闭经诊断治疗指南解读

闭经诊断治疗指南解读 吴洁南京医科大学第一附属医院 本指南仅针对病理性闭经 由中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组制定 广泛征求国内专家意见 适用于全国各级医疗卫生机构及妇科执业医师对闭经的诊断和治疗 将在中华妇产科杂志发布 背景介绍 提要 闭经的定义和分类 1 闭经的诊断与鉴别诊断 3 定义 原发闭经 年龄超过14岁 第二性征未发育 或年龄超过16岁 第二性征已发育 月经还未来潮 继发闭经 正常月经建立后月经停止6个月 或按自身原有月经周期停止3个周期以上 分类 按生殖轴病变和功能失调的部位 分类 按WHO分类 提要 闭经的定义和分类 1 闭经的诊断与鉴别诊断 3 闭经的病因 闭经的病因 下丘脑性闭经 特点 下丘脑合成和分泌GnRH FSH LH 功能性下丘脑性闭经应激性闭经运动性闭经神经性厌食营养相关性闭经基因缺陷或器质性闭经基因缺陷性闭经Kallmann综合征器质性闭经下丘脑肿瘤 炎症 创伤 化疗药物性闭经 垂体性闭经 先天性垂体Gn缺乏症垂体肿瘤最常见 分泌PRL的腺瘤空蝶鞍综合征希恩综合征 特点 垂体合成和分泌LH PRL 卵巢性闭经 先天性性腺发育不全 性腺呈条索状 性征幼稚染色体异常型 45 XO及其嵌合体 染色体正常型 46XX 46XY 酶缺陷型 原发性闭经 性征幼稚 17 羟化酶17 20碳链裂解酶芳香化酶缺乏卵巢抵抗综合征 可有女性第二性征发育 无卵泡发育和排卵 卵巢早衰 40U l 伴雌激素水平下降 特点 FSH LH 子宫性及下生殖道发育异常性闭经 先天性无子宫 MRKH综合征 卵巢发育 女性生殖激素及第二性征完全正常 子宫发育异常雄激素不敏感综合征 46 XY 性腺是睾丸 T为正常男性水平 完全性 外生殖器女性型 发育幼稚 无性毛发育不完全性 可存在腋毛 阴毛 外生殖器性别不清宫腔粘连下生殖道发育异常导致的闭经 其他 雄激素增高的疾病多囊卵巢综合征 排卵障碍及雄激素过多症分泌雄激素的卵巢肿瘤明显的高雄激素体征 进行性加重卵泡膜细胞增殖症可出现男性化体征CAH 肾上腺皮质增生和肾上腺合成雄激素增加甲状腺疾病甲亢甲减 提要 闭经的定义和分类 1 闭经的诊断与鉴别诊断 3 闭经的诊断 月经史婚育史服药史子宫手术史家族史发病可能起因和伴随症状有无嗅觉缺失原发性闭经应了解青春期生长和发育进程就诊时性征发育及用药情况 诊断 病史 诊断 体格检查 智力身高体重第二性征发育情况其他有无体格发育畸形甲状腺有无肿大乳房有无溢乳皮肤色泽及毛发分布原发性闭经性征幼稚 低Gn者还应检查嗅觉有无缺失 内 外生殖器发育情况及有无畸形已婚妇女可通过检查阴道及宫颈粘液了解体内雌激素的水平 诊断 妇科检查 评估雌激素水平以确定闭经程度孕激素试验有撤药出血 体内有一定内源性E影响无撤药出血 内源性E低落 子宫病变雌激素试验 足够量雌激素后加用孕激素 有撤退性流血 排除子宫性闭经无撤退性流血 确定子宫性闭经激素测定PRL TSH两者均高 甲减 PRL单独 高PRL血症FSH LHFSH 40IU L 相隔一月 两次以上 卵巢功能衰竭 FSH 20IU L 卵巢功能减退LH 5IU L或者正常 病变环节在下丘脑或者垂体其它激素的测定胰岛素 雄激素 T DHEAS 孕酮和17 羟孕酮染色体检查 高Gn性闭经及性分化异常者 诊断 实验室辅助性检查 注 有性生活史的妇女闭经必须首先排除妊娠生理性闭经 诊断 其它辅助检查 超声检查 盆腔 子宫 卵巢基础体温测定 卵巢排卵功能宫腔镜检查 排除宫腔粘连等影像学检查头痛 溢乳或高PRL血症 MRI CT明显男性化体征 卵巢和肾上腺超声或MRI 高雄激素血症闭经的实验室诊断 a此临界值不是判断高雄激素性持续性性无排卵的特异指标 b月经卵泡期晨间取血 c过夜地塞米松抑制试验 第一天晚上11 12点口服1mg地塞米松 第二天早晨8点取血测氢化可的松浓度 d5 g L是具有完整下丘脑 垂体轴的健康病人的血氢化可的松浓度 试验阳性的病人应接受其它检查以进一步确诊 原发性闭经的诊断流程 继发性闭经的诊断流程 提要 闭经的定义和分类 1 闭经的诊断与鉴别诊断 3 闭经的治疗须关注的生殖健康问题 精神心理问题 低雌激素血症引起的健康问题 对有内源性雌激素的闭经患者的子宫内膜保护 排卵功能障碍引起的不育问题 闭经的治疗原则 病因治疗雌激素替代或 及孕激素治疗针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗诱发排卵辅助生育治疗 病因治疗 雌激素替代或 及孕激素治疗 适用人群 青春期性幼稚患者及成人低雌激素血症用药原则 对青春期性幼稚患者 以小剂量起始 达到预期身高后加量 待子宫发育后 定期加用孕激素或采用雌 孕激素序贯疗法 成人低雌激素血症则先采用雌激素制剂促进和维持全身健康和性征发育 待子宫发育后 定期加用孕激素或采用雌 孕激素序贯疗法 青春期女孩建议选用天然或接近天然的孕激素 有利于生殖轴功能的恢复 有雄激素过多体征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制剂 有内源性雌激素水平的闭经患者则应定期采用孕激素 使子宫内膜定期撤退 对子宫内膜已发生严重增生病变的闭经患者 如复杂性子宫内膜增生及不典型增生则应采用高效孕激素全周期疗法 孕激素试验药物使用指南 身高尚未达到预期身高起始剂量应从小剂量开始 17 雌二醇0 5mg 日戊酸雌二醇0 5mg 日结合型雌激素0 3mg 日身高达到预期身高可增加剂量 促进性征发育 17 雌二醇1mg 日戊酸雌二醇1mg 日结合型雌激素0 625mg 日 序贯治疗 联合治疗 雌激素替代或 及孕激素治疗 孕激素周期治疗 周期 1 2个月 雌激素替代或 及孕激素治疗 地屈孕酮20mg 天 10 14天微粒化黄体酮300mg 天 10 14天甲羟孕酮8 10mg 天 10 14天 甲羟孕酮10mg 20mg 天 20 28天 针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗 诱发排卵 适用人群 有生育要求的闭经患者使用原则 1 对于FSH和PRL正常的闭经患者 首选氯米芬作为促排卵药物 2 对于FSH升高 20U L的闭经患者 由于其卵巢功能衰竭 不建议采用促排卵药物治疗 3 使用促性腺素诱发排卵必须由有经验的医生在有B超和激素水平监测的条件下用药 诱发排卵 WHO根据内源性雌激素水平及促性腺激素水平将闭经分为以下三类I型下丘脑 垂体衰竭促性腺激素水平低下 缺乏内源性雌激素 泌乳素水平正常 未见下丘脑 垂体区域有占位性病变II型下丘脑 垂体功能失调有一定的内源性雌激素 泌乳素和FSH水平正常III型卵巢功能衰竭FSH水平升高 但泌乳素水平正常 属低促性腺激素性闭经 可采用HMG HCG促进卵泡发育及排卵 首选氯米芬作为促排卵药物 不建议采用促排卵药物治疗 诱导排卵的基本方案 克罗米芬或来曲唑HCGB超复查补佳乐黄体酮HMG 123456789101112131415161718192021222324 B超监测卵泡 小剂量Gns递增的诱导排卵方案 辅助生育治疗 对于有生育要求 规范地诱发排卵6 9个周期后未成功妊娠 或合并输卵管问题的闭经患者或男方因素不孕者可采用辅助生殖技术治疗 谢谢