病案书写

病案书写 一 病案的重要性 1 从病案中可以直观的看出病人的起病 发生 发展的整个过程 预后以及治疗经过与转归等 是病情客观系统的科学记载 是我们医护人员进行诊断 选择合理治疗方案与护理的科学依据 直观看出这个医院 这个科室 这些医师的医疗质量与水平 2 病案是提供教学的重要教材 3 医疗 教学 科研是医院的三大重要任务 良好病案素材做基础 配合先进实验室设备 才能出好成果 它将促进医学科学的发展 4 病案为法律诉讼工作提供客观重要的举证依据与资料 二 病案书写中的常见出入与错误 一 首页及一般项目 要求每格必填1 常见的漏写现象 抢救次数 成功次数 示教病例 随访期限 2 药物过敏必须用红笔 3 病历中的出院诊断与首页不符合 4 首页中科主任 主任 副主任医师 主治 住院医师 实习医师都要填 二 主诉1 部位 时间与性质要写具体不能用医学术语 允许写病名但只限于癌肿患者 且必须加引号 2 允许有2个主诉3 简单扼要不能超过21个字 包括标点符号 4 最好要与第一诊断符合 三 现病史1 现病史是主诉的具体化 例如 急腹症必须考虑到是内科或者外科疾病 因此必须详细描述疼痛时间 部位 疼痛性质 伴随症状等 实际上就是鉴别诊断的内容 阳性是的阴性 又如 发热待诊 消化道出血等2 院外治疗情况包括用过什么药 必须加引号 3 一般情况即发病以来的精神 睡眠 大小便等情况都要写 4 既往患者中如糖尿病 高血压还需治疗者应另起一段加以描述 特别是老年患者 这是磨擦的规定 四 体检1 漏写 1 整个系统漏写 如五官 心肺 望 触 叩 听 漏一个或二个 2 胃手术腹部无手术疤痕 3 慢支 肺气肿 肺心 缺体征 2 笔误 如左 右写错 肺癌写成肝癌 3 用语不规范 神清 一般可 续察 4 顺序颠倒 颈部 头部5 前后书写矛盾 首程记录见肝掌 蜘蛛痣 病历没有 五 诊断1 诊断依据不足 1 恶网 无细胞学依据 未找到恶性网状细胞不能诊断 2 各种肿瘤患者无辅助检查不能诊断全身转移 3 不能单依靠辅助检查做诊断 如脾肿大 临床及既往史无任何可到脾肿大的疾病 仅依靠CT 脾轻度肿大就不宜独立诊断 2 诊断不完整 1 多发性骨髓瘤缺细胞学免疫分型糖尿病没有分型如 型 1 3 诊断概念不清 1 女性 29岁 曾住院确诊SLE8年 主诉 反复关节疼痛12年 排泡沫尿1年 加剧3个月 症状反复发作同进有头痛 心悸 发热等 查体 贫血外观 步行入院 双上肢 足背见暗红色疹 军区医院门诊治疗予以免疫抑制剂及长期服用强的松 既往 银屑病 史 出院诊断 错误 SLE 正确 1 重症SLE狼疮性肾炎 皮肤 关节 心肾 血液等系统受累 慢性肾功能不全2 肠道霉菌感染肾性高血压3 上消化道出血银屑病4 电解质紊乱心律失常 频发室性早搏 5 高尿酸血症肠道霉菌感染上消化道出血电解质紊乱高尿酸血症脑水肿颅内出血可能 2 2型糖尿病糖尿病性白内障糖尿病性末梢神经炎不能并列应该退一格 只能是一个病 3 慢性肾炎尿毒症肾功能衰竭肾性高血压应退一格肾性贫血低蛋白血症 不要加以诊断 这称之为画蛇添足 4 终末期表现不能做为主要诊断例如 女性 79岁 主诉 右侧肢体无力 神志不清60天 浅昏迷状态 既往 脑瘤术后脑梗 右侧偏瘫高血压病史出院诊断 主要诊断 错误 多脏器功能衰竭 正确 1 高血压病 期其它诊断 进展性脑卒中进展性脑卒中左侧大脑半球大面积脑梗塞右侧大脑半球大面积脑梗塞右侧偏瘫右侧偏瘫高血压病 期2 冠心病心功能 级冠心病心功能 级3 2型糖尿病 型糖尿病4 败血症败血症5 低蛋白血症低蛋白血症6 颅内肿瘤放射治疗后颅内肿瘤放射治疗后7 期褥疮 期褥疮8 多脏器功能衰竭有的是以呼吸功能衰竭做主要诊断终末的病变是死亡原因而不是主要诊断 这种错误是不应该出现 5 漏诊 如 糖尿病 血脂增高 低蛋白血症均已超过诊断标准 未加一步诊治又如 败血症患者血象改变已达到类白血病标准 应该加以诊断 其他反应性浆细胞增多 道理一样 6 诊断名称不规范 现在为止只有2个名称 入院诊断 出院诊断 特别提出出院包括 治愈出院 好转出院 无变化出院 死亡出院或者其他如自动出院等 首页及病历中不能写最后诊断 死亡诊断 死亡讨论中写死亡诊断例外 7 诊断的后面没有签名 这是属于责任问题 予以重视 8 诊断顺序排列紊乱 六 病程记录1 不规范 1 上级医师修改病程 没有签名 没有用红笔 2 抢救病人时在场参加的各级医师必须记录 这是举证重要依据 3 体温单示病人不在 而病程记录都写得头头是道 4 无主任医师查房记录 特别是二 三级甲等医院是不允许 2 病程记录有一定的要求 首程记录应包括病史特点 诊断依据或鉴别诊断 处理意见 不能简单至T P R BP均正常 例如 慢支 肺气肿患者 首程中桶状胸 双肺呼吸音减低 心音遥远等都没有记载 3 病程记录中对疾病特殊诊断的计论分析 处理理由不够 甚至如 1 新病人入院后主任查房时肯定会进行分析 如诊断依据 鉴别诊断 如何进一步检查确诊 如何治疗 特别是诊断不明的患者 2 治疗上的重大变动 如 输血 用其他血制品如血浆 血小板等 抗菌素的更换 化疗方案的选择等都应说明理由 加以记录 3 意外事件 如医疗纠纷 病人无理取闹 除上报医务科外 病程应记录 这是举证有力依据 如高干病房停电 呼吸机停转 病人无理取闹 4 重要检查出现异常 如血糖升高 血脂升高 重度贫血等都应记录 分析原因及处理方法 5 病程记录中前后矛盾 例如 双肺呼吸音清晰 后而加上仍有湿性罗音 又如 死亡记录中写胃手术 而死亡记录写胆囊手术 术后各种引流情况无记录 6 死亡前已属病危 家属拒绝治疗必须签字 7 重要病情记录不完整 如a 剖腹探查术 术前一天无记录 b 肠梗阻病人 术前小结腹部及心肺体征均无记载 c 术后呼吸机使用情况不具体 术后患者神志何时清醒等情况无记录 d 术后记录中引流管放置情况无记录 8 最后一次的病程记录很重要 病情转归 特殊病情的交待 要不要随访以及用药情况等 实习医师书写的一切记录包括术前小结 阶段小结等均须上级医师签名 以示负责 实习医师不负责 进修医师书写的病程 把上级医师分析意见与病情完全相反 无人修改 要追究本组负责医生的责任 八 其他项目 1 医保病人没盖医保章 2 不少病历交叉配血报告单无签名 3 个别病历缺输血同意书 4 重要医嘱无报告单 如凝血象 血培养 5 死亡病人及出院患者 报告单未及明追回造成病历不完整 如心电图无报告 无签名 6 急会诊没有记录时间 7 门诊病历封面填写不完整 收住院病人 无病情记录 8 首页科主任无签字或代签这都是不对 9 死亡讨论记录应包括 a 诊断依据b 病情经过及治疗处理情况c 死亡原因有否经验教训