2型糖尿病的治疗

2型糖尿病的诊断及治疗 内容提要 糖尿病的诊断标准实验室检查的意义口服降糖药的分类胰岛素的分类及治疗方案T2DM的治疗程序 WHO 1999年 标准 糖尿病 实验室检查 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 胰岛素释放及C肽释放试验糖化血红蛋白测定 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 目前仍是诊断糖尿病的金标准适应于血糖高于正常但未达到糖尿病标准者方法 75g葡萄糖粉 儿童1 75g kg 温开水250 300ml中 5分内饮完 饮前及饮后1 2 1 2 3小时各采血一次 注意事项 非应激状态下 实验前2 3天应正常摄食和体力劳动 OGTT结果判断 正常人 30 60min血糖达最高峰峰值血糖比空腹血糖高50 以上达峰值后浓度迅速下降 1 5 2小时降至正常 方法 同OGTT 采取标本后对血清或血浆采用RIA法或ELISA法测定 正常空腹5 25uU ml 高峰与血糖高峰一致 30 60min达高峰 约为基础值的5 10倍 3 4小时恢复至基础水平结果 1型糖尿病 低平曲线 2型糖尿病 延迟曲线 胰岛素高峰与血糖高峰不平行 高峰延迟到120 180min 胰岛素释放试验 OGTT和INS释放试验 适用于使用外源性胰岛素的患者评价胰岛功能 C肽 胰岛素原 蛋白水解酶 胰岛素 C肽 其测定不受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素影响 正常值 空腹0 8 3 0ug L 0 24 0 9pmol L 高峰与血糖高峰一致30 60min达高峰 峰值约为基础值的5 6倍 C肽释放实验 糖化血红蛋白 HbA1c 可反映近8 12周内的血糖总体水平 正常值4 6 2013年ADA指南将HbA1c 6 5 作为糖尿病诊断标准之一 2013年中国糖尿病指南不推荐HbA1c作为诊断糖尿病的依据 糖尿病 实验室检查 口服降糖药物 OHA 口服降糖药分类 OHA 促进胰岛素分泌的药物 降糖药物 磺酰脲类 第一代 甲苯磺丁脲 氯磺丙脲第二代 格列本脲 格列齐特 格列吡嗪 格列喹酮第三代 格列美脲非磺酰脲类胰岛素促分泌剂 瑞格列奈 那格列奈肠促胰素类似物 利拉鲁肽 艾塞那肽非促胰岛素分泌剂 抗高血糖药物 双胍类 苯乙双胍 二甲双胍 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 伏格列波糖 米格列醇噻唑烷二酮类 罗格列酮 吡格列酮 常用口服降糖药物的作用部位 高血糖 肌肉脂肪摄取 肝糖原分解 肝糖原合成 磺脲类 非磺脲类 双胍类 噻唑烷二酮类 双胍类 糖苷酶抑制剂 胰岛素分泌 肠道吸收 适应症 适用于T2DM用饮食和运动治疗血糖控制不满意者 可作为非肥胖T2DM的一线用药 HbA1c下降1 0 1 5 不良反应 低血糖 最常见的为格列本脲 体重增加 过敏反应 禁忌症 T1DM T2DM合并严重感染 酮症酸中毒 高渗性昏迷 创伤及大手术 严重肝肾功能不全 糖尿病孕妇和哺乳期 对磺脲类药物过敏者禁用 磺脲类药物 SU 磺脲类药物分类 SU 第一代磺脲类甲磺丁脲 Tolbutamide D860氯磺丙脲 Chlorpropamide 第二代磺脲类格列本脲 Glibenclamide 优降糖 格列齐特 Gliclazide 达美康 格列吡嗪 Glipizide 美吡哒 优达灵 格列喹酮 Gliquidone 糖适平 第三代磺脲类格列美脲 亚莫利 常用磺脲类药物 格列齐特缓释片 达美康 胃黏膜缓慢释放 降糖作用温和 较少引起低血糖 适用于老年人 在su中 抗血小板聚集作用明显 适应于糖尿病视网膜病变和早期糖尿病肾病患者 格列本脲 优降糖 吸收较慢 半衰期较长 属长效SU 降血糖作用明显 尤其降空腹血糖效果较佳 小剂量开始 每日一次 按需缓慢调整 消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的复方制剂 降糖效果和格列本脲相当 常用磺脲类药物 格列喹酮 糖适平 迅速吸收或近乎完全吸收 口服后2 3小时出现血药峰值 属短效磺脲类主要在肝脏代谢 约95 由胆汁排出 少量 约5 由肾脏排泄 对轻中度肾功能不全的患者可应用 常用量每日30 90mg 分2 3次服用 格列美脲 亚莫利 第三代磺脲类促进第一时相与第二时相胰岛素分泌 增加胰岛素敏感性 与优降糖相比 降糖作用快而持久 常用剂量1 6mg 分1 2次服用 格列奈类 Metformin 机制 刺激胰岛素早时相分泌而降低餐后血糖 HbA1c下降0 5 1 5 需在三餐前即时服用 与磺脲类药物不可联用 副作用 低血糖和体重增加 低血糖风险较磺脲类低 更适用于老年及有轻中度肾功能不全的患者 瑞格列奈 诺和龙 那格列奈 米格列奈 双胍类药物 1 苯乙双胍 降糖灵 易引起乳酸酸中毒 渐被淘汰和停止使用 2 二甲双胍 格华止 泰白 水溶性增加 不易在体内蓄积 致乳酸酸中毒的危险显著降低 是目前国外惟一应用的双胍类药物 推荐剂量 1 5g 2 0g副作用 胃肠道反应 二甲双胍 Metformin 指南推荐二甲双胍作为2型糖尿病控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药 2013中国糖尿病指南 如无禁忌并且能够耐受 二甲双胍是2型糖尿病的首选起始用药 2013ADA指南 可以减少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡 HbA1c下降1 0 1 5 并可减轻体重 单独使用不会引起低血糖 禁忌症 肾功能不全 肝功能不全 严重感染 缺氧及接受大手术的患者 使用碘化造影剂时 应停用二甲双胍 噻唑烷二酮类 Metformin 机制 增加靶器官对胰岛素的敏感性临床试验显示 HbA1c下降1 0 1 5 单独使用不导致低血糖 副作用 体重增加 水肿 增加骨折和心力衰竭风险 禁忌 有心力衰竭 NYHA分级II级以上 活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2 5倍及严重骨质疏松和有骨折病史者 罗格列酮 文迪雅 吡格列酮 卡司平 艾汀 糖苷酶抑制剂 Metformin 机制 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖适用于 以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高者HbA1c下降0 5 并能使体重下降 TIDM血糖保持平稳 治疗糖耐量低减 IGT 患者 胃肠道副反应 腹胀不适 腹泻 胃肠排气增多等 低血糖 只能用葡萄糖口服或静注 口服其它糖或淀粉无效 最佳服药时间 进餐前即刻或第一口饭时嚼碎吞服 阿卡波糖 拜唐苹 卡博平 伏格列波糖 倍欣 刺激B细胞葡萄糖介导的胰岛素释放 抑制餐后胰高血糖素的分泌 延长胃排空及营养物在胃肠道的转运时间 改善外周组织对胰岛素的敏感性 增加肝脏 肌肉和脂肪组织的糖原合成和葡萄糖利用 抑制食欲 在不同环境中增加胰岛B细胞数量 GLP 1 肠道L细胞 半衰期不足2分钟 二肽基肽酶 DPP 4 DPP 4抑制剂 机制 通过抑制DPP 4而减少GLP 1在体内的失活 使内源性GLP 1的水平升高 GLP 1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌 抑制高血糖素分泌 西格列汀可以使HbA1c下降0 7 0 9 沙格列汀使HbA1c下降0 4 0 5 DPP 4抑制剂降低HbA1c程度与基线HbA1c水平有一定关系 优势 不易发生低血糖 增加B细胞的数量 延缓胃排空 抑制食欲 不增加体重 GLP 1类似物 机制 通过激动GLP 1受体而发挥降低血糖的作用 艾塞那肽 利拉鲁肽 用法 H 可有效降低血糖 并显著降低体重 改善TG 血压 可以单独使用或与其他口服降糖药联合使用 单独使用不明显增加低血糖的风险 常见副作用 胃肠道反应 恶心 呕吐 利拉鲁肽降低HbA1c的作用与格列美脲相似 体重下降1 8kg 2 4kg 收缩压下降约3mmHg 几种降糖药物简述 磺脲类 刺激胰岛素分泌 药物最多 最常用 须餐前半小时服用格列奈类 也刺激胰岛素 但短 快 且对餐后高血糖控制好 低血糖较少 老人 及肾功能不全可用 餐前服用二甲双胍 增加胰岛素敏感性和对葡萄糖利用 能降血脂 降体重 价格便宜 有胃肠刺激 须餐后服用噻唑烷二酮 胰岛素增敏剂 价格较贵 适用于胰岛素抵抗 如有代谢综合症特征者 糖苷酶抑制剂 延缓餐后葡萄糖的吸收 控制餐后高血糖 须开始进餐时服用肠促胰素类似物 降低餐后血糖 增加胰岛素敏感性 抑制食欲 促进胰岛细胞增生 价格昂贵 胰岛素 动物胰岛素猪胰岛素有1个氨基酸不同牛胰岛素有3个氨基酸不同人胰岛素氨基酸排列顺序与人体本身胰岛素完全相同诺和灵R 优泌林R胰岛素类似物速效类似物门冬胰岛素 诺和锐 赖辅胰岛素 优泌乐 超长效类似物甘精胰岛素 来得时 地特胰岛素 诺和平 胰岛素按来源分类 速效门冬胰岛素 诺和锐 赖辅胰岛素 优泌乐 短效普通胰岛素 诺和灵R 优泌林R 甘舒霖R中效 低精蛋白锌胰岛素 诺和灵N 优泌乐N长效 鱼精蛋白锌胰岛素 甘精胰岛素 来得时 地特胰岛素 诺和平 预混30 70诺和灵30R 诺和锐3050 50诺和灵50R 优泌乐5025 75优泌乐25 胰岛素按作用时间长短分类 胰岛素治疗的适应症 急性代谢紊乱 酮症酸中毒 高渗性昏迷 急性应激 感染 手术 外伤 妊娠 糖皮质激素治疗 严重精神应激有严重眼 肾 神经 心血管和皮肤慢性并发症有严重的肝肾功能不全者伴慢性消耗性疾病 结核病 癌症和肝硬化等FBG过高者 FBS 13 9mmol L经OHA治疗 代谢不能控制正常者消瘦2型病人伴有并发症 可先用胰岛素 OHA原发或继发性失效 胰岛素治疗的方案 补充治疗替代治疗强化治疗 补充治疗的适应症 经OHA治疗后血糖控制仍未达标的T2DM患者 OHA原发或继发性失效 有一定胰岛功能者 在原口服药物降糖治疗的基础上 补充胰岛素治疗 胰岛素的补充治疗 BIDO BIDO bedtimeinsulin daytimeOHA 白天口服降糖药 睡前或晚餐前用胰岛素 OHA药物 长效促泌剂 达美康 格列美脲 清晨服用短效促泌剂 诺和龙三餐服用胰岛素 睡前地特胰岛素 甘精胰岛素 晚睡前补充胰岛素的建议 继续白天口服降糖药物 晚10点后用中效或长效胰岛素 或晚餐前诺和锐 灵30 初始剂量为0 2U kg或FBG的值 mmol L 监测血糖 3日后调整剂量 每次调整量在2 4u 空腹血糖控制在5 8mmol L 个体化 胰岛素治疗的方案 补充治疗替代治疗短程治疗 替代治疗 适应于 T1DM 内生胰岛功能极差或口服药治疗禁忌症 多使用基础胰岛素及针对餐后高血糖的胰岛素给药联合 先停口服促泌剂 胰岛素替代治疗 基础 餐前量基础 1u h 约24u 日 无IR状态 餐前剂量 6 8u 餐前 预混胰岛素两次注射 日包括预混人胰岛素诺和灵30 优泌林30预混胰岛素类似物诺和锐30 优泌乐25每日2次起始剂量 0 2 0 4U kg d早餐前 晚餐前 1 1每3 5天调整1次 根据血糖每次调整1 4U直至空腹血糖达标 优点 简单 适合上班上学者 依从性好 缺点 午饭后血糖很难控制 预混胰岛素三次注射 日预混胰岛素类似物诺和锐30 优泌乐25少量 3 6U 的诺和锐30R 吸收曲线类同短效胰岛素 三次治疗 同一种类的胰岛素 剂量不同 吸收曲线不同 用于午餐后血糖未控制而其它时间控制较佳的情况根据睡前及三餐前血糖调整 每3 5天调整1次 直至血糖达标 胰岛素治疗的方案 补充治疗替代治疗强化治疗 强化治疗 适应证1型糖尿病 妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠 在理解力和自觉性高的2型DM 当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时 可考虑强化治疗 新诊断严重高血糖的T2DM 胰岛素初始剂量的确定 1 按病情轻重估计 全胰切除病人一日需要40 50单位 多数病人可从每日18 24单位用起 2 国外主张T1DM初始计量0 5 0 8u Kg体重 不超过1 0 T2DM初始剂量按0 3 0 8u Kg体重 方案 三短一长 餐时胰岛素加基础胰岛素 3餐前各皮下注射1次短效或速效胰岛素 睡前注射NPH 早餐多中餐少晚餐中量睡前小RI25 30 RI15 20 RI20 25 NPH20 CSII40 持续低速皮下注射早餐前追加20 中餐前和晚餐前各15 睡前10 可少量进食 胰岛素用量估计 血糖水平 空腹血糖尿糖胰岛素用量早中晚总量8 3 11 12 844 616 1811 1 12 83 8 1066 820 24 13 84 10 1288 1026 30 餐前胰岛素剂量调整 胰岛素剂量 单位 血糖值 mg dl mmol L X 2 50 2 8 X 150 75 2 8 4 2 X 原剂量不变 75 150 4 2 8 3 X 1151 200 8 3 11 1 X 2201 250 11 1 13 9 X 3251 300 13 9 16 7 X 4300以上 16 7以上 糖尿病治疗的控制目标 IDF WPR2002标准 短期胰岛素强化治疗 适应者 HbA1c 9 或空腹血糖 11 1mmol L的新诊断2型糖尿病时间 2周 3月治疗目标 空腹3 9 7 2mmol L非空腹 10 0mmol L 空腹血糖较高的初发2型糖尿病患者 选择短期的胰岛素治疗 可使相当一部分患者在停用胰岛素治疗后仅用很少的口服降糖药或仅单纯饮食控制即可使血糖达标 空腹及餐后血糖达满意控制水平全日胰岛素总量已减少到30u以下空腹血浆C肽 0 4pmol L 餐后C肽 0 8 1 0pmol L因感染 手术 外伤 妊娠等原因用胰岛素治疗应激已消除 T2DM短期强化后重新恢复口服药治疗指证 糖尿病分型 1型糖尿病2型糖尿病占90 以上其它特殊类型妊娠糖尿病 口服降糖药物适应症 经饮食控制及体育锻炼2 3月的2型糖尿病患者 血糖控制不能满意 应采用OHA 1型糖尿病在用胰岛素治疗的前提下 可酌情合用 不可单用OHA 适用于胰岛素抵抗为突出表现的2型糖尿病患者 即肥胖 超重的患者 显示降糖作用需较长时间 一般2 4周开始起效 6 12周出现明显疗效 胰岛素强化治疗的禁忌症 1 有严重低血糖危险增加的病人 例如 最近有严重低血糖史者 对低血糖缺乏感知者Addison氏病 阻滞剂治疗者 垂体功能低下者2 幼年和高年龄患者 3 有糖尿病晚期并发症者 已行肾移植除外 4 有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况 5 酒精中毒和有药物成瘾者 6 精神病或精神迟缓者