登革热与登革出血热

登革热的临床防治 概述 登革热 denguefever 是由登革热病毒所引起 由伊蚊传播的一种急性传染病 登革病毒属黄病毒科 flaviviridae 中的黄病毒属 flavivirus 患者和隐性感染者是主要传染源 主要临床表现 突起发热 头痛 全身肌肉 骨骼和关节痛 极度疲乏 皮疹 淋巴结肿大及白细胞和 或 血小板减少 部分病人有出血倾向 流行广泛 呈世界性分布 主要在热带 亚热带地区发生大流行 我国广东 海南 台湾等是登革热流行区 病原学 病原体 登革病毒 黄病毒科 flaviviridae 中的黄病毒属 flavivirus 病毒一般生物学特性 形态学电镜下呈哑铃状 棒状或球形 直径40 50nm 病毒颗粒由三部分构成包膜衣壳RNA DEN理化性状 登革病毒对热敏感 60 30min或100 2min即可灭活 对酸 洗涤剂 乙醚 紫外线 0 65 甲醛敏感 耐低温 冻干或一70 可长期保存病毒 病毒的基因结构特点 基因组为单股正链RNA 长约11kb 编码3个结构蛋白 包膜蛋白 核衣壳蛋白和膜蛋白 和7个非结构蛋白 登革病毒结构蛋白特征 包膜蛋白E 包膜蛋白E诱导生成血凝抑制抗体 中和抗体和保护性抗体 包膜含有型和群特异性抗原 用中和试验可鉴定其型别 诱生的促进性抗体 enhancingantibody 与登革出血热发生有关 核衣壳蛋白C 位于病毒颗粒核心 可能与翻译病毒蛋白有关 膜蛋白M 膜蛋白能增强病毒的感染性 并能形成病毒的表面结构 病毒的分类 4个不同血清型 可分为四个血清型D1 D2 D3 D4四型之间有交叉反应 流行病学 传染源在城市型登革病毒感染循环中 病人和隐性感染者是登革病毒的主要传染源和宿主 在丛林型自然疫源地里 猴子是自然储存宿主 人仅在偶然机会进入循环圈才可能受染 研究发现 蝙蝠也是登革病毒的贮存宿主 传播途径 虫媒传播 埃及伊蚊和白纹伊蚊是本病的主要传播媒介 伊蚊吸入带病毒血液后 在气温22 30 条件下 病毒在唾液腺和神经细胞内复制 经8 14d后即有传播能力 AedesaegyptiMosquito 人群易感性 人群普遍易感 以青壮年居多 在流行期间 隐性感染者的数量可达全体人群的1 3 可能是最重要的传染源 感染后对同型病毒有1 4年免疫力 对异型病毒仅有短暂免疫力 流行特点 流行地区主要流行于非洲 美洲 东地中海 东南亚和西太平洋区100多个国家和地区 其中东南亚 西太平洋区最为严重 2000年登革热的世界分布图 埃及伊蚊分布区埃及伊蚊和登革热流行地区 我国登革热分布情况 1873年在夏门 1928年在广州及珠三角 1940年在上海等地 1945年在福建 汉口等发生流行 静息30多年后 1978年在广东佛山突然发生本病 当年全省报告22122例 1985年在海南暴发 全省报告452676例 1978 2001年 全国共报告68万例 死亡501例 2002年全国报1606例 广州市1423例 广东1576例 2003年全国报93例 广州市78例 广东82例 2006年广东近1000例 广州市近700例 流行的季节性 四季均可发病 我国主要发生于夏秋季 主要发生于市镇人口集中地区 雨季为发病高峰季节 有一定的周期性 发病机制与病理生理 登革热的发病机制与病理解剖 发病机制登革病毒通过伊蚊叮咬进入人体 在单核 吞噬细胞系统增殖至一定数量后 即入血 第一次病毒血症 然后再定位于单核 吞噬细胞系统和淋巴组织 病毒再复制至一定程度 释出于血流中 引起第二次病毒血症 体液中的抗登革病毒抗体可促进病毒在上述细胞内复制 并可与病毒形成免疫复合物 激活补体系统 导致血管通透性增加 同时抑制骨髓中的白细胞和血小板系统再生 导致白细胞和血小板减少和出血倾向 登革出血热的发病机制与病理解剖 发病机制登革出血热的发病机制尚不清楚 所有四种血清型的登革病毒均能引起登革出血热 登革出血热 DHF DSS 的发病机制有三种假说 一是病毒株的毒力不同 二是病毒变异 变异后导致毒力增强 但目前病毒变异的证据尚不充分 三是二次感染学说 认为第一次感染任何型登革病毒 只发生轻型或典型登革热 较少发生DHF DSS 而二次感染时发生DHF DSS的机会显著升高 病理解剖 病理变化主要是出血和水肿 病理生理 DHF DSS病理生理改变主要包括两个方面 血管通透性增加 并无毛细血管内皮损伤 患者出现白细胞数量和功能改变 红细胞压积增加 血小板减少及凝血障碍等 血浆渗漏是DHF的主要临床表现 在热退期间 血浆大量进入腔隙中 血容量减少 血液浓缩 血压降低 最终导致休克 引起DSS 临床表现 临床分型典型登革热轻型登革热重型登革热登革出血热与登革休克综合征 临床表现 典型病例主症 发热 全身疼痛和毒血症状 皮疹 出血和其他症状和体征重症病例早期具有典型登革热的所有表现 但于3 5病日突然加重 剧烈头痛 呕吐 谵妄 昏迷 抽搐 大汗 血压骤降 颈强直 瞳孔散大等脑膜脑炎表现 有些病例表现为消化道大出血和出血性休克 本病的潜伏期为3 14天 一般5 7天 典型登革热 急性起病 24小时内体温可达40 发热持续3 7天 热型多不规则或呈双峰热 常伴畏寒 无寒战 头痛 肌肉 骨骼和关节疼痛 尤其骨 关节疼痛剧烈 似骨折样或碎骨样 严重者影响活动 但外观无红肿 部分有眼眶后疼痛 恶心 呕吐 腹痛 腹泻或便秘等 皮疹 多为红斑疹及出血点 斑丘疹或麻疹样皮疹 也有猩红热样疹 重者变为出血性皮疹 可同时有两种以上皮疹 皮疹分布于全身 四肢 躯干或头面部 多有痒感 大部分不脱屑 持续3 4d逐渐消退 特征性皮疹为典型的斑疹或斑丘疹发生融合 中间有少量正常皮肤 称为红色海洋中的岛屿 又称皮岛 皮疹 2002年 出疹时间 1 11天疹程 1 13天热退后出现的415例 占出疹患者71 67 发热时出现的164例 占28 32 形态 呈多样性 以针尖样出血点多见 其次为斑丘疹 麻疹样皮疹等部位 以四肢为主 其次为躯干 头面部较少 常伴有瘙痒 多不脱屑 出血 约25 50 病例有不同程度出血倾向 如牙龈出血 鼻出血 呕血或黑便 皮下出血 咯血 血尿 阴道出血 腹腔或胸腔出血等 淋巴结肿大及其他 颈部 颌下 耳后 腋窝 腹股沟等处淋巴结可肿大 并有触痛 约1 4病例有轻度肝肿大 个别病例有黄疸 60 以上病例有ALT不同程度升高 脾肿大少见 轻型登革热 表现类似流感 发热不超过39 全身疼痛轻 皮疹少或无皮疹 一般不出血 病程短 1 4天 流行期间此型病例甚多 由于其临床表现类似流行性感冒或不易鉴别的短期发热 常被忽视 重型登革热 起病时如典型登革热表现 但在病程3 5天时突然加重 表现为脑膜脑炎的症状和体征 有些病例出现消化道大出血甚至出血性休克 多于24小时内死亡 此型在临床上不符合登革出血热的诊断 死亡原因主要是中枢性呼吸衰竭 无症状感染者 在流行期间 隐性感染者的数量可达人群的1 3 只能用血清学方法才能检出 但他们可能是最重要的传染源 登革出血热临床表现 临床上可分为较轻的登革出血热及较重的登革休克综合征两型 具有典型登革热临床表现 在发热过程中或热退后 病情突然加重 登革出血热临床表现 表现为皮肤变冷 脉速 昏睡或烦躁 出汗 瘀斑 肝肿大 束臂试验阳性 严重者消化管或其它器官出血 部分病例脉压差进行性下降 如不治疗 即进入休克 可于4 6h内死亡 仅有出血者为登革出血热 同时有休克者为登革休克综合征 并发症 最常见的是中毒性肝炎 发生率约为60 急性血管内溶血心肌炎肝肾综合征精神异常急性脊髓炎 格林一巴利综合征及眼部病变等 实验室检查 血常规白细胞 外周血白细胞总数减少 血细胞比容 登革出血热时 血细胞比容增加 血小板 血小板减少 尿常规 部分病例有蛋白尿和红细胞尿 生化检查肝功能血尿素氮 BUN 及肌酐 Cr 电解质 凝血功能检查病原学检查病毒分离抗原检查特异性抗体检测 IgM IgG 特异性核酸检测 RNA 其他检查心电图胸部X线B超 诊断 流行病学资料临床表现 典型病例起病急 高热 全身骨骼关节和肌肉疼痛 明显乏力 消化道症状 皮疹 出血 全身浅表淋巴结肿大 束臂试验阳性 实验室检查排它性诊断 鉴别诊断 流行性感冒 病毒性上呼吸道感染和普通感冒肾综合征出血热钩端螺旋体病血液系统疾病败血症此外 还应与斑疹伤寒 风疹 麻疹 猩红热 药疹相鉴别 与切昆贡亚热相鉴别 在东南亚容易误诊为登革热 治疗 本病尚无特效治疗方法 主要采用综合对症治疗 一般性治疗 急性期应卧床休息 给予流质或半流质饮食 在有防蚊设备的病室中隔离到完全退热为止 不易过早下地活动 防止病情加重 降温 高热应以物理降温为主 慎用退热止痛药如水杨酸类药物 对出血症状明显的患者 应避免酒精擦浴 对中毒症状严重的患者 可短期使用小剂量肾上腺皮质激素 补液止血降低颅内压 登革出血热的治疗 以支持疗法为主 注意水 电解质平衡 纠正酸中毒 休克病例应尽快输液以扩充血容量 加用血浆或血浆代用品 但不宜输全血 以免加重血液浓缩 预防 目前对登革热没有特异性预防措施 根据多年国内外防治工作的经验 控制和消灭埃及伊蚊和白纹伊蚊是当前最有效的预防措施 管理传染源 加强出入境检疫 预防登革热输入 要求做到早诊断 早报告 早隔离 早就地治疗 切断传播途径 防蚊灭蚊是控制登革热传播的关键 谢谢