层 称Cooper韧带 又称乳房悬韧带 起支持与固定乳房的作用 乳腺外科 乳房淋巴输出途径 大部分经胸大肌外侧缘淋巴管 腋窝淋巴结 锁骨下淋巴结 上部淋巴 锁骨下淋巴结 锁骨上淋巴结 乳房内侧淋巴 胸骨旁淋巴结 锁骨上淋巴结 一侧乳房淋巴液可流向对侧 乳房深部淋巴 腹直肌鞘和肝镰状韧带淋巴管 肝脏 乳腺的生长发育的调节 垂体前叶 乳腺促激素 乳房 卵巢和肾上腺 雌激素 乳房 妊娠 哺乳 胎盘 雌激素 脑垂体 催乳素 乳腺增生 腺管延长 腺泡分泌乳汁 哺乳后 乳腺退化而相对静止 月经周期的不同阶段 乳腺呈周期性变化 生理变化 乳腺是许多内分泌腺的靶器官 其生理活动受垂体前叶激素 肾上腺皮质激素和性激素的影响 呈周期性改变 雌激素 可促进乳腺导管发育 孕激素 促进腺泡发育 催乳素 促进乳汁生成及分泌 催产素 促进乳汁排出 生长发育 月经周期 妊娠及哺乳等生理活动都将使乳腺发生变化 急性乳房炎acutemastitis 多为乳腺的急性化脓性感染也是产后哺乳期常见疾病初产妇 产后3 4周 一 病因 产妇生产后全身抗感染能力下降 造成乳房急性发炎细菌侵入 致病菌以金黄色葡萄球菌为主 其次为链球菌乳汁淤积 临床表现 初期乳房肿胀剧痛 压痛性硬块 表面红热 可发热等全身症状 患侧腋窝淋巴结肿大 压痛 WBC明显增高及核左移 肿块软化形成脓肿 表浅脓肿可波动 深部脓肿需穿刺 并发全身性感染 治疗 未形成脓肿期 患乳暂停哺乳 促使乳汁排出 局部理疗 热敷 水肿明显用25 硫酸镁湿热敷 局部封闭 青霉素 普鲁卡因 生理盐水 全身抗感染 应用抗生素 中医药 可用蒲公英 野菊花等 脓肿形成期治疗 切开引流 排出积脓 切开引流注意事项 切口应放射状切开 深部或乳房后脓肿 沿乳房下缘作弧形切口 乳晕下脓肿 应沿乳晕边缘作弧形切口 炎症明显未见波动 不消极等待 应穿刺 脓肿切开后 用手指深入脓腔 分离间隔 在脓腔的最低部位 作对口引流 乳房脓肿的切口 终止乳汁分泌 乳汁是细菌的良好培养基 停止哺乳 会导致乳汁淤积并影响婴儿正常营养 感染严重或脓肿引流后并发乳瘘时考虑 终止乳汁分泌的方法 炒麦芽 60克 煎服 qd 2 3d 乙烯雌酚 1 2mg tid 2 3d 苯甲酸雌二醇 2mg肌注 每日1次 预防 妊娠后期 尤初产妇 应经常用温肥皂水洗净两侧乳头 如乳头内陷 可挤捏 提拉矫正 个别需手术矫正 哺乳期 定时哺乳 婴儿不含乳头睡觉 每次哺乳应将乳汁吸空 如有淤积 可借吸乳器或按摩排空乳汁 哺乳后清洗乳头 及时治疗乳头破损或破裂 注意婴儿口腔卫生并治疗口腔炎症 护理措施 乳房的护理哺乳期的护理乳头皲裂的护理退乳的护理疼痛护理生活护理 乳房护理 乳房保持清洁 干燥 经常擦洗每次哺乳前后用温水毛巾擦洗干净每次哺乳时应让婴儿吸空乳汁 如果乳汁充足 婴儿吸不完时用吸乳器将多余的吸出 同时注意婴儿吸吮姿势 不能含着乳头睡觉 哺乳期护理 尽早哺乳 促进乳汁排出哺乳前热敷乳房 使乳腺管通畅按摩乳房 从乳房边缘向乳头中心按摩佩戴乳罩 减少疼痛有乳腺炎时 哺乳时先患侧哺乳 因为婴儿强烈吮吸 有利于吸通乳腺管 一定充分吸空乳汁 乳头皲裂的护理 产妇采取正确舒适的哺乳姿势 哺乳前湿敷乳房和乳头5min 同时挤出少量的乳汁使乳晕变软 容易使婴儿含吮 乳头皲裂 先在损伤轻的一侧哺乳 哺乳后 挤出少量乳汁在乳头上 短暂暴露 并使乳头干燥疼痛严重时 乳头罩间接哺乳 退乳护理 产妇注意限制进汤食 停止吸吮及挤奶药物 己烯雌酚 第二节 乳癌 一 概述乳腺癌 breastcancer 是常见的乳腺恶性肿瘤 也是女性最常见的恶性肿瘤之一 仅次于子宫颈癌 且有越来越多趋势 以40 60岁居多 但有年轻化趋势 男性乳癌罕见 仅占男性恶性肿瘤的0 38 1 5 占所有乳癌的1 2 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤全世界每年120万乳腺癌 50万死于乳腺癌 北美 北欧高发 4倍于亚 非 拉美我国上海发病率最高绝经前和绝经后雌激素刺激是主要因素 40 60岁 以45 49 60 64岁最多见 雌酮和雌二醇致癌 雌三醇无致癌性 高危因素 月经 初潮 13岁 绝经 55岁未婚 未育或未哺乳发病率较高 生育年龄 第一胎 35岁 40岁未孕哺乳 哺乳时间长短和发病率呈负相关产次 产次和发病率呈负相关家族史 3 8倍于正常人群其他 肥胖与高脂饮食 电离辐射 药物等乳房良性疾病与乳癌发生有一定关系 乳腺癌 breastcancer 中华癌症网乳癌中心 二 病因病因尚不清楚 一般认为有以下易患因素 1 性激素变化 2 激素因素作用 3 饮食习惯 4 遗传因素 5 癌前期病变 6 其他 更年期卵巢功能逐渐减退 以至垂体前叶功能增强 促使肾上腺皮质产生雌激素 60 64岁 肾上腺皮质产生较多雄激素 这些激素变化使乳腺腺体上皮细胞过度增生 进而导致乳癌的发生 初潮早于12岁 绝经晚于55岁 未婚 未哺乳 35岁以上未育者发病率高 高脂饮食者发病多 肥胖人发病率高 母女关系高10倍 姐妹高2 3倍 乳房囊性增生病 乳腺纤维腺瘤及乳管内乳头状瘤等与乳癌发生也有关系 乳癌患者若怀孕或哺乳可加快乳癌进展 有胸部X线多次 大剂量照射史者 三 病理 乳癌多数起源于乳管上皮 少数起源于腺泡 乳癌常见的病理类型是分化程度低的硬癌 导管癌 髓样癌以及其他 其中硬癌最多见 约占乳癌总数2 3 临床表现 无痛性乳房肿块 常无自觉症状 多在外上象限 无痛性 单发的小肿块 质硬 表面不光滑 与周围组织分界不清且不易推动 乳房外形变化 乳房外形改变 酒窝征 肿瘤侵及cooper韧带 使其收缩而失去弹性 牵拉皮肤所致 乳头偏移或回缩 乳头被牵向癌肿方向 肿瘤侵及乳管收缩所致 桔皮症 肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿 毛囊处出现点状凹陷 形似桔皮样 局部突起 酒窝征 桔皮样变 临床表现 晚期局部表现 癌肿固定 癌肿向深层侵犯胸筋膜 胸肌 致使肿块固定于胸壁 卫星结节 癌细胞浸润表面大片皮肤 表现为局部多数坚硬的结节 铠甲胸限制呼吸 皮肤破溃 肿瘤生长突破皮肤 形成坏死溃疡 外形凹陷似弹坑或外翻似菜花状 易出血感染 有恶臭 乳腺癌术后一年复发 2 皮肤改变 酒窝征 癌肿块侵及Cooper韧带 可使韧带收缩而失去弹性 导致皮肤凹陷 称为 酒窝征 橘皮样 改变 当皮内 皮下淋巴管被癌细胞堵塞时 可出现皮肤淋巴水肿 在毛囊处形成许多点状凹陷 使皮肤呈 橘皮样 改变 若乳房小 而肿块大 肿块可隆起于乳房表面 肿块还可向浅表生长 使皮肤破溃形成菜花样溃疡 癌细胞侵入背部 双侧胸壁 可限制呼吸 称铠甲胸 晚期 癌细胞侵入周围皮肤 可出现多个坚硬小结节 形成卫星结节 四 转移途径 直接浸润 淋巴转移 血行转移 向外累及皮肤 向内侵犯筋膜 胸肌 胸壁组织 乳房外侧的乳癌 易向腋窝淋巴结转移 继而扩展到锁骨下淋巴结及锁骨上淋巴节 进入血液循环 约占60 乳房内侧的乳癌 常向胸骨旁淋巴结转移 最后 可转移到锁骨上淋巴结 进入血液循环 占20 30 各期乳癌均可发生血行转移 常见的转移部位是肺 骨 肝 肾 治疗原则 手术尽早施行手术 并辅以化学抗癌药物 放疗 激素 免疫疗法等综合措施 手术原则 无一种手术适合各种乳腺癌生存率第一 其次是外观和功能手术方式应根据病理分型 疾病分期 辅助治疗条件而定 五 护理评估健康史 应详细询问病人的年龄 月经史 婚姻 生育 哺乳史及乳腺疾病史 是否患有卵巢 子宫疾病 是否有乳癌家族史 饮食习惯及放射线接触史等 身体状况 1 乳房肿块 多见于外上象限 其次是乳头 乳晕和内上象限 早期表现为无痛 单发 质硬 表面不光滑 与周围组织分界不清 不易推动 一般无自觉症状 常于洗澡 更衣或查体时发现 2 皮肤改变 酒窝征 癌肿块侵及Cooper韧带 可使韧带收缩而失去弹性 导致皮肤凹陷 称为 酒窝征 橘皮样 改变 当皮内 皮下淋巴管被癌细胞堵塞时 可出现皮肤淋巴水肿 在毛囊处形成许多点状凹陷 使皮肤呈 橘皮样 改变 若乳房小 而肿块大 肿块可隆起于乳房表面 肿块还可向浅表生长 使皮肤破溃形成菜花样溃疡 癌细胞侵入背部 双侧胸壁 可限制呼吸 称铠甲胸 晚期 癌细胞侵入周围皮肤 可出现多个坚硬小结节 形成卫星结节 若癌肿侵犯近乳头的大乳管 可使乳头偏移 内陷或抬高 造成两侧乳头位置不对称 3 乳头改变 少数病人的乳头会溢出血性液体 4 区域淋巴结肿大 常为患侧腋窝淋巴结肿大 早期肿大淋巴结为散在 质硬 无压痛 尚可推动的结节 后期淋巴结肿大相互粘连 融合 与皮肤和深部组织粘连 不易推动 当累及腋窝神经丛时 患侧上肢出现麻木或疼痛 大量癌细胞堵塞腋窝主要淋巴管时 则发生上肢淋巴水肿 压迫腋静脉时 可引起上肢青紫 水肿 晚期锁骨上淋巴结增大 少数对侧腋窝淋巴结转移 5 全身症状 早期 一般无全身症状 晚期 可有恶性肿瘤转移表现 如 肺转移时出现胸痛 咯血 咳嗽 气急 骨转移时出现腰背痛 病理性骨折 椎体 骨盆 股骨 肝转移时出现肝肿大 黄疸 6 特殊类型乳癌 炎性乳癌 少见 一般发生于年轻女性 尤其在妊娠及哺乳期 发展迅速 转移早 预后极差 表现 无明显的局限性肿块 表现为整个乳房明显增大发硬 伴随红钟热痛等急性炎症改变 乳头湿疹样癌 又称Paget病 少见 恶性程度低 发展慢 发生在乳头区大乳管内 后发展到乳头 表现为 乳头刺痒 灼痛 乳晕周围糜烂 结痂等慢性湿疹样变化 病变继续发展 可扪及肿块 7 乳癌的分期 临床上根据 癌肿的大小 与皮肤或胸肌粘连程度 腋窝淋巴结转移情况 将病程分位4期 一期 肿块直径 3cm 与皮肤无粘连 无腋窝淋巴结肿大 二期 肿块直径 5cm 与皮肤粘连 尚能推动 同侧腋窝有可活动散在淋巴结 三期 肿块直径 5cm 与皮肤广泛粘连或有溃疡 与深部筋膜 胸肌粘连固定 同侧腋窝淋巴结已融合成团 但尚能推动 四期 癌肿广泛扩散 与皮肤或胸肌 胸壁粘连固定 同侧腋窝淋巴结已融合固定 或锁骨下淋巴结肿大 或有远处转移 心理社会状况 病人多无意中发现乳房内肿块来就诊 一旦怀疑乳癌 常表现为焦虑 恐惧 在加上手术切除乳房 就意味着失去了女性第二性征和哺乳的功能会加重精神上的困扰 实验室及其他检查1 乳房X线摄影检查 1 钼靶X线 可显示乳房软组织结构 乳癌呈现密度增高阴影 边缘呈针状 蟹状改变 肿块内或旁出现微小钙化灶 局部皮肤增厚 2 乳腺腺管造影术 主要用于检查乳管内疾病 如乳管内乳头状瘤 2 B型超声波检查 发现直径在1cm以上的肿瘤 可鉴别肿块是囊性还是实质性 3 热图像 利用恶性肿瘤代谢率高的特点 无损伤 简单敏感 但特异性差 常用于普查中的筛查 4 红外线扫描 无损伤 简单 对于 2cm的肿块效果差 有 定的误诊及漏诊率 5 脱落细胞学检查 取乳头溢液或细针穿刺肿块吸取组织细胞 涂片作细胞学检查 该方法诊断迅速 阳性率较高 6 活体组织切取检查 将肿瘤及周围部分乳腺组织一并完整切除 送冰冻切片检查 根据病理结果来决定手术方式 六 护理诊断 问题 1 焦虑 恐惧 2 疼痛 3 自我形象紊乱 4 身体活动障碍 5 潜在术后并发症 6 知识缺乏 七 护理目标 1 情绪稳定 焦虑减轻 配合治疗 2 疼痛缓解 3 病人和家属能接受乳房切除后身体外观的改变 4 掌握术后功能锻炼的方法 恢复患侧上肢正常活动 5 并发症得到预防或及时处理 6 病人能正确自我检查乳房 八 治疗原则 手术是乳癌的主要治疗手段 早期 一 二期 乳癌以根治性手术为主 同时辅以化疗 放射 内分泌 免疫疗法等综合措施 晚期乳癌则以化疗 内分泌治疗为主 必要时作姑息性手术 1 手术治疗 乳癌根治术 乳癌扩大根治术 改良乳癌根治术 乳房单纯切除或部分切除 2 放射治疗 3 化学治疗 切除乳腺 癌肿周围至少3cm皮肤 乳腺周围脂肪 胸大 小肌和筋膜十腋窝 锁骨下脂肪组织及淋巴结 适于一二期的病人 根治术 2 4肋软骨及肋间肌 胸廓内动静脉及周围淋巴 单纯乳腺切除 同时做腋窝淋巴结清扫 保留胸肌 对晚期或年老体弱不能耐受根治术者适用 4 内分泌治疗 有切除内分泌腺体和内分泌药物治疗两种方法 绝经前病人常用去势治疗 即手术切除卵巢或用放射线照射卵巢 以消除体内雌激素的来源也可用雄激素治疗 对受体检测阳性的乳癌病人应用雌激素拈抗剂有较好的抑癌作用 常用的雌激素桔抗剂为三苯氧胺 TAM 绝经5年以上的病人 可用雌激素治疗 九 护理1 心理护理 乳癌对妇女而言具有双重的威胁性 是对癌症的恐惧 乳房切除造成的失落感 教育妊娠期及哺乳期病人 应立即终止妊娠断乳 以因激素作用加快乳癌的发展 对使用雄激素和雌激素治疗的病人 告之可能会出现的不良反应 做好解释和说明工作 取得病人的配合 2 术前护理 同一般外科病人的术前准备 对高龄病人做好心 肺 肝 肾功能检查 提高手术的耐受性 皮肤准备 按要求的范围准备皮肤 如需植皮者 做好供皮区的皮肤准备 对晚期乳癌病人有皮肤破溃的 从术前3天开始每日换药2次 并用70 乙醇消毒溃疡周围的皮肤 待血压平稳后 取半卧位 有利于引流和呼吸 3 术后护理 卧位 密切观察病情变化 伤口护理 妥善固定皮瓣 引流管护理 术后乳房外观矫正与护理 乳房切除术后伤口用多层敷料或棉垫加压包扎 使胸壁与皮瓣紧密帖合 包扎松紧度要适当 引流管应妥善固定 保持持续性负压吸引 密切观察引流液的颜色 性质 量 一般术后l 2天 每日引流血性液50 100ml 以后逐渐减少 术后4 5天渗出基本停止 可拔除引流管 继续加压包扎伤口 改良根治术后3月 改良根治术后5月 全乳腺切除术 全乳腺切除术 totalmastectomy 仅作全乳切除 适用于高龄 姑息性治疗的病人 容易复发 其它治疗 化疗 chemotherapy 常用5 FU 放疗 Radiotherapy 用于术后 防止复发 内分泌 凡ER 可内分泌治疗 4 健康教育 乳房的自我检查 乳癌为浅表肿瘤 易早期发现 早期治疗能取得较好的效果 对30岁以上的妇女 特别是一侧曾患乳癌的病人 每个月定期自我检查乳房一次 停经前的妇女在月经结束后4 7天进行检查为宜 此时乳房最松弛 病变易被检出 视诊 脱区上衣面对镜子 先两臂下垂 仔细观察两侧乳房的大小 外形 轮廓是否对称 有无局限性隆起 凹陷 或皮肤橘皮样改变 注意有无乳头回缩和抬高 乳晕区有无湿疹 然后 双手叉腰 两臂高举过头 稍微侧身 从不同角度观察上述内容 触诊 仰卧 肩胛下垫软枕 左前臂枕于头下 右手各指并拢 沿顺时针方向用手指掌面轻柔平按 扪摸左侧乳房 注意切忌重按或抓捏 最后按摸乳晕区 注意有无乳头溢液及性质 然后左臂放下 用右手再触摸左侧腋窝有无淋巴结肿大 告知病人药物的副作用 对使用雄激素治疗者 告之会出现多毛 面红 粉刺增多 喉音变粗 头发减少 性欲增强等男性化现象 使用雌激素会出现恶心 食欲减退 乳头发黑 外阴瘙痒以及不规则子宫出血等副作用 坚持患侧上肢的功能锻炼但切忌过度疲劳 遵医嘱坚持放疗或化疗 定期随访 术后5年内避免妊娠 减少乳癌复发的机会