IBD鉴别诊断

炎症性肠病的鉴别诊断 中南大学湘雅二医院吴小平 对策与困惑 如果在圣彼得堡住上两天 你会觉得自己知道了很多东西如果住上两个星期 你会觉得自己知道的并不多若是住上两年 你会发现 原来你什么也不知道 肠管炎症性疾病的分类 依据病因 感染性 肠结核 痢疾 肠伤寒 耶尔森菌肠炎 弯曲菌结肠炎等 物理刺激 放射性肠炎 外伤 黏膜脱垂综合征等 寄生虫 各种寄生虫感染 阿米巴性结肠炎 药物性 食物性 抗菌性肠炎 KCI溃疡等 伴随胶原病 白血病等全身性疾病的炎症血管性 缺血性肠炎等 UC的鉴别诊断 UC诊断的起码要求 内镜表现符合 部位 病变从直肠开始向上发展 环周性 弥漫 连续表现 黏膜红肿粗糙 脆性增加 散布或弥漫的糜烂和浅溃疡 UC鉴别的常识 内镜表现符合不一定是UC 内镜表现不符合UC 单看肠镜 你可以不知道它什么病但应该知道它不是UC 内镜表现符合UC 不一定是UC 溃结 弯曲菌肠炎 抗菌药引起的急性出血性大肠炎 沙门氏菌肠炎 致病性大肠菌O157肠炎 缺血性结肠炎 诊断通过病史 病理 病原学检查等方法 克罗恩病的鉴别诊断 肠结核淋巴瘤其它 ITB与CD鉴别的困惑 一块啃不动的骨头 胃肠道临床表现相似甚至雷同 内镜表现大多不典型 活检病理很难找到特异性改变 TB相关实验室检查敏感性和特异性均不理想 认识真正的TB与真正的CD的肠镜下表现 怎样累及自己的经验 ITB与CD鉴别 解惑 不管是TB还是CD 典型肠镜下表现都只占少数 而且典型表现也不具有排他性的诊断意义 甚至可以有交叉的结果 怎样确定典型病变的诊断价值 正确认识目前我国的病理诊断价值 正确认识实验室检查的鉴别诊断价值 诊断性治疗的注意事项 认识真正的TB与真正的CD的肠镜下表现 怎样累及自己的经验 ITB与CD鉴别 解惑 不管是TB还是CD 典型肠镜下表现都只占少数 而且典型表现也不具有排他性的诊断意义 甚至可以有交叉的结果 怎样确定典型病变的诊断价值 正确认识目前我国的病理诊断价值 正确认识实验室检查的鉴别诊断价值 诊断性治疗的注意事项 对最终经病例 手术或追踪观察确诊的TB或CD患者的一系列肠镜表现回顾性读片 认识真正的TB或CD的肠镜图片 不要将诊断未最终明了的 可能诊断 的病例作为真正的诊断病例去累及肠镜下表现的经验 认识真正的TB与真正的CD的肠镜下表现 怎样累及自己的经验 ITB与CD鉴别 解惑 不管是TB还是CD 典型肠镜下表现都只占少数 而且典型表现也不具有排他性的诊断意义 甚至可以有交叉的结果 怎样确定典型病变的诊断价值 正确认识目前我国的病理诊断价值 正确认识实验室检查的鉴别诊断价值 诊断性治疗的注意事项 CD与ITB的内镜表现 CD 节段性 纵行溃疡 铺路石改变 管状狭窄ITB 单个病灶 环形溃疡 鼠咬状改变 环形狭窄 CD 单个病灶 圆形或不规则形溃疡ITB 节段性病灶 溃疡多形性 管状狭窄 肠结核 非常典型的环状溃疡具有诊断意义 CD与ITB的内镜表现 克罗恩病 肠结核 CDorITB 典型肠镜表现并不具有排他性诊断价值 环状溃疡并非TB所特有 NSAIDs引起的肠道溃疡 卓别林本人参加了卓别林模仿大赛但只获得了第二名 比CD更像CD的TB与比TB更像TB的CD 典型肠镜表现甚至可以有交叉的诊断结果 Lee YJalEndoscopy2006 38 592 597 CD与TB的鉴别 不要过于相信肠镜下的表现 肠TB CD 2012 9 6 2012 7 3 2013 1 15 2013 4 23 2014 5 26 汤加强 女 内镜下像TB 抗TB无效 认识真正的TB与真正的CD的肠镜下表现 怎样累及自己的经验 ITB与CD鉴别 解惑 不管是TB还是CD 典型肠镜下表现都只占少数 而且典型表现也不具有排他性的诊断意义 甚至可以有交叉的结果 怎样确定典型病变的诊断价值 正确认识目前我国的病理诊断价值 正确认识实验室检查的鉴别诊断价值 诊断性治疗的注意事项 不要指望低质量的活检取材和低质量的病理报告对鉴别诊断有多大帮助 它只是一个必要的程序 高质量取材 高质量的病理读片对鉴别的价值病理结果与临床相符 价值很大病理结果明显与临床不符 病理比临床可靠病理为非特异性炎症 尽量完善临床资料 临床综合诊断 可多次活检取材 认识真正的TB与真正的CD的肠镜下表现 怎样累及自己的经验 ITB与CD鉴别 解惑 不管是TB还是CD 典型肠镜下表现都只占少数 而且典型表现也不具有排他性的诊断意义 甚至可以有交叉的结果 怎样确定典型病变的诊断价值 正确认识目前我国的病理诊断价值 正确认识实验室检查的鉴别诊断价值 诊断性治疗的注意事项 文献资料的实验室结果对诊断的价值只能作参考要认识各实验室条件差异对结果的影响 常规结核实验室检查对鉴别诊断的意义 项目 名称 中南大学湘雅二医院 认识真正的TB与真正的CD的肠镜下表现 怎样累及自己的经验 ITB与CD鉴别 解惑 不管是TB还是CD 典型肠镜下表现都只占少数 而且典型表现也不具有排他性的诊断意义 甚至可以有交叉的结果 怎样确定典型病变的诊断价值 正确认识目前我国的病理诊断价值 正确认识实验室检查的鉴别诊断价值 诊断性治疗的注意事项 诊断性抗结核治疗的几个问题 避免滥用诊断性抗结核治疗 诊断性抗痨 回肠末端 升结肠 直肠 诊断性抗痨 诊断性抗痨治疗的几个问题 避免不必要的诊断性抗痨 CD患者抗痨治疗常常 有效 症状缓解 鄢某 女 18岁 学生 腹痛10个月加重5月 午后潮热 出汗 腹泻1月 T38 P90次 分 营养不良 腹部轻度压痛 双下肢多处红斑 抗TB治疗后 治疗5天后发热腹泻明显减轻 以后症状虽有反复但较前减轻 体重增加3Kg 抗结核10个月后 抗TB治疗前 治疗前肠镜 2011 7 21 2012 5 17 抗TB治疗10个月后肠镜 诊断性抗结核治疗的几个问题 避免不必要的诊断性抗TB治疗 CD患者抗TB治疗常常 有效 症状缓解 肠TB患者抗TB治疗无效 诊断性抗痨治疗的几个问题 避免不必要的诊断性抗痨 CD患者抗痨治疗常常 有效 症状缓解 肠TB患者抗痨治疗无效 抗TB治疗治愈了的病变不一定是TB 自愈性疾病 CD与淋巴瘤鉴别要点 CD的本质是肠壁的全层炎症 除炎性细胞浸润外 有纤维组织增生 易致肠腔狭窄淋巴瘤的本质是非炎性的恶性淋巴细胞增殖 无纤维化 因而肠壁增厚明显 表现为肿块 而狭窄不明显 鉴别方法 肠镜临床表现及炎症生化指标及病理组织学CTE PET CT 肠镜像典型 高度提示诊断肠镜像不典型 不要纠结于肠镜像的鉴别 重点借助于其它方法 CD与淋巴瘤鉴别 肠镜 不同疾病有相似的肠镜表现同一疾病有不同的肠镜表现 胃肠淋巴瘤 CD 排除感染因素的反复高热要高度怀疑淋巴瘤肠狭窄梗阻更见于CD 腹部包块更常见于淋巴瘤二者都有有血液炎症指标异常 但程度不同某些免疫学指标提示CD CD与淋巴瘤鉴别 临床症状及血液学检查 病理是CD综合诊断中非常重要的一环 但中国的现状令人悲观 提高病理诊断质量大有潜力可挖 与其说是水平问题 不如说是医院体制问题和主观意愿问题 对于淋巴瘤 病理是终极确诊手段 淋巴瘤的诊断就是病理诊断 除了活检取材问题 最主要还是病理医师的认识水平问题 CD与淋巴瘤鉴别 病理 CD与淋巴瘤的鉴别问题 二者本质不同二者都有各种各样的肠镜表现 因此二者有重叠的肠镜像淋巴瘤不是一个综合诊断 综合各种线索只提示淋巴瘤可能程度 病理是确诊的唯一依据病理往往让人失望 不能完全相信一个病理医生的阅片不能完全相信活检蜡块的一次切片不能完全相信肠镜的一次活检 克罗恩病的鉴别诊断 肠结核淋巴瘤其它 有因可查的少见病 白塞病NSAIDs性肠病缺血性结肠炎 原因不明的肠道溃疡 IBD的诊断与鉴别诊断问题 一 一种肠病可有多种肠镜表现 而多种肠病可有非常相似的肠镜表现 因而有时单凭肠镜不能鉴别诊断 应结合病史和临床表现 关于病理的思考 正确认识目前我国医院体制下病理的局限性提高病理诊断率大有潜力可挖对有金标准或特征性组织学表现的疾病 癌 淋巴瘤 TB 血管炎 寄生虫等 其诊断价值不可替代 IBD的诊断与鉴别诊断问题 二 回盲部 乙状结肠 直肠 血吸虫 横结肠及降结肠粘膜光滑 距肛门30cm乙状结肠 直肠粘膜充血肿胀明显 广泛散在糜烂及浅溃疡 黏膜慢性炎 见较多陈旧性血吸虫卵 肠管的炎症是一个变化的过程 观察炎症的演变也是鉴别诊断的要点 IBD的诊断与鉴别诊断问题 三 观察炎症的演变 治愈 或自愈诊断明确或不清 少数病变无明显变化 病变逐渐典型诊断明确 病变随访 不典型病变 典型病变 GastrointestinalEndoscopy 2010 72 6 1226 1232 06 9 21日肠镜 乙状结肠距肛门30 40C处可见肠腔狭窄 粘膜坏死溃烂 诊断 CD TB 思连康 固本益肠片治疗15天 06 10 30日复查肠镜恢复正常 最后诊断 缺血性结肠炎 CD 有时需借助诊断性治疗 但诊断性治疗前要排除自愈性病变 IBD的诊断与鉴别诊断问题 四 诊断性治疗 治愈 or 自愈 Believe 中含了一个 lie 诊断性治疗有效告诉我们的不一定是真相 女 26岁 大便次数增多不成形1年于2014 3月首诊 2014 3 20日肠镜 回末多发0 6 1 0cm大小溃疡 疑诊CD 美莎啦秦治疗1月余症状无改善自行停药 2014 8 6日复查肠镜 回末及大肠未见异常 症状同前 2015 3 10日复查肠镜 回末及大肠未见异常 症状同前 IBD鉴别诊断 困惑 不同肠病有相似的临床表现 同一肠病有不同的肠镜表现 不同肠病有相似的肠镜表现 病理学证据困难 对策 寻找病原体 结合病史和临床表现 挖掘病理学价值 重视CTE 造影B超等辅助检查 诊断性治疗 观察炎症的演变 IBD的鉴别诊断令人困惑但值得我们探索 就像雾里看风景 虽然不清晰但总觉得前方会更美丽 谢谢