肠息肉的诊治

肠息肉的诊治 1 什么是肠息肉 肠息肉是指隆起于肠道粘膜上皮 并向肠腔突出的局限性病变 而不管它的大小 形态及其组织学类型 肠息肉的形态学分类 形态上分为无蒂 亚蒂和有蒂息肉 无蒂息肉又称隆起性息肉 广基息肉 粘膜向上逐渐隆起与周围粘膜界线不明 亚蒂息肉基底部较顶部小 形成亚蒂与周围粘膜界线分明 有蒂息肉有一长颈状的蒂 息肉表面一般光滑或桑椹样 分叶状少 表面可充血 糜烂 出血 直径一般不超过2cm 息肉呈圆球形或类球形 肠息肉的组织学分类 一般分为腺瘤性 错构瘤性 炎性和其他 化生性息肉及粘膜肥大赘生物 四大类 1 腺瘤性息肉 是由腺上皮发生的良性肿瘤 腺上皮细胞更新平衡失调 出现异型性 即成腺瘤 腺瘤发病率随年龄的增高而上升 50岁以上发病率明显升高 腺瘤直径很少超过2cm 小于5mm的称为小腺瘤 腺瘤性息肉又分为 管状腺瘤 绒毛状腺瘤和混合性腺瘤3种 有恶变倾向 管状腺瘤 腺瘤中最常见 约占80 多有蒂 呈球形或犁形 表面光滑 色发红或正常 质地软 直径多在10 20mm大小 绒毛状腺瘤 也称为乳头状瘤 约占10 体积多较大 直径在20 30mm 大者可达100 200mm 多无蒂或亚蒂 外观常呈球状 颜色发黄 质软 脆易出血 表面常有糜烂 混合性腺瘤 又称管状绒毛状腺瘤 是前二者的中间型 体积一般为中等大小 可有蒂 表面呈绒毛或结节状 质地软 2 炎症性息肉 继发于炎症性疾病 由于炎症损伤粘膜组织 上皮再生修复过程中 纤维组织增生 增生的纤维组织与残存的粘膜构成息肉 此类息肉多无蒂 呈丘状隆起于粘膜表面 息肉表面光滑 质软 部分息肉表面充血有糜烂面 质较脆 3 错构瘤性息肉 幼年性息肉及色素沉着息肉综合症 Peutz Jegher息肉 息肉分布全胃肠道 以空肠最常见 其次是回肠和结肠 息肉常是散在多发 大小差别明显 多为有蒂或亚蒂 息肉表面不光滑 有许多小叶状突起 质地中等 一般无恶变 4 其他 化生性息肉及粘膜肥大赘生物 又称增生性息肉 常见于中老年人 好发于直肠 镜下特点 息肉多在2mm 5mm之间 常呈丘状隆起 质软 多单发 不易恶变 肠息肉好发部位 肠息肉好发于乙状结肠及直肠 肠息肉大多是单个的 约有20 是多发的 有些结肠息肉数量很多 甚至同时有胃和小肠的息肉 还有各种全身疾病的表现称为胃肠道息肉综合症 肠息肉形成原因 肠息肉的病因及发病机制较复杂 目前仍不清楚 根据对息肉的研究初步提示 腺瘤的发生是多个基因改变的复杂过程 而环境因素改变致基因 表达 异常或突变基因在环境因素作用下表达形成腺瘤 而增生性息肉或炎性息肉则与感染和损伤相关 是引起适应性反应 肠息肉临床表现 多数息肉起病隐匿 临床上可无任何症状 一些较大的息肉可引起肠道症状 主要为大便习惯改变 次数增多 便中带有黏液或黏液血便 便秘 腹痛及肿物自肛门脱出和贫血等 偶尔还引起肠套叠 肠梗阻等 肠息肉临床表现 家族性息肉病 早期可完全无症状 出现症状的年龄平均约20岁左右 其临床表现亦主要是大便带血 便次增多或解稀便 常有较多粘液便 有的病人排便时可见大小息肉脱至肛门 此外 患者还可有不同程度的腹部不适 以及疲乏 无力 消瘦等全身症状 肠息肉的危害 肠息肉可引起消化道梗阻 出血及腹泻等并发症 部分息肉具有恶变倾向 可癌变 如何发现肠息肉 肠息肉是常见的消化道疾病之一 可因疼痛 大便出血 粘液便等就诊而被检出 但很多患者并不一定都出现症状 随着人们健康保健意识增强及肠道窥镜技术发展 部分患者是在做诊断性检查或体检时被发现的 目前内镜仍是首选和最常用的检查手段 内窥镜有成像清晰 并能贮存图像资料或打印对比 同时还可进行镜下息肉的治疗等优点 如何发现肠息肉 其它传统的检查方法还有X线钡餐 钡灌肠 气钡双重造影等 窥镜下息肉多呈圆形或半球形 少数为分叶状 表面黏膜光滑或有细颗粒感 多呈橘红色 较周围黏膜色泽稍重 长蒂者顶端变化较明显 可有白苔 糜烂或出血 若内镜下观察息肉表面有糜烂坏死 基底部有浸润性病变 表面颗粒大小不等 息肉呈结节状等应考虑有恶变的可能 内镜下所见到的息肉均应常规活检 明确息肉性质 根据息肉性质决定下一步治疗 肠息肉与癌的关系 目前肠息肉是一种行内公认的癌前期病变 许多胃肠道癌是由息肉演变而来的 尤其是腺瘤性结肠息肉 癌变率更高 据统计 约有10 以上的肠镜受检者中可发现息肉 结肠息肉患者结肠癌发生率比一般人群高3 5倍 多发者可高出10倍 而半数以上的结肠癌变是由腺瘤性息肉演变而来 息肉癌变的相关影响因素 胃肠道息肉发生癌变受到诸多因素的影响 如息肉的大小 类型 形态 数目 部位 上皮间变程度 年龄以及地区和种族等 息肉的大小 呈正相关 即息肉越大 癌变率越高 直径小于1 0厘米的有蒂息肉癌变率小于1 直径在1 2厘米者癌变率通常为10 直径大于2厘米的癌变率通常为50 息肉的组织学类型 腺瘤性息肉癌变率高 其中管状腺瘤的癌变率为1 5 绒毛状腺瘤的癌变率最高约为10 60 而混合性息肉癌变率则介于两者之间 息肉癌变的相关影响因素 息肉的形态 有蒂息肉癌变率较低而无蒂息肉癌变率高 息肉表面光整者癌变率小于5 呈乳头状者约近35 呈菜花状或分叶状者约为50 无蒂息肉如表面不光整且呈中凹花坛状易癌变 息肉的部位 结肠是息肉的多发区 尤以直肠为多 其次为乙状结肠 两段合约达80 左右 上述部位是结 直肠癌高发部位 息肉癌变的相关影响因素 此外 一般认为多发性息肉的癌变率高于单发者 年龄越大息肉发生机会越多癌变率越高 腺瘤存在的时间越长 癌变的危险性越大 息肉具有家族性 息肉患者 尤其是多发息肉患者 其家族成员也常患有息肉 因为息肉这种病具有家族性 如家族性腺瘤病 黑斑息肉综合症等 如若发现家人有息肉病 其他成员应及早到医院检查 早诊断 早治疗 可以有效防止癌变 息肉具有家族性 家族性结肠息肉病 是一种常染色体显性遗传性疾病 全结肠与直肠均可有多发腺瘤 息肉从100左右到数千个不等 本病息肉并不完全限于大肠 常伴有胃息肉及十二指肠息肉 常于青年及中年发病 有高度癌变倾向 有报道提示在息肉发生的头5年内癌变率为12 在15 20年则大于50 癌变的平均年龄为40岁 息肉具有家族性 Gardner综合征 是一种伴有骨和软组织肿瘤的肠息肉病 一般认为由常染色体显性遗传引起 其息肉性质和分布与家族性结肠息肉病相似 但息肉数目较少 一般 100 体积较大 也有高度癌变的倾向 但癌变年龄稍晚一些 骨瘤主要见于头颅 上下颌 蝶骨和四肢长骨 软组织肿瘤可为皮脂囊肿 脂肪瘤 纤维肉瘤 平滑肌瘤等 此外这些患者也有甲状腺 肾上腺 十二指肠壶腹部癌变的倾向 本病的骨和软组织肿瘤常先于肠息肉出现 因此有阳性家族史而体检发现有骨或软组织肿瘤者 应作肠道检查 本病治疗原则与家族性息肉病相同 息肉具有家族性 Turcot综合征 是一种遗传性疾病 较少见 其特征是患者有家族性结肠腺瘤病伴有其它脏器的肿瘤 通常是伴有中枢神经系统的肿瘤 如脑或脊髓的胶质母细胞瘤或髓母细胞瘤 因此也有胶质瘤息肉病综合征之称 结肠腺瘤的癌变率高 有称常在十几岁时已发生癌变而导致死亡者 息肉具有家族性 黑色素斑 胃肠多发性息肉综合征 PJS 本病系伴有粘膜 皮肤色素沉着的全胃肠道多发性息肉病 其与染色体突变有关 同一家族中罹患病者很多 其中子女中50 发病 息肉最多见于小肠 也可发生在胃及结直肠 引起出血和肠套叠等 一般给予对症治疗 同时给予镜下息肉摘除 定期复查胃肠镜 癌变率较低 结肠息肉的治疗方式 1 有蒂者内镜下可摘除或套圈蒂切除 2 凡直径大于等于1cm而完整摘除困难或广蒂者 先行内镜下咬取活检 排除癌变后经手术完整摘除 3 如内镜下病检提示息肉恶变 则根据癌变的范围 选择局部肠壁 肠段切除手术 结肠癌根治术 直肠息肉的治疗方式 1 经内镜下电灼切除 适用于结肠带蒂息肉 直肠息肉位置较高 无法自肛门切除者 有蒂者内镜下可摘除或套圈蒂切除 广基息肉电灼切除不安全 凡直径大于等于1cm而完整摘除困难或广蒂者 先行内镜下咬取活检 排除癌变后经手术完整摘除 如内镜下病检提示息肉恶变 则根据癌变的范围 选择局部肠壁 肠段切除或结肠癌根治术 2 经肛门切除 适用于直肠下段息肉 在半身麻醉下进行 扩张肛门后 用组织钳将息肉拉出 对带蒂的良性息肉 结扎蒂部 切除息肉 对广基息肉 应切除包括息肉四周的部分粘膜 缝合创面 若病检提示绒毛状腺瘤 切缘距离腺瘤不少于1cm 直肠息肉的治疗方式 3 肛门镜下显微手术切除 适用于直肠上段的腺瘤和早期直肠癌的局部切除术 与内镜下电灼切除方式相比 优点是切除后的创面可缝合 避免了术后出血 穿孔 感染等并发症 4 开腹手术 适用于内镜下难以切除 位置较高的可能癌变息肉 直径大于2cm的广基息肉 病检为息肉癌变者 如病检提示息肉癌变 则应按照结 直肠癌手术原则处理 5 其他 炎性息肉以治疗原发肠病为主 增生性息肉 症状不明显 不需特殊治疗 家族性息肉病的治疗方式 家族性息肉病迟早将发展为癌 必须接受根治性手术治疗 1 盲肠 升结肠及直肠息肉稀少者 可行次全结肠切除 盲肠与直肠吻合术 术后定期肠镜复查 发现息肉就立即摘除 2 全结肠密集分布型息肉 如息肉无恶变 应行全结肠切除 将回肠做成 J 形或 W 形贮袋与肛管吻合 如息肉有恶变 可行全结肠切除 回肠造口术 并且根据息肉恶变的不同部位做相应部位的淋巴结清扫 根治术 3 直肠息肉分布密集者应根据直肠息肉的分布区域决定是否保留直肠 可行直肠切除或直肠粘膜剥除 经直肠鞘行回肠J形贮袋肛管吻合术等 4 术中可加用纤维结肠镜摘除肠道息肉 肠息肉如何行术后追踪 鉴于患者肠息肉易于复发 息肉术后应密切随访 一般认为 单个腺瘤切除 术后第一年随访一次 如检查阴性者则每3年随访一次 多个腺瘤切除或腺瘤大于20mm伴有不典型增生 则3 6个月一次 阴性则为1年一次 连续两次阴性者则改为3年一次 随访时间不少于15年 谢谢