常见消化系统疾病的诊治规范与典型病例分析

常见消化系统疾病的诊治规范与典型病例分析 上消化道疾病 1 由于时间 篇幅原因 本教材概述上消化道疾病 重点介绍胃食管返流病的诊断及治疗 并结合典型病例进行讨论 教材编写说明 2 一 上消化道常见疾病概述二 胃食管反流病及典型病例分析 讲座提纲 3 一 上消化道疾病概述 4 上下消化道分界 正常情况下 上 下消化道是以十二指肠空肠曲为分界线的 此处有一标志 称为屈氏韧带 它像一条绳索 将小肠提起并固定在腹后壁 屈氏韧带由平滑肌纤维和结缔组织构成 由于此韧带的存在 使空 回肠的内容物不易返流入十二指肠或胃腔 5 屈氏韧带 1 慢性胃炎2 消化性溃疡 胃 十二指肠 3 功能性消化不良4 上消化道肿瘤5 胃食管反流病 非糜烂性食管炎 反流性食管炎 上消化道疾病概述 6 1 慢性胃炎2 消化性溃疡 胃 十二指肠 3 功能性消化不良4 上消化道肿瘤5 胃食管反流病 非糜烂性食管炎 反流性食管炎 上消化道疾病概述 7 慢性胃炎 定义 慢性胃炎系指不同病因引起的各种慢性胃黏膜炎性病变 是一种常见病 其发病率在各种胃病中居首位 8 正常胃粘膜 慢性胃炎 慢性胃炎 采纳新悉尼系统的分类方法 非萎缩性 胃窦 胃体胃炎和全胃炎萎缩性 多灶萎缩性 胃窦自身免疫性 胃体特殊类型 9 慢性胃炎 慢性胃炎 10 慢性胃炎 非萎缩性 慢性胃炎 11 慢性胃炎 萎缩性 慢性胃炎 12 慢性胃炎 特殊类型 疣状胃炎 防御因子黏液 HCO 3黏膜屏障上皮修复黏膜血流细胞保护前列腺素等 攻击因子胃酸及胃蛋白酶Hp 药物 酒精等身心因素 慢性胃炎是胃黏膜攻击与防御因子失衡所导致的病变 上消化道疾病概述 14 1 慢性胃炎2 消化性溃疡 胃 十二指肠 3 功能性消化不良4 上消化道肿瘤5 胃食管反流病 非糜烂性食管炎 反流性食管炎 15 消化性溃疡 15 定义 消化性溃疡 pepticulcer PU 主要指发生在胃和十二指肠 球部多见 的慢性溃疡 溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关 溃疡的黏膜缺损深达黏膜肌层以下分类 胃溃疡 gastriculcer GU 十二指肠溃疡 duodenalulcer DU 消化性溃疡 流行病学十二指肠溃疡 胃溃疡2 3 1十二指肠溃疡男 女3 10 1胃溃疡男略多于女胃溃疡发病年龄较十二指肠溃疡晚10年消化性溃疡近10余年发病率呈下降趋势 16 攻击因子胃酸及胃蛋白酶Hp 药物 酒精身心因素等 防御因子黏液 HCO 3黏膜屏障黏膜血流等 胃溃疡主要是防御因子减弱治疗原则 增强防御因子 十二指肠溃疡主要是攻击因子增强治疗原则 抑制攻击因子 消化性溃疡的发病机制及治疗原则 17 关于幽门螺旋杆菌 Helicobacterpylori Hp 上消化道疾病概述 18 1982年 Warren和Marshall成功分离出Hp菌株 2005年度获诺贝尔生理学和医学奖 18 幽门螺杆菌形态及特征 19 电脑模拟幽门螺杆菌菌株 10 000 电镜下幽门螺杆菌形状 革兰氏阴性杆菌 菌体一端3 4根鞭毛微需氧 O25 10 形态可随环境而变化 幽门螺杆菌致病机理 粘附作用 幽门螺杆菌具有黏附素能紧贴上皮细胞 使细胞绒毛断裂蛋白酶作用 幽门螺杆菌产生蛋白酶分解蛋白质 破坏黏液屏障结构尿素酶作用 幽门螺杆菌具有尿素酶活性 分解尿素为NH3 损伤上皮细胞 保护细菌生长毒素作用 幽门螺杆菌具有细胞毒素相关基因蛋白 能引起强烈的炎症反应幽门螺杆菌菌体作为抗原产生免疫反应 20 HP与消化性溃疡 1 PU病人HP检出率显著高于普通人群 十二指肠溃疡90 胃溃疡70 80 2 根除HP后溃疡复发率明显下降 70 5 21 HP与慢性胃炎 绝大多数慢性活动性胃炎患者胃黏膜中可检出幽门螺杆菌 幽门螺杆菌在胃内的分布与胃内炎症分布一致 根除幽门螺杆菌可使部分胃黏膜炎症消退 从志愿者和动物模型中可复制幽门螺杆菌感染引起的慢性胃炎 22 上消化道疾病概述 23 1 慢性胃炎2 消化性溃疡 胃 十二指肠 3 功能性消化不良4 上消化道肿瘤5 胃食管反流病 非糜烂性食管炎 反流性食管炎 23 功能性消化不良 消化不良分为器质性消化不良 OD 和功能性消化不良 FD FD是临床上最常见的一种功能性胃肠病FD是指具有上腹痛 上腹胀 早饱 嗳气 食欲不振 恶心 呕吐等不适症状 经检查排除引起上述症状的器质性疾病的一组临床综合征 24 功能性消化不良病因与发病机制 进食后胃底容受舒张发生障碍胃窦 十二指肠运动协调紊乱内脏高敏心理 环境及社会因素可影响 加重FD患者的临床表现 25 功能性消化不良分型及临床诊断 罗马 型诊断标准中功能性消化不良分为2个亚型 即餐后不适综合征和上腹疼痛综合征 依据罗马III诊断标准 功能性消化不良必须符合以下1点或1点以上 功能性消化不良为一排除性诊断疾病 在临床实际工作 诊断 中 既要求不漏诊器质性疾病 又不应无选择性地对每例患者进行全面的实验室及特殊检查 上腹痛 早饱 餐后饱胀不适 上腹灼烧感 26 上消化道疾病概述 27 1 慢性胃炎2 消化性溃疡 胃 十二指肠 3 功能性消化不良4 上消化道肿瘤 食管癌 胃癌 5 胃食管反流病 非糜烂性食管炎 反流性食管炎 27 上消化道肿瘤 食管癌 我国是世界上食管癌高发地区之一 每年平均病死约15万人 男多于女 发病年龄多在40岁以上 28 上消化道肿瘤 食管癌 食管癌早期没有任何症状和体征 早期诊断主要依靠无症状筛查 健康体检 中晚期食管癌典型症状为进行性吞咽困难 先是难咽干的食物 继而是半流质食物 最后水和唾液也不能咽下 主要检查手段 1 上消化道内镜 胃镜 活检 病理 2 上消化道钡餐造影 29 上消化道肿瘤 胃癌 胃癌是常见的上消化道恶性肿瘤 发病率有明显的地域性差别 在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高 好发年龄在50岁以上 男女发病率之比为2 1 30 上消化道肿瘤 胃癌 早期胃癌多数病人无明显症状 少数人有恶心 呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状 进展期胃癌最常见的症状 上腹不适 进食后饱胀 疼痛与体重减轻 根据肿瘤的部位不同 也有其特殊表现 贲门胃底癌 胸骨后疼痛和进行性吞咽困难 幽门附近的胃癌 幽门梗阻 肿瘤破坏血管后 呕血 黑便等消化道出血症状 腹部持续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁 锁骨上淋巴结肿大 腹水 黄疸 腹部包块 直肠前凹扪及肿块等表明肿瘤已转移 31 防御因子黏液 HCO 3黏膜屏障上皮修复黏膜血流细胞保护前列腺素等 攻击因子胃酸及胃蛋白酶Hp 药物 酒精等身心因素 上消化道疾病共同风险因素及健康管理对策 抑制攻击因子提高防御因子 二 胃食管反流病及典型病例分析 33 1 胃食管反流病的概念和定义2 胃食管反流病的分类3 流行病学4 胃食管反流病的病因5 临床表现6 胃食管反流病诊断进展7 治疗共识8 典型病例分析 胃食管反流病及典型病例分析 34 1 胃食管反流病的概念和定义2 胃食管反流病的分类3 流行病学4 胃食管反流病的病因5 临床表现6 胃食管反流病诊断进展7 治疗共识8 典型病例分析 胃食管反流病及典型病例分析 35 概念 胃食管反流病 GERD 指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状 并可引起反流性食管炎 以及咽喉 气道等食管邻近的组织损害 36 概念 37 1 胃食管反流病的概念和定义2 胃食管反流病的分类3 流行病学4 胃食管反流病的病因5 临床表现6 胃食管反流病诊断进展7 治疗共识8 典型病例分析 胃食管反流病及典型病例分析 38 胃食管反流病的分类 胃食管反流病 39 胃食管反流病的分类 非糜烂食管反流病 non erosiveesophagealrefluxdisease NERD 有胃内容物反流到食管引发的典型的GERD症状 但内窥镜检查没有发现可见的食管粘膜损伤 反流性食管炎 refluxesophagitis RE 是指胃十二指肠内容物反流入食管而引起食管黏膜糜烂 溃疡以及狭窄等改变 Barrett食管 BE 食管黏膜因受反流物的慢性刺激 食管与胃交界处的齿状线2cm以上的食管黏膜鳞状上皮被化生的柱状上皮所代替 40 胃食管反流病 传统观念 非糜烂性食管反流病是胃食管反流病的早期胃食管反流病的严重程度主要取决于食管炎的程度胃食管反流病治疗以黏膜愈合为主 41 胃食管反流病 新观念 非糜烂性食管反流病和反流性食管炎可能是相互独立的形式更强调症状对生活质量的影响胃食管反流病治疗以黏膜愈合和缓解症状为主 42 胃食管反流病的分类 新观念 43 胃食管反流病 3种相对独立的疾病 NERD 非糜烂性食管反流病 RE 反流性食管炎 1 胃食管反流病的概念和定义2 胃食管反流病的分类3 流行病学4 胃食管反流病的病因5 临床表现6 胃食管反流病诊断进展7 治疗共识8 典型病例分析 胃食管反流病及典型病例分析 44 胃食管反流病流行病学 国内 胃食管反流病是最常见的消化病之一 京 沪两地流行病学调查资料 症状发病率8 97 GERD发病率5 77 RE发病率1 92 45 1 胃食管反流病的概念和定义2 胃食管反流病的分类3 流行病学4 胃食管反流病的病因5 临床表现6 胃食管反流病诊断进展7 治疗共识8 典型病例分析 胃食管反流病及典型病例分析 46 胃食管反流病的病因 47 1 防御机制减弱1 抗反流屏障削弱2 食管酸廓清力下降3 组织抵抗力下降4 胃排空延迟2 攻击因子 胃酸 消化酶 胆汁和酒精 刺激性食物 药物等3 内脏高敏感性4 其它 HP感染 肥胖 自主神经功能紊乱 心理因素 其他疾病和生活习惯 食管 下食管括约肌动力障碍胃食管反流病 攻击因子 酸 胆汁酸 1 胃食管反流病的概念和定义2 胃食管反流病的分类3 流行病学4 胃食管反流病的病因5 临床表现6 胃食管反流病诊断进展7 治疗共识8 典型病例分析 胃食管反流病及典型病例分析 48 胃食管反流病临床表现 食管 烧心反流胸痛 非心源性 吞咽困难吞咽疼痛嗳气 食管外 哮鸣 咳嗽气哽声嘶咽喉痛上腹痛癔球征 49 胃食管反流病临床表现 食管 糜烂性食管炎食管溃疡食管狭窄Barrett s食管食管腺癌 食管外 哮喘慢性咳嗽反流性喉炎牙侵蚀症肺纤维症 50 胃食管反流病临床表现 胃食管反流病报警症状 吞咽困难声音嘶哑出血体重下降8周正规治疗无效非心源性胸痛 51 胃食管反流病临床表现 并发症1 上消化道出血2 食管狭窄3 Barrett食管 食管下段鳞状上皮被柱状上皮取代 分布可为环形 舌形或岛状 大部分由RE引起 是食管腺癌的癌前病变 其腺癌的发生率较正常人高30 50倍 52 1 胃食管反流病的概念和定义2 胃食管反流病的分类3 流行病学4 胃食管反流病的病因5 临床表现6 胃食管反流病诊断进展7 治疗共识8 典型病例分析 胃食管反流病及典型病例分析 53 胃食管反流病诊断 胃食管反流病诊断要点 临床诊断 烧心等典型症状 生理学诊断 食管pH监测异常 解剖学诊断 内镜下所见 糜烂性或非糜烂性 功能学诊断 抑酸剂治疗有效 54 胃食管反流病诊断 GERD相关症状 反流问卷调查 GerdQ PPI治疗试验 内镜或食管PH 胆汁监测 55 胃食管反流病诊断 反流问卷调查 GerdQ 初诊患者 1 确定GERD诊断 2 评估胃食管反流病患者生活质量复诊质子泵抑制剂治疗患者 监测胃食管反流病治疗效果 56 胃食管反流病诊断 质子泵抑制剂治疗试验 PPI标准剂量 每天2次 用药时间l 2周 胃食管反流病患者服药后3 7天 症状可迅速缓解 阳性符合率81 灵敏度88 1 特异度44 57 胃食管反流病诊断 质子泵抑制剂治疗试验 奥美拉唑20 兰索拉唑30 标准剂量泮妥拉唑40 雷贝拉唑10 埃索美拉唑20 58 1 2次 日 胃食管反流病诊断 59 24小时食管pH监测 诊断胃食管反流病重要方法明确反流形式 频率及持续时间 阳性率 非糜烂性胃食管反流病 NERD 50 75 反流性食管炎 RE 80 胃食管反流病诊断 24小时食管pH监测 常用的观察指标 24小时内pH 4的总百分时间pH 4的次数持续5分钟以上的反流次数以及最长反流时间注意在该项检查前3日应停用抑酸药与促胃肠动力药物 60 胃食管反流病诊断 食管吞钡x线检查 对不愿接受或不能耐受内镜检查者行该检查 可发现严重食管炎或排除进展期 中晚期 食管癌等病变 61 胃食管反流病诊断 食管滴酸试验 多在滴酸的最初15分钟内出现胸骨后疼痛或烧心的患者为阳性 62 胃食管反流病诊断 食管测压 可测定 LES 下食管括约肌 的长度和部位 LES压 静息压为10 30mmHg 6mmHg易导致反流 LES松弛压食管体部压力食管上括约肌压力等 胃食管反流病内科治疗效果不好时可作为辅助性诊断方法 63 胃食管反流病诊断流程 内镜 诊断反流性食管炎最准确方法判断严重程度和并发症 与食管癌鉴别等 阴性不除外胃食管反流 64 反流性食管炎内镜下洛杉矶分级 LA 65 LA ALA BA 一个或一个以上食管黏膜破损 长径小于5mm 一个或一个以上黏膜破损 长径大于5mm 但没有融合性病变 反流性食管炎内镜下洛杉矶分级 LA LA CLA DA 66 黏膜破损有融合 但小于75 的食管周径 黏膜破损融合 至少达到75 的食管周径 胃食管反流病鉴别诊断 真菌性食管炎药物性食管炎食管癌引起的食管病变食管贲门失弛缓症进行鉴别消化性溃疡胆道疾病 67 反流性食管炎鉴别诊断 心源性胸痛非心源性胸痛胸痛为主要表现者与功能性烧心进行鉴别功能性胸痛功能性消化不良 68 1 胃食管反流病的概念和定义2 胃食管反流病的分类3 流行病学4 胃食管反流病的病因5 临床表现6 胃食管反流病诊断进展7 治疗共识8 典型病例分析 胃食管反流病及典型病例分析 69 治疗目标 缓解症状 胃食管反流病治疗共识 治愈食管炎 预防复发和并发症 提高生活质量 70 胃食管反流病治疗共识 胃食管反流病的治疗包括4个方面 一 改变生活方式是胃食管反流病的基础治疗 仅对部分患者有效 二 抑制胃酸分泌是目前治疗胃食管反流病的主要措施 包括初始与维持治疗两个阶段 三 对胃食管反流病可选择性使用促动力药物 四 手术与内镜治疗应综合考虑 慎重决定 71 胃食管反流病治疗 改变生活方式 抬高床头睡前3小时不再进食避免高脂肪食物戒烟酒减少摄入可以降低食管下段括约肌 LES 压力的食物 如巧克力 薄荷 咖啡 洋葱 大蒜等 72 胃食管反流病治疗 抑制胃酸分泌 初始治疗目的 是尽快缓解症状 治愈食管炎 1 H2受体拮抗剂仅适用于轻至中度胃食管反流病治疗 H2受体拮抗剂 西米替丁 雷尼替丁 法莫替丁等 症状缓解时间短 长期疗效不佳 2 伴有食管炎的胃食管反流病治疗首选质子泵抑制剂 PPI 推荐采用标准剂量 疗程8周 73 胃食管反流病治疗 抑制胃酸分泌 初始治疗 3 非糜烂性反流病 NERD 治疗的主要药物是PPI 采用标准剂量 疗程应不少于8周 4 具有烧心 反流等典型症状者 如无报警症状即可予以PPI进行经验性治疗 对年龄 40岁 发病后体重显著减轻 出现出血 吞咽困难等报警症状时 应首先行胃镜检查 明确诊断后再进行治疗 74 胃食管反流病治疗 抑制胃酸分泌 维持治疗原因 胃食管反流病是一种慢性疾病 停药后半年 食管炎与症状复发率分别为80 和90 维持治疗目的 巩固疗效 预防复发 75 胃食管反流病治疗 抑制胃酸分泌 维持治疗 1 原剂量或减量维持 严重的糜烂性食管炎 LAC D级 需足量维持治疗 减量使用 PPI 每日1次 2 间歇治疗 PPI剂量不变 延长用药周期 隔日疗法 3 按需治疗 非糜烂性食管反流病可采用按需治疗 出现症状时用药 症状缓解后即停药 建议在医师指导下 H2受体拮抗剂长期使用会产生耐受性 一般不适合作为长期维持治疗的药物 76 胃食管反流病治疗 抑制胃酸分泌 Barrett食管 BE 治疗 应用PPI尚无定论BE伴有糜烂性食管炎及反流症状者 建议采用大剂量PPI冶疗 并提倡长期维持治疗 77 五交叉研究 埃索美拉唑 兰索拉唑 奥美拉唑 泮托拉唑和雷贝拉唑的抑酸疗效比较 五种PPI疗效比较 78 标准剂量下 埃索美拉唑 40mgqd 的抑酸能力显著优于其他PPI N 34 79 胃食管反流病治疗 促动力药物 在胃食管反流病的治疗中 抑酸药物治疗效果不佳时 考虑联合应用促动力药物 特别是对于伴有胃排空延迟的患者 80 胃食管反流病治疗 手术与内镜治疗 一 抗反流手术也是维持治疗的一种选择 对症状不典型 抑酸治疗效果差的患者 手术疗效通常不能达到预期目标 二 内镜治疗创伤小 安全性较好 疗效需进一步评估 三 Barrett食管伴高度不典型增生 食管严重狭窄等并发症 可考虑内镜或手术治疗 81 胃食管反流病治疗推荐流程图 82 烧心 反流典型症状 疑诊GERD 症状较轻 偶尔发作 症状较重 频发发作 有报警症状 年龄 40岁 患者要求或医师认为有必要 生活方式改变 H2RA PPI经验性治疗 胃镜检查 未缓解 未缓解 初始治疗 维持治疗 NERD EE BE 伴EE或反流症状 建议大剂量PPI治疗 长期维持 胃食管反流病治疗阶梯 83 TidsskrNorLegeforen2013 133 43 6 生活方式改善非处方药物PPI制剂手术评估或PPI制剂加量 1 胃食管反流病的概念和定义2 胃食管反流病的分类3 流行病学4 胃食管反流病的病因5 临床表现6 胃食管反流病诊断进展7 治疗共识8 典型病例分析 胃食管反流病及典型病例分析 84 病例1 现病史 患者 男性 59岁 间断反酸 烧心2年余 伴体重下降半年 既往史 高血压病 慢性胃炎 甲状腺多发结节病史 85 病例1 化验检查 血常规空腹血糖糖化血红蛋白甲状腺功能肿瘤标记物 86 正常 病例1 反流问卷 GerdQ 累计得分9 8 24小时食管PH测定pH 4的总时间 分 80pH 4的时间百分比 5 6最长酸反流时间 分 5持续5分钟以上的反流次数1DeMeester评分32 1正常值 14 72 国外 12 4 国内 87 病例1 88 食管24小时PH测定 病例1 89 胃镜检查 反流性食管炎 LA B 病例1 诊断 反流性食管炎 LA B 治疗 1 改变生活方式 避免进食过饱 戒烟酒等2 初始治疗 埃索美拉唑镁肠溶片20mg 2 日x8周3 维持治疗 埃索美拉唑镁肠溶片20mg 1 日20mg 1 隔日按需治疗 90 病例1 随访 使用PPI治疗一周后 患者反酸 烧心明显好转 1年后复查胃镜 患者反流性食管炎痊愈 患者体重稳定 91 病例1 思考题 1 胃食管反流病的典型症状是什么 2 哪项检查是诊断反流性食管炎最准确的方法 3 伴有食管炎的胃食管反流病治疗首选哪种药物 疗程多长时间 4 如何预防胃食管反流病的复发 92 病例1 答案 1 反酸 烧心是胃食管反流病的典型症状 2 内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法 3 伴有食管炎的胃食管反流病治疗首选PPI 疗程8周 4 维持治疗是预防复发的重要措施 治疗应个体化 93 病例2 现病史 患者 男性 84岁 反复胸闷半年余 晨起明显 无胸痛及其他部位放射性疼痛 可自行缓解 既往史 心律失常 频发室性早搏 房室传导延迟 高血压病 慢性支气管炎 脂肪肝 胆囊切除术后 双下肢动脉粥样硬化 94 病例2 化验检查 血常规空腹血糖糖化血红蛋白甲状腺功能肿瘤标记物 95 正常 病例2 心电图 房室传导延迟 偶发室性期前收缩 24小时动态心电图 Holter 检查 多源室早 完全性房室传导阻滞 96 病例2 超声心动图 肺动脉瓣中度反流 二 三尖瓣轻度反流 生主动脉 主肺动脉略增宽 左室整体舒张功能受损 97 病例2 胃镜 慢性浅表性胃炎 98 病例2 24小时食管PH测定pH 4的总时间 分 124pH 4的时间百分比 9 0最长酸反流时间 分 27持续5分钟以上的反流次数5DeMeester评分38 6正常值 14 72 国外 12 4 国内 99 病例2 食管24小时PH测定 100 病例2 诊断 非糜烂性反流病 NERD 治疗 1 改变生活方式 避免进食过饱 戒烟酒等2 初始治疗 奥美拉唑肠溶片20mg 2 日x8周3 维持治疗 奥美拉唑肠溶片20mg 1 日x4周按需治疗 101 病例2 随访 使用PPI治疗2周后 患者胸闷明显好转 102 病例2 思考题 1 胃食管反流病的非典型症状有哪些 2 胃食管反流病如何与心源性胸痛鉴别 3 内镜下无反流性食管炎 能排除胃食管反流病吗 4 胃食管反流病的主要诊断方法有哪些 5 胃食管反流病的报警症状是什么 103 病例2 答案 1 胃食管反流病的非典型症状包括胸闷 吞咽困难 吞咽疼痛等 2 胃食管反流病可通过内镜检查 24小时食管pH测定与心源性胸痛鉴别 3 内镜下无反流性食管炎 不能排除胃食管反流病 4 内镜检查和24小时食管pH测定是诊断胃食管反流病的重要方法 104 病例2 答案 5 胃食管反流病的报警症状包括吞咽困难 声音嘶哑出血体重下降8周正规治疗无效非心源性胸痛 105 致谢 106