登革热的防控(2015.12.18).更新.[1]

你会如何诊断 患者叶某某 女 27岁 此前居住于新加坡半年余 现住址为海口市 路 村 号2015年12月1日 患者自感不适 于当日从新加坡前往印尼雅加达 2日从雅加达乘机经广州返回海口 途中自觉恶寒 未测体温 返回海口家中后 患者出现发热 恶寒 自测体温39 0 3日及4日曾前往美兰区青年路社区卫生服务站就诊 诊断为 咽喉炎 经治疗后未见缓解 5日到海南省中医院急诊科门诊就诊 查血常规 白细胞2 5 109 L 血小板51 109 L 门诊给予以 热毒宁 清热解毒患者症状未见缓解 体温在38 0 39 0 之间波动 首次病程记录 患者叶艳艳 女性 27岁 因 发热5天 于2015年12月06日13时51分由急诊拟 发热查因 收入院 病例特点 1 青年女性 急性起病 有蚊虫叮咬史 2 缘患者5天前从新加坡回国时自觉恶寒 未测体温 第二天患者蒸桑拿吹风后 出现发热 恶寒 自测体温39 0 伴全身乏力 无鼻塞流涕 无咳嗽咳痰 无尿频尿痛 遂于社区门诊就诊 予头孢抗感染2天 自服退烧药对症治疗 具体药物不详 经治疗后患者仍发热 2天前 患者至我院就诊 查血常规血常规 白细胞2 5 10 9 L 中性细胞比率77 21 中性细胞计数1 93 10 9 L 尿分析未见明显异常 予热度宁清热解毒 患者热势未见下降 体温波动在38 0 39 0 之间 今日为求进一步中西医诊治 以 发热查因 收住我科病房 入院症见 发热 全身乏力 腹胀 恶心 干咳 无明显恶寒 无肌肉酸痛 无尿频尿急尿痛 无鼻塞流涕 无肢体抽搐 无腹痛 纳差 夜寐尚可 大小便正常 入院第二天 患者仍有发热 恶寒 全身乏力 恶心 乏力 无腹痛 无胸闷心悸 胃纳一般 夜寐尚可 二便正常 查体 T38 3 P83次 分R22次 分BP95 65mmHg 意识清楚 查体合作 对答切题 全身浅表淋巴结未触及 巩膜及全身皮肤无黄染 皮肤粘膜无苍白 无出血点 无斑丘疹 无焦痂 双侧瞳孔等大同圆 对光反射灵敏 头颅大小正常 无畸形 五官端正 双侧鼻唇沟无变浅 伸舌居中 咽无充血 扁桃体无肿大 颈软无抵抗 颈静脉无充盈 气管居中 胸廓无畸形 双肺呼吸音粗 双肺未闻及明显干湿性罗音 心界无扩大 心率83次 分 律齐 心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软 全腹无压痛及反跳痛 肝脾未触及 肝区叩击痛 双肾无叩击痛 脊柱无畸形 双下肢无浮肿 四肢肌力 肌张力正常 生理反射存在 病理反射未引出 舌质红 苔黄 脉滑数 辅助检查 双肾 输尿管 肝胆脾胰 子宫 双附件 子宫及心脏彩超未见明显异常 2015 12 06 血常规 嗜酸性粒细胞计数0 000 10 9 L 血红蛋白157g L 血小板压积0 08 血小板计数60 10 9 L 白细胞计数2 4 10 9 L C 反应蛋白 CRP 20 40mg L 超敏C反应蛋白 5 0mg L 血气分析 凝血五项 部分凝血活酶时间86 2秒 国际标准化比值1 36 凝血酶原时间15 1秒 PT活动度63 00 D 二聚体 5000ng mL 生化 2015 12 06 谷草转氨酶 AST 255U L 肌酸激酶 CK 325U L 肌酸激酶同功酶 CKMB 35 5U L 血清氯 CL 94 4mmol L 血清钾 K 3 17mmol L 乳酸脱氢酶 LDH 1547U L 血清钠 Na 129 5mmol L Alpha 羟丁酸脱氢酶946U L 2015 12 07 血常规 嗜酸性粒细胞计数0 000 10 9 L 血红蛋白137g L 血小板计数51 10 9 L 白细胞计数1 9 10 9 L 凝血五项 部分凝血活酶时间75秒 国际标准化比值1 29 凝血酶原时间15 1秒 PT活动度68 00 目前诊断 中医诊断 瘟疫湿热郁遏 卫气同病 西医诊断 发热查因 登革热 予以隔离观察治疗 并采血留样 通知我院疾控科 后区CDC取样送检 15时许电话回报初筛阳性 此时患者出现皮疹 协助CDC进行流调 17时由120急救车转至省传染病医院进行隔离治疗 目前该患者精神状况较好 登革热的防控 2015 12 22 主要内容 登革热疫情流行慨况登革热简介登革热疫情处置 一 流行概况 一 我国登革热流行史 1917年第一次世界大战时登革热曾波及我国 因有皮疹而称之为 红痧 第二次世界大战期间 日本侵略军将此病带入我国 在广东 浙江 上海 福建 江苏 江西 汉口 台湾等地广泛流行 1944年上海至南通一带广为流行 经过30多年的沉寂后 1978年广东省佛山市石湾镇突发登革热流行 1979年海南岛开始出现登革热流行 进入二十世纪九十年代后 我国广东省 海南 福建 浙江等省仍时有暴发 其他南方省份如广西 云南 江苏 上海等地也曾有输入性病例报告 一 我国登革热流行史 1978 2001年 全国共报告68万例 死亡501例 1979 1991年 海南省报告604854例 死亡475人 2002 2009年全国报4076例 无死亡 登革热疫情呈输入性病例与本地感染病例同时存在 输入性散发病例与暴发疫情并存的特点 二 海南登革热流行史 海南省的登革热流行始于1979年 至1991年共发生了三次流行 累计报告病例604854例 病死475例 全岛19个市县 除五指山市 原通什市 外 其他18个市 县 均有登革热病例报告 流行期间年均发病率为778 04 10万 病死率为0 08 二 海南登革热流行史 第一次流行为1979年10月到1982年9月 DEN 3 首发地在我省西部的洋浦 流行初期 由于病人症状不典型 医务人员缺乏诊断经验 所有病人均被误诊 既不报告疫情 也不采取任何防控措施 4个月后 1980年3月 疫情开始向其它地区扩散 8月发生全岛大流行 直到1982年9月流行终止 此次流行累计报告病例447499例 病死65人 第二次流行始于1985年9月 DEN 2 首发地仍然是洋浦 次年8月发生全岛大流行 至1988年年底流行结束时 累计报告病例164244例 病死410人 第三次流行发生于1991年6 10月 DEN 2 首发地在当时的琼山县十字路镇 此次流行波及5个市 县 报告病例529例 未发生死亡 我省历年登革热发病情况 二 海口市登革热疫情 海口市市于1980年 1986 1987年 1991年发生过三次登革热流行 累计发病人数19万多人 死亡165人 疫情遍及全市24个乡镇 主要在农村地区 91年后至今我省未发生过登革热本地感染病例近几年来 与我们毗邻的广东 广西以及越南等地频频发生登革热疫情 加上人员流动频繁以及全球气候变暖等因素 在海口市出现登革热疫情的危险性依然存在 海口市登革热防控形势还是比较严峻 所以登革热也一直是海口市重点防控的传染病 三 2015年登革热疫情概况 2015年国外疫情概况 登革热流行于全球热带及亚热带地区 尤其是在东南亚 太平洋岛屿和加勒比海等100多个国家和地区 今年以来 马来西亚截至10月24日共报告登革热98508例 死亡267例 较去年同期上升了19 06 越南截至9月13日共报告登革热36097例 较去年同期上升85 1 其中死亡23例 较去年同期增加了4例 菲律宾截至10月3日共报告登革热108263例 死亡317例 较去年同期上升31 95 泰国截至10月14日已报告登革热91418例 巴西截至10月15日共报告登革热1416179例 1 8月已报告死亡693例 死亡人数为1990年以来最高 2015年我国疫情概况 1 总体疫情今年截至11月9日 我国内地共报告登革热3584例 较去年同期 45664例 下降92 15 无死亡病例报告 去年同期死亡6例 病例主要分布在云南 1663例 广东 1601例 福建 75例 浙江 53例 四川 29例 山东 22例 湖南 20例 重庆 18例 上海 16例 北京 15例 香港今年以来截至11月3日共报告登革热97例 为2005年以来同期最高病例数 台湾今年以来截至11月7日共报告登革热31516例 突破去年全年15492例 创历史新高 98 21 的病例发生在台湾南部的台南市 22139例 高雄市 8814例 死亡141例 死亡人数为2002年以来最高 2015年我国疫情概况 2 较大规模暴发疫情9月初以来 广东省潮州市发生登革热本地暴发疫情 截至11月10日16时 潮州市共报告登革热病例1364例 其中输入性2例 本地病例1362例 主要在湘桥区 枫溪区 潮安区 目前潮州市每日新增病例数已由高峰时期的70余例下降至5例以下 增速较此前有所下降 今年6月以来 云南省多地发生登革热暴发疫情 出现较大规模暴发疫情的地区有 云南西双版纳州景洪市截至11月8日共报告936例 云南德宏州瑞丽市截至11月9日共报告658例 云南临沧市耿马县截至11月5日共报告192例 2015年我省疫情 文昌市6月19日确诊1例印尼输入性病例 我院于12月07日确诊1例新加坡输入性病例 二 登革热简介 登革热是由登革热病毒所引起 由伊蚊传播的急性传染病登革病毒归于黄病毒属可分为4个血清型 4型之间有交叉反应 流行病学 一 传染源登革热患者 隐性感染者和登革病毒感染的非人灵长类动物以及带毒的媒介伊蚊 二 传播媒介主要通过伊蚊叮咬传播 传播媒介主要为埃及伊蚊和白纹伊蚊 伊蚊只要与有传染性的液体接触一次 即可获得感染 病毒在蚊体内复制8 12天后即具有传染性 病毒在蚊体内繁殖 至少可存活30天甚至终生 具有传染性的伊蚊叮咬人体时 即将病毒传播给人 埃及伊蚊 白蚊伊蚊 伊蚊孳生地 伊蚊广泛孳生在住区的各类人工和植物容器以及其他物品积水中埃及伊蚊 室内饮用缸罐积水和屋檐下积集雨水的缸罐等 白纹伊蚊 室内外人工 植物容器和积集雨水的石穴 石臼 石槽 水泥池等 伊蚊孳生地 伊蚊孳生地 三 易感人群人群普遍易感 但感染后仅有部分人发病 登革病毒感染后 人体可对同型病毒产生持久免疫力 但对异型病毒感染不能形成有效保护 若再次感染异型或多个不同血清型病毒 机体可能发生免疫反应 从而导致严重的临床表现 感染后对同型病毒有免疫力 并可维持多年 但是仍可以感染其他型的登革热 流行病学 临床表现 登革热的潜伏期一般为3 15天 多数5 8天 患者在发病前1天至病程第5天 具有明显的病毒血症 可使叮咬伊蚊受染 登革病毒感染可表现为无症状隐性感染 非重症感染及重症感染等 登革热是一种全身性疾病 临床表现复杂多样 典型的登革热病程分为三期 即急性发热期 极期和恢复期 根据病情严重程度 可将登革热分为普通登革热和重症登革热两种临床类型 临床表现 一 急性发热期 患者通常急性起病 首发症状为发热 可伴畏寒 24小时内体温可达40 部分病例发热3 5天后体温降至正常 1 3天后再度上升 称为双峰热型 发热时可伴头痛 全身肌肉 骨骼和关节疼痛 明显乏力 并可出现恶心 呕吐 腹痛 腹泻等胃肠道症状 急性发热期一般持续2 7天 于病程第3 6天在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹 典型皮疹为见于四肢的针尖样出血点及 皮岛 样表现等 可出现不同程度的出血现象 如皮下出血 注射部位瘀点瘀斑 牙龈出血 鼻衄及束臂试验阳性等 临床表现 二 极期 部分患者高热持续不缓解 或退热后病情加重 可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏 严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等 极期通常出现在病程的第3 8天 出现腹部剧痛 持续呕吐等重症预警指征往往提示极期的开始 在血浆渗漏发生前 患者常常表现为进行性白细胞减少以及血小板计数迅速降低 临床表现 二 极期 少数患者没有明显的血浆渗漏表现 但仍可出现严重出血 如皮下血肿 消化道出血 阴道出血 颅内出血 咯血 肉眼血尿等 部分病例可出现胸闷 心悸 头晕 端坐呼吸 气促 呼吸困难 头痛 呕吐 嗜睡 烦躁 谵妄 抽搐 昏迷 行为异常 颈强直 腰痛 少尿或无尿 黄疸等严重脏器损害的表现 实验室检查 血常规 白细胞总数减少 多数病例早期开始下降 病程第4 5天降至最低点 白细胞分类计数以中性粒细胞下降为主 多数病例有血小板减少 最低可降至10 x109 L以下 尿常规 可见少量蛋白 红细胞等 可有管型出现 实验室检查 血生化检查 超过半数的患者转氨酶 乳酸脱氢酶升高 部分患者CK CK MB BNP 肌钙蛋白 尿素氮和肌酐升高等 丙氨酸氨基转氨酶 ALT 和天门冬氨酸氨基转氨酶 AST 呈轻中度升高 少数患者总胆红素升高 血清白蛋白降低 部分患者可出现低钾血症等电解质紊乱 出凝血功能检查可见纤维蛋白原减少 凝血酶原时间和部份凝血活酶时间延长 重症病例的凝血因子 和 减少 登革热的诊断 根据流行病学史 临床表现及实验室检查结果 可做出登革热的诊断 在流行病学史不详的情况下 根据临床表现 辅助检查和实验室检测结果作出诊断 1 疑似病例 符合登革热临床表现 有流行病学史 发病前15天内到过登革热流行区 或居住地有登革热病例发生 或有白细胞和血小板减少者 登革热的诊断 2 临床诊断病例 符合登革热临床表现 有流行病学史 并有白细胞 血小板同时减少 单份血清登革病毒特异性IgM抗体阳性 3 确诊病例 疑似或临床诊断病例 急性期血清检测出NS1抗原或病毒核酸 或分离出登革病毒或恢复期血清特异性IgG抗体阳转或滴度呈4倍以上升高 登革热的治疗 目前尚无特效的抗病毒治疗药物 主要采取支持及对症治疗措施 治疗原则是早发现 早诊断 早治疗 早防蚊隔离 重症病例的早期识别和及时救治是降低病死率的关键 一 一般治疗1 卧床休息 清淡饮食 2 防蚊隔离至退热及症状缓解 3 监测神志 生命体征 尿量 血小板 HCT等 二 对症治疗1 退热 以物理降温为主 2 补液 口服补液为主 3 镇静止痛 可给与安定 颅痛定等对症处理 三 重症登革热的治疗除一般治疗中提及的监测指标外 重症登革热病例还应进行电解质的动态监测 对出现严重血浆渗漏 休克 ARDS 严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗1 补液原则 重症登革热补液原则是维持良好的组织器官灌注 可给予平衡盐等晶体液 渗出严重者应及时补充白蛋白等胶体液 根据患者HCT 血小板 电解质情况随时调整补液的种类和数量 在尿量达约0 5ml kg h的前提下 应尽量减少静脉补液量 2 抗休克治疗 出现休克时应尽快进行液体复苏治疗 输液种类及输液量见补液原则 同时积极纠正酸碱失衡 液体复苏治疗无法维持血压时 应使用血管活性药物 严重出血引起的休克 应及时输注红细胞或全血等 有条件可进行血流动力学监测并指导治疗 3 出血的治疗 1 出血部位明确者 如严重鼻衄给予局部止血 胃肠道出血者给予制酸药 尽量避免插胃管 尿管等侵入性诊断及治疗 2 严重出血者 根据病情及时输注红细胞 3 严重出血伴血小板显著减少应输注血小板 4 其他治疗 在循环支持治疗及出血治疗的同时 应当重视其他器官功能状态的监测及治疗 预防并及时治疗各种并发症 十 中医辨证治疗 一 辨证选择口服中药汤剂1 卫气同病证临床表现 发热恶寒 头痛 身骨疼痛 颜面潮红 四肢倦怠 口微渴 舌边尖红 苔白或黄而浊 脉浮数或濡数 治法 清暑化湿 透表解肌 参考方药 新加香薷饮合柴葛解肌汤加减 葛根 金银花 连翘 柴胡 黄芩 淡竹叶 香薷 甘草 白扁豆等 2 热郁气分证临床表现 壮热面赤 皮肤斑疹 烦渴汗多 肌肉酸痛 小便短赤 舌红苔黄 脉洪数 治法 清热保津 宣郁透邪 参考方药 白虎汤合栀子豉汤加减 生石膏 知母 栀子 淡豆豉 青蒿 甘草等 3 邪伏膜原证临床表现 寒战壮热 或但热不寒 头痛而重 面目红赤 肢体沉重酸楚 纳呆 胸脘满闷 呃逆或呕吐 小便短赤 舌赤 苔白厚腻浊或白如积粉 脉濡数 治法 疏利透达 辟秽化浊 参考方药 达原饮加减 槟榔 黄芩 白芍 青蒿 知母 厚朴 草果 半夏 金银花等 4 瘀毒交结证临床表现 发热或身热已退 头晕乏力 纳呆欲呕 腹痛拒按 肌肤瘀斑 便下脓血或并见其他出血证 舌暗红 苔少 脉细涩 治法 凉血止血 解毒化瘀 参考药物 犀角地黄汤加减 水牛角 山栀子 生地黄 赤芍 丹皮 大小蓟 紫珠草 侧柏炭 地榆 槐花 仙鹤草等 5 阳气暴脱证临床表现 身热骤降 面色苍白 气短息微 大汗不止 四肢湿冷 烦躁不安或神昏谵语 肌肤斑疹或见各种出血 舌质淡红 脉微欲绝 治法 益气固脱 参考方药 生脉散合四逆汤加减 红参 另煎兑入 麦冬 五味子 熟附子 干姜 肉桂等 6 毒陷心包证临床表现 身热灼手 神昏谵语 颈项强直 肌肤瘀斑 或四肢抽搐 舌绛 苔黄燥 脉细滑数 治法 清营养阴 豁痰开窍 参考方药 清宫汤加减 水牛角 羚羊角 元参 麦冬 莲子心 竹叶 连翘 石菖蒲 郁金等 7 余邪未净证临床表现 疲倦乏力 皮肤发疹 脘痞纳呆 小便短少 舌苔未净 脉细略数 治法 益气养阴 解毒透疹 参考方药 竹叶石膏汤加减 竹叶 石膏 麦冬 人参 佩兰 芦根 赤芍 紫草 生地 扁豆 甘草等 二 辨证选择口服中成药或静脉滴注中药注射液可选择清热解毒 凉血化瘀 益气固脱 醒脑开窍类制剂 治疗 解除防蚊隔离标准病程超过5天 并且热退24小时以上可解除 出院标准登革热患者热退24小时以上同时临床症状缓解可予出院 登革热标本采集 标本采集血液标本 无菌采集5ml血清标本 无菌采集病例血标本3 5ml 分离血清后再放入冷藏包中 尽快送达检测实验室 血液标本不能冷冻 否则会溶血 采集时间病毒分离标本最好在发病初期 1 3天 采集或在初次就诊时采集急性期血清 发病后1周内恢复期血清 通常为发病后3 4周 登革热病毒检测标本的保存 注意 温度 生物安全全血 4 保存不超过24小时 血清 全血在室温静置30分钟 1小时 血清析出后 分装在塑料螺口管中 血清标本在4 存放的时间不宜超过3天 做血清学检测的血清标本长期保存应在 20 以下冰箱 做病毒分离或核酸检测的血清标本若长期保存应在 70 以下保存 我省具有登革热检测能力的实验室省疾控中心海口市疾控中心三亚市疾控中心琼海市疾控中心儋州市疾控中心 注意事项 登革热病人诊疗点或医院 要做好灭蚊防蚊措施 医护人员要穿长袖白大衣 裸露皮肤涂擦驱蚊剂 防止被蚊子叮咬 三 登革热疫情处置 我院发热病人的接诊 报告流程 发热病人就诊T 37 2 C 测体温T 37 2 C伴呼吸道症状 或皮疹 预检分诊处 发口罩 登记普通门诊诊疗发热门诊问诊 询问流行病学史 登记排除病例疑似病例 就地隔离 报告疾控科 医务科终末消毒 消杀组织院内会诊联系转院疑似病例 留取标本 区CDC取样 确诊 网络直报 报告区CDC送检协助CDC做好流调 病例报告 乙类传染病网络直报标注 重症登革热 登革出血热 DHF 或登革休克综合征 DSS 标注方式 备注栏需留意 后续进展 病例报告 输入病例境外输入 发病前14天内到过登革热流行的国家或地区境内输入 发病前14天内离开本县区 现住址 到过本县区外的登革热流行地区本地病例 发病前14天内未离开本县区 现住址 的登革热病例 报告方式网络直报报告卡备注栏 境外输入 境内输入和输出地 国家或地区 56 暴发疫情报告 暴发14天内 在人口相对集中的地点 例如一个社区 村庄 学校等 发生3例及以上本地感染的登革热实验室确诊病例 报告突发公共卫生事件信息报告管理系统 2小时内 57 核心区 以感染者住所或与其相邻的若干户 感染者的工作地点等活动场所为中心 参考伊蚊活动范围划定半径200米之内空间范围为核心区 1例感染者可划定多个核心区 警戒区 在核心区外扩展半径200米范围为警戒区 农村一般以核心区周围自然村 屯 必要时以行政村甚至乡 镇为警戒区 城市一般以核心区周围若干街巷 居委会或街道为警戒区 监控区 根据不同登革热风险地区疫情大小 流行季节等因素 在警戒区外围划定监控区 应急防控范围作为疫点主要的消杀灭蚊范围 登革热应急防控范围界定 登革热应急防控范围界定应急防控范围作为疫点主要的消杀灭蚊范围 核心区 疫点疫区 警戒区 近期疫情可能扩散到的区域 监测区 警戒区 200m 核心区 200m 登革热疫点处置媒介伊蚊控制不同区域处置方法 监控区 室内外进行孳生地清理和重点部位滞留喷洒 警戒区 首先 通过超低容量喷雾迅速杀灭室内外成蚊 随后进行重点场所的滞留喷洒 孳生地清理 必要的杀蚊幼剂处理 核心区 首先 通过超低容量喷雾迅速杀灭室内外成蚊 随后进行重点场所的滞留喷洒 孳生地清理 病家外进行超低容量喷雾迅速杀灭成蚊 随后进入室内 做好操作者及病家的安全防护 首先 利用空间喷雾快速杀灭伊蚊成蚊 然后进行重点场所滞留喷洒和孳生地处理 必要的杀蚊幼剂处理 谢谢