暴发型1型糖尿病的病例讨论

暴发性1型糖尿病 张家港市中医院内分泌科李红 前言 暴发性1型糖尿病是以急骤起病 胰酶升高及缺乏糖尿病相关抗体为特征的特发性1性糖尿病 患者资料 姓名 胡学燕性别 女年龄 25岁住址 张家港市福前村 病例介绍 主诉 停经六月余 恶心呕吐伴下腹痛19小时 现病史 患者平素月经规律 12岁7 37天 量中 无痛经 LMP 2015 02 05 EDC 2015 11 12 自诉2015年03月初自测尿妊娠试验阳性 孕一月余至三月因孕酮偏低予黄体酮肌注保胎治疗 具体不详 孕一月余至三月余出现恶心呕吐等早孕反应 程度较轻 未予处理 自愈 现病史 患者2015 08 21上午08 30至我院产检 查尿常规 KET3 UGLU3 下午14 00始出现恶心 进食少量食物即呕吐 呕吐物为胃内容物 吐后感腹痛腹胀 无腹泻 患者未予治疗 次日早晨仍有恶心呕吐及腹痛腹胀 呈阵发性 无肩背部放射痛 自觉胎动减少 既往4 5次 时 至我院就诊 门诊拟 G2P0孕28 2WL0A位 妊娠合并急性胃肠炎 先兆流产 胎动减少 收住入院 现病史 病程中患者无畏寒发热 无阴道流血流液 食纳睡眠欠佳 二便正常 近期体重无明显下降 其他病史 既往史 家族史均无特殊月经史 12岁7天 37天 LMP 2015 02 05 量中等 无痛经 婚育史 24岁结婚 丈夫体健 妊娠及生产史 0 0 1 0 2014年孕2 月因 胚胎停育 行药流 清宫 实验室检查 静脉血糖33 02mmol L血气分析PH7 020 尿KET 糖化血红蛋白5 8 空腹血浆C肽 0 09ng ml胰岛自身抗体 GAD0 14U ml IAA ICA 实验室检查 血常规 白细胞总数22 9 10 9 L 中性粒细胞比值0 814 红细胞4 77 10 12 L 血红蛋白145 0g L 血小板计数252 10 9 L 生化全套 谷丙转氨酶22U L 谷草转氨酶18U L 肌酐70 0umol L 尿酸639 7umol L 糖33 02mmol L 果糖胺1 97mmol L 总胆固醇8 81mmol L 甘油三酯10 39mmol L 淀粉酶1246U L 钾4 49mmol L C反应蛋白3 6mg L 实验室检查 胰腺B超未见明显异常床边B超 脂肪肝 肝内钙化灶妇科B超 宫内死胎腹部CT示 脂肪肝 妊娠子宫 双侧骶髂关节髂骨面骨质密度增高 诊断 暴发性1型糖尿病中期妊娠 宫内死胎 引产术后 1型糖尿病分类 自身免疫性糖尿病 1A型糖尿病 GAD ICA IAA等胰岛相关抗体的免疫标志特发性糖尿病 1B型糖尿病 暴发性1型糖尿病 流行病学 2000年日本学者Imagawa等提出的1型糖尿病新亚型 这一疾病的提出引起广泛的重视 黄种人的发病率似高于白种人 根据现在报道 以日本人发病率最高 约占日本急性酮症或酮症酸中毒起病的1型糖尿病的20 发病年龄 日本学者Imagawa等研究发现 任何年龄均可发病 超过90 为成人男女发病机率几乎相等女性患者发病年龄为 35 1 15 8 岁 男性患者为 42 8 14 8 岁 临床特征 前驱症状 大多数患者在起病前2周内有前驱感染病史 糖尿病 三多一少 症状出现后进展迅速 还可伴有恶心呕吐 腹痛腹泻以及上感症状 从出现高血糖症状到开始胰岛素治疗的平均病程为4 4 3 1天 1周内发展成酮症酸中毒 实验室检查 严重代谢紊乱 随机血糖多 30mmol L 平均44 4 20 0mmol L 糖化血红蛋白平均水平6 4 一般 8 5 血空腹C肽水平0 3ng ml 动脉血气PH值平均7 125 电解质紊乱 转移酶 甘油三酯水平升高 实验室检查 胰腺外分泌腺受损99 患者出现血清胰酶升高 胰淀粉酶 弹性蛋白酶 脂肪酶等 而胰腺超声无异常缺乏自身免疫的相关证据GAD ICA IAA等胰岛相关抗体大多为阴性 仅少数阳性 病因及发病机制 遗传易感性多基因控制 以人类白细胞抗原 HLA 基因影响最大自身免疫GADAb转阳 胰岛炎以及外周血GAD反应性T细胞增多 病因及发病机制 病毒感染柯萨奇病毒 埃可病毒 人类疱疹病毒 EV病毒妊娠 明显相关 妊娠中晚期或分娩后2周是发病高峰 胎儿预后极差 Imagawa等研究证明 几乎所有妊娠期间起病的1型糖尿病属于暴发性1型糖尿病 13 49岁生育年龄女性的发病率为21 诊断标准 初筛高血糖症发生1周内发生酮症或酮症酸中毒 初诊时血糖 16 0mmol L确诊初诊时血糖 16 0mmol LHbA1C 8 5 空腹血浆C肽水平 0 3ng ml 并且发病时或餐后2hC肽水平 0 5ng ml 治疗 常规治疗一旦确诊必须立即开始治疗 否则病情常迅速恶化 死亡率高 出现酮症或酮症酸中毒 给予积极补液 持续小剂量胰岛素静脉降糖 纠正电解质及酸碱失衡 对症及支持治疗 针对妊娠妊娠相关的暴发性1型糖尿病 PF 患者自身危害大 而且死胎率高 死胎者酸中毒更为严重 发病后能及时救治 及时行剖宫产术可能是挽救胎儿生命的关键 预后 患者胰岛素分泌功能几乎全部丧失 故控制血糖较困难随访一年结果显示 所有的患者均依赖胰岛素治疗 胰岛功能更差 且使用剂量明显高于1A型糖尿病患者 发生糖尿病相关并发症的风险更高目前仍是一种病因和分型不明 预后凶险的特殊类型糖尿病 有待进一步研究 参考文献 宋晓艳 窦京涛 暴发性1型糖尿病 山东医药 2009 49 12 110 111柳岗 陆泽元 暴发性1型糖尿病的研究进展 国际内科学杂志 2008 35 9 516 519