肠造口2

肠造口 聊城市人民医院胃肠外科杨道贵 1 综述 2 分类 3 术后并发症 关于肠造口 定义 源自于希腊语 处于某种医疗目的 人为造成空腔脏器与外界相通 最常见的造口包括肠造口 气管造口 食管造口 胃造口及泌尿系造口 肠造口是利用外科手术的方式自腹壁所做的开口 以利于排泄物排出 关于肠造口 目的 临时通道 缓解梗阻 恢复功能永久性 器官 肠道的连续性因疾病而中断 肠造口适应症 直肠癌 结肠癌家族性息肉病 结肠息肉 克隆氏病 溃疡性结肠炎肠道外伤 梗阻 坏死 吻合口瘘先天性畸形 先天性肛门闭锁 巨结肠 肠造口分类 按造口解剖位置分 胃造口 小肠造口 空肠 回肠 大肠造口 盲肠 升结肠 横结肠 降结肠及乙状结肠 按造口用途分 暂时性造口 永久性造口按手术方式分 单腔造口 双腔造口 空肠造瘘术 适应症 幽门梗阻十二指肠瘘胃肠吻合口瘘食管狭窄重症胰腺炎估计短期内不能经口进食距屈氏韧带15 25cm处选定造瘘部位 空肠造瘘术 放置造瘘管 轨道式包埋 与腹壁固定 回肠单腔造口 适应症 结直肠切除术慢性广泛性溃结 不能耐受一期结肠切除的多发息肉病分期结肠切除的一个步骤距回盲瓣15cm处切断肠管 回肠单腔造口术 右下腹做小切口 引出回肠近端 将肠管与腹膜 腹外斜肌腱膜分层固定 最后外翻式缝合于皮肤 造口高出于皮肤 回肠双腔造口术 适用于需二期手术还纳造口的病人回肠末端肠管并行缝合数针 经造口处拖出 与腹膜 腹外斜肌腱膜分层缝合 关闭腹腔后切开肠壁 外翻与皮肤缝合固定 回肠双腔造口术 单腔造口 双腔造口 盲肠造口术 荷包缝合后切除阑尾 直入引流管 打结 与皮肤缝合固定 盲肠造口术 盲肠与腹膜缝合固定 与皮肤固定引流管 结肠双腔造口术 结肠并行后经造口拖出 穿透系膜放置支撑 分层缝合固定腹膜 腹外斜肌腱膜 打开肠壁外翻与皮肤缝合 乙状结肠单腔造口术 乙状结肠移动度较大的部位 游离系膜 切断肠管 近端经造口拖出 或经腹膜外途径 分层缝合固定 肠造口定位 病人能看到 手能触及足以贴袋子的平坦腹壁 肠造口定位必需考虑的因素 手术切口髋骨耻骨联合肚脐腰带肋缘的下沿腹直肌腹股沟 正确的造口定位 造口位置不当 造口的评估与观察 造口的活力 1 颜色正常 鲜红或分红 湿润且平滑苍白 贫血暗红或淡紫色 缺血 2 外形水肿是正常现象 一般6 9周逐渐消退 造口的评估与观察 造口的高度理想高度为1 2cm记录为回缩 平坦 突出 脱垂造口形状及大小形状 圆形 椭圆 不规则形大小 圆形测量直径椭圆形测量最窄 最宽点 造口的并发症 造口并发症 肠造口出血 肠造口坏死 肠造口水肿 肠造口狭窄 肠造口回缩 肠造口脱垂 肠造口粘膜与皮肤分离 肉芽肿 肠造口周围并发症 粪水性皮炎 过敏性皮炎 造口旁疝 尿酸盐结晶 念珠菌感染 造口粘膜移位增生 周围皮肤静脉曲张 肿瘤转移 造口出血 造口出血原因及处理 出血 多发生在术后72H1多数是肠造口粘膜与皮肤连接处的毛细血管与小静脉出血 用纱布稍加压迫即可止血 2出血量多 可用千分之一的肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫止血3或用云南白药外敷后用纱布压迫止血4更多的出血则可能是肠系膜小动脉为结扎或结扎线脱落 此时拆开1 2针粘膜 皮肤缝线 需找出血点 彻底止血5黏膜摩擦出血 可以涂上皮肤保护粉后用柔软的纸或纱布按压止血 造口缺血 坏死 造口坏死原因及处理 是严重的早期并发症 往往发生在术后24 48H 原因 损伤结肠边缘动脉 提出肠管时牵拉张力过大 扭曲压迫肠系膜血管导致供血不足 造口开口太小或缝合过紧1 术后每天特别是48H密切观察造口血运 术后宜选用透明造口袋2 造口黏膜暗红色或紫色应围绕造口的碘仿纱拆除 同时使用生物频谱仪局部照射3 如果黏膜完全变黑 应同时检查肠腔血运情况 坏死的深度广度 如肠腔颜色变黑 有异常臭味 就可能需要再次手术 造口水肿原因及处理 造口水肿原因及处理 原因 手术刺激 缝线过紧 造口底盘开口过小 腹壁皮肤开口过小处理 一般不用处理可用高渗盐湿敷或硫酸镁湿敷底盘要比造口大 避免影响血运 造口狭窄原因及处理 造口狭窄原因及处理 造口狭窄及紧拉 造口皮肤开口细小 难于看见粘膜或造口皮肤开口正常 指诊时手指难于进入 肠管周围组织紧缩 指检 箍指 原因 造口周边愈合不良 血运不良 造口粘膜皮肤缝线感染 筋膜或皮肤疤痕组织收缩 手术时皮肤开口过小手术时腹壁内肌肉层开口太小 Crons病复发 肿瘤压迫肠管 造口周围或造口边缘有肿瘤 二期愈合形成疤痕组织收缩 造口狭窄原因及处理 处理 不严重者 可用手指或扩肛器扩开造口 但注意不可损伤造口 从尾指开始慢慢好转后该用食指 涂润滑剂轻轻进入造口 停留2 5分钟 每天一次 需要长期进行 降结肠或乙状结肠造口 留意是否有便秘阻塞造口 如便秘可服泻药教育病人有关肠梗阻的症状和体征 及时诊治如情况严重需要外科手术治疗 造口回缩原因及处理 原因 肠游离不充分 产生牵拉肠系膜过短造口周边缝线固定不足或缝线过早脱落造口周边愈合不良 引致疤痕组织形成环状造口的支架过早去处体重急剧增加 造口回缩原因及处理 处理 应用凸面猪油膏可应用于非常严重的病例 必须配合腰带使用皮肤有损伤者 可应用皮肤保护粉或无痛保护膜乙状结肠造口而皮肤有持续损伤 可考虑用结肠灌洗法减体重严重病例可能需手术 造口脱垂原因及处理 造口脱垂原因及处理 肠管由造口内向外翻出来 可由数公分至10 20公分 可能引起水肿 出血 溃疡 肠扭转 阻塞或缺血而坏死原因 肠管固定于腹壁不牢腹壁肌层开口过大腹压增加腹部肌肉软弱 造口脱垂原因及处理 处理 造口袋尺寸要恰当 指导病人正确量度造口及粘贴步骤 减少换袋次数将脱垂部分从造口推回腹内严重病例需手术治疗 造口皮肤粘膜分离原因及处理 造口皮肤粘膜分离原因及处理 原因 造口局部缺血坏死和肠造口黏膜缝线脱落处理 1 用棉签轻轻探查分离的深度 用生理盐水清洗干净造口及分离部分后用纱布抹干2 分离部分表浅可用溃疡粉 再用防漏膏后贴上造口袋3 分离部分深 渗液多宜选用海藻类敷料填塞后再用防漏膏再贴造口袋4 2 3天换药一次5 分离处愈合后要指导扩肛 预防造口狭窄 粘膜肉芽肿原因及处理 原因 大部分由于缝线刺激引起 也可由于坚硬的 造口物品刺激引起 粘膜肉芽肿原因及处理 处理 检查造口周围是否有缝线仍未脱落指导病人正确量度造口尺寸 避免底盘经常摩擦造口边缘 引致肉芽增生硝酸银棒点灼 1周一次 粪水性皮炎原因及处理 原因 造口位置差回肠造口没有形成适当的突起乳头造口护理不当皮肤皱摺造成渗漏 粪水性皮炎原因及处理 处理 检查刺激原因去除治疗皮肤问题 应用造口保护粉 造口保护膜 防漏膏重新指导病人选择造口用品 选择对皮肤损伤小的造口底盘 正确裁剪底盘 避免损伤破损皮肤指导病人正确的安装技术 造口旁疝原因及处理 原因 造口位于腹直肌外筋膜开口过大腹部肌肉软弱经过多次手术持续腹压增加 造口旁疝原因及处理 处理 术后6 8周应避免提举重物重新选择适合的造口袋 如用较软的底盘 一件式造口袋指导病人肠梗阻的症状减轻腹压 如咳嗽时用手按压造口部位应用疝带扶托 严重者需行手术修补 造口周围皮肤肿瘤种植转移处理 使用较软底盘的 防止损伤若造口出血 则需按压或使用止血敷料造口袋最好选用防止气味外泄 宜选用带碳片的造口袋减少换袋次数 避免损伤流血若造口被肿瘤侵犯 要重视造口处直肠指诊 可能需再造口 造口护理用品 造口并发症的预防 重视和做好肠造口手术术前仔细检查 精确定位术后精心护理采取措施 预防感染选择合适的造口护理产品 谢谢