【基础护理学】病情观察及危重患者的抢救和护理

病情观察及危重患者的抢救和护理 课程内容 第一节病情观察第二节危重病人的抢救和护理第三节常用急救技术 教学目标 掌握病情观察的方法掌握病情观察的主要内容及危重患者的护理要点了解抢救室的设备与常用抢救药物的种类 第一节病情观察 医务人员对患者的病情观察是一种有意识的 审慎的 连续化的过程 病情观察的意义 为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依据预测疾病的发展趋势和转归了解治疗效果和用药反应及时发现危重症或并发症 一 意义及护理人员应具备的条件 护理人员应具备的条件 高度的责任心广博扎实的理论知识丰富的临床经验敏锐的观察能力 勤巡视 勤观察 勤询问 勤思考 勤记录 二 病情观察的方法 直接观察法视诊听诊触诊叩诊嗅觉询问思考间接观察法 交谈 查阅 借助仪器 一般情况的观察生命体征的观察意识状态的观察瞳孔的观察心理状态其他方面的观察 三 病情观察的内容 一般情况的观察 1 发育与体形 胸围等于身高的一半 坐高等于下肢的长度 两上肢展开的长度约等于身高 2 饮食与营养3 面容与表情4 体位5 姿势与步态6 睡眠7 皮肤与粘膜8 呕吐物 次数 发生方式 性状 量 色 气味及伴随症状等9 排泄物 常见的典型面容 急性病容 表现为面色潮红 兴奋不安 鼻翼扇动 呼吸急促 口唇疮疹 表情痛苦 见于急性热病 如大叶性肺炎 疟疾等病人 慢性病容 表现为面色苍白或灰暗 面容憔悴 目光暗淡 见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤晚期 慢性肝病 结核病等病人 病危面容 表现为面肌消瘦 面容枯槁 面色苍白或铅灰 表情淡漠 双目无神 眼眶凹陷 鼻骨嵴耸 见于严重休克 大出血 脱水 急性腹膜炎等严重疾病的病人 二尖瓣面容 表现为双颊紫红 口唇发绀 见于风湿性心脏病病人 贫血面容 表现为面色苍白 唇舌及结膜色淡 表情疲惫乏力 见于各种类型血病人 生命体征的观察 生命体征是机体内在活动的一种客观反映 是衡量机体身心状况的可靠指标 正常人的生命体征在一定范围内相对稳定 当机体患病时 生命体征会发生不同程度的变化 呕吐物的观察1 1 时间 清晨 妊娠呕吐 夜晚或凌晨 幽门梗阻 2 方式 中枢性呕吐 不伴随恶心 呕吐呈喷射状 常见脑肿瘤 膈脑炎 脑膜炎等颅内压升高的病人 反射性呕吐 消化道疾病所致 与进食有关 发生时间有规律性 呕吐物中可发现致病菌 且呕吐后可缓解不适感 3 性状 幽门梗阻 宿食 高位小肠梗阻者 伴胆汁 霍乱 副霍乱 米泔 4 量 成人胃容量约为300ml 如呕吐物超过胃容量 应考虑有无幽门梗阻或常情况 呕吐物的观察2 5 颜色 鲜红色 急性大出血时 咖啡色 陈旧性出血或出血相对缓慢 黄绿色 胆汁反流入胃 暗灰色 胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长 6 气味 普通呕吐物 酸味 胃内出血者 碱味 含有大量胆汁 苦味 幽门梗阻 腐臭味 肠梗阻 粪臭味 有机磷农药中毒 大蒜味 7 伴随症状 伴腹痛 腹泻 急性胃肠炎 食物中毒 喷射状呕吐伴剧烈头痛 颅内高压 呕吐伴眩晕及眼球震颤 前庭功能障碍 意识状态的观察 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚 思维合理 情感正常 反应敏捷 语言流畅 对时间 地点 人物的判断力准确 正常人 个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 表现为对自身及外界环境的认识及记忆 思维 定向力 知觉 情感等精神活动的不同程度的异常改变 意识障碍 嗜睡意识模糊昏睡昏迷 意识障碍的程度 瞳孔 正常瞳孔 异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大 瞳孔的观察 瞳孔变化是许多颅内疾病 药物中毒等病情变化的一个重要指征 应观察瞳孔的大小 形状 对光反应与对称性 正常人瞳孔呈圆形边缘整齐两侧对称 相等 对光反应灵敏在自然光线下直径约为2mm 5mm 正常瞳孔 双侧瞳孔散大双侧瞳孔缩小两侧瞳孔大小不等瞳孔对光反应消失 异常瞳孔的变化 瞳孔直径 5mm称瞳孔散大 常见于颅内压增高颅脑损伤颠茄类药物中毒及濒死状态 瞳孔直径 2mm称瞳孔缩小 常见于有机磷农药中毒氯丙嗪中毒吗啡等药物中毒 两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者 特殊检查或药物治疗的观察 1 特殊检查后的观察 重点了解其注意事项 察生命体征 倾听病人的主诉 防止并发症的发生 2 一些治疗方法时病人的观察 3 特殊药物治疗病人的观察 应注意观察其疗效 副作用及毒性反应 第二节危重病人的抢救和护理 抢救工作的组织管理与抢救设备危重病人的护理 一 抢救工作的组织管理与抢救设备 抢救设备1 抢救室急诊室和病区均应设抢救室 五机 八包 2 抢救床3 抢救车 1 急救药品 2 各种无菌急救包 八包 气管插管包 气管切开包 静脉切开包 开胸包 导尿包 各种穿刺包 吸痰包 缝合包等 3 其它用物4 急救器械 五机 氧气筒及给氧装置或中心供氧系统 加压给氧设备 电动吸引器或中心负压吸引装置 电除颤仪 心脏起搏器 心电监护仪 简易呼吸器 呼吸机 电动洗胃机等 特征 病情危重 复杂 变化快 危重病人的抢救 凡属病情严重 随时可能发生生命危险的病人 抢救室 抢救床 抢救车 急救器械 抢救设备管理 严格执行 五定 制度 立即指定抢救负责人 组成抢救小组制定抢救方案制定抢救护理计划做好查对工作和抢救记录护士参加医生的查房 会诊 病例讨论抢救器械和药品完善 齐全做好交接班工作 抢救工作的组织管理 一 抢救工作的组织管理与抢救设备 病区抢救室宜设在距离医护办公室较近的单间病室内 抢救室 抢救床 抢救车 常用急救药物 肾上腺素 临床主要用于治疗心脏骤停 过敏性休克等 抢救时遵医嘱静脉推注 阿托品 用于缓慢心律失常 抢救时遵医嘱静脉推注 利多卡因和胺碘酮 用于室性心动过速和心室颤动 抢救时静推或配制后静滴 尼可刹米 可拉明 兴奋呼吸中枢 使呼吸加深加快 洛贝林 兴奋呼吸中枢 常与可拉明合用 抢救时静推或配制后静滴 碳酸氢钠 用于治疗或预防酸中毒 抢救时用于静推或静脉滴注 常用急救药物 多巴胺 是升压药 主要用于各种类型休克 间羟胺 收缩血管和增加心肌收缩力 抢救时常与多巴胺合用静脉滴注以维持血压 706代血浆 低分子右旋糖甘 扩充血容量 降低血液粘稠度 改善微循环 抢救时用于静脉滴注 异丙肾上腺素 临床主要用于心源性休克或感染性休克 治疗完全性房室传导阴滞 心搏骤停等 使用时遵医嘱配制后给予静脉滴注 其它药物 生脉注射液 胺碘酮等 无菌物品 如导尿包 静脉切开包 气管切开包 气管插管包 各种穿刺包 缝合包 以及输液器 注射器 针头 无菌手套等 其它用物 治疗盘 血压计 听诊器 叩诊锤 开口器 压舌板 舌钳 手电筒 止血带 绷带 夹板 胶布 电源插座等 抢救器械 供氧装置 吸引器 洗胃机 抢救器械 输液泵 抢救器械 人工呼吸机 简易呼吸器 抢救器械 心电监护仪 除颤器 抢救方位图 负压吸引 灯 氧气 呼吸机 主抢救医生 主抢救护士 抢救车 心电监护仪 辅助抢救 医生 第三节常用抢救技术 基础生命支持BLS洗胃法 gastriclavage 人工呼吸器 artificialrespirator 第三节常用抢救技术 学习目标 掌握基础生命支持技术熟悉洗胃的目的 适应证及禁忌证熟悉常用洗胃液的选择掌握洗胃术操作方法了解人工呼吸器的使用方法 一位五十岁左右的男子突然晕倒在地 作为护士的你恰巧在此1 你应该怎么办 2 如何实施抢救 情景 某公共场所 针对心跳 呼吸停止在开放气道下行人工呼吸和胸外心脏按压 将带有新鲜空气的血液运送到全身各部 尽快恢复自主呼吸和循环功能 心肺复苏定义 一 呼吸 心跳停止的抢救方案 呼吸心跳停止的抢救早在1973年就已经形成了一个方案 并于1979 1985 2000 2005年经美国心脏协会四次修订后 现已被世界绝大多数国家所采用 这个标准化方案的核心是 三期九步 三期九步 一期为基础生命支持期BLS二期为进一步生命支持期ALS三期为长程 延续 生命支持期PLS九步 A airway 呼吸道通畅B breathing 人工呼吸C circulation 循环 建立人工循环 D drugs 药物的应用E ECG 心电图检查F fibrillation 室颤处理G gauge 全面估价病人H hapothermia 低温I intensive 加强治疗即BLS A B C ALS D E F G H PLS ICU 二 基础生命支持技术techniqueofbasiclifesupport 基础生命支持 basiclifesupport BLS 又称为现场急救 是心肺脑复苏中的初始急救技术 主要是针对任何原因所致的心搏骤停和呼吸停止的急症病人加以施救 二 基础生命支持技术 包括 C胸外按压B开放气道A人工呼吸 C 通过实施基础生命支持技术 建立病人的循环 呼吸功能 保证重要脏器的血液供应 尽快恢复心跳 呼吸 促进脑功能的恢复 1 目的 心跳 呼吸骤停的原因 1 意外事件2 器质性心血管病3 中枢神经系统病变4 手术及麻醉意外5 电解质及酸碱平衡紊乱6 药物及毒物中毒或过敏 1 呼救 同时做好病人准备 2 判断患者有无呼吸及大动脉搏动时间为5 10秒 3 胸外心脏按压 4 开放气道 5 人工呼吸 5 实施 立即进行 就地抢救 人工呼吸和胸外心脏按压同步进行 2 原则 1 判断心搏 呼吸停止1 突然面色死灰 意识丧失2 大动脉搏动消失3 呼吸停止4 瞳孔散大5 皮肤苍白或发绀6 心尖搏动及心音消失7 伤口不出血 3 评估 重点 用物准备病人和环境准备 4 计划 时间就是生命 心搏骤停的严重后果以秒计算 10秒 意识丧失 突然倒地 30秒 全身抽搐 60秒 自主呼吸逐渐停止 3分钟 开始出现脑水肿 6分钟 开始出现脑细胞死亡 8分钟 脑死亡 植物状态 强调 黄金8分钟 大动脉搏动消失 颈动脉用食指 中指触及气管正中 然后滑向颈外侧气管与肌群之间的沟内 触摸有无搏动 股动脉腹股沟韧带稍下方 触摸时间不少于5 10s 意识消失 拍打 摇动或大声呼唤病人无反应 复苏的成功率与开始BLS的时间密切相关 心搏骤停后BLS开始的时间CPR成功率1分钟内 90 4分钟内60 6分钟内40 8分钟内20 10分钟内0 时间就是生命 判断呼吸是否停止 看 用眼直接观察病人的胸部有无起伏 听 将耳部贴近病人的口鼻 聆听有无呼气声 感觉 面部感觉有无气流逸出 如果无胸部的起伏 无呼气声 也没有气流 即可判定病人已无呼吸 病人和环境准备 1 病人体位 让病人仰卧在坚实的平面上 卧于硬板床或地上 若患者在软床上 应在其身下垫硬木板 松解衣领及裤带 使病人头 颈 躯干在同一纵轴上 头部稍低 两臂放于两侧 2 抢救者的位置 跪在病人身体的一侧 靠近肩部的位置 开放气道 清理呼吸道异物手法开放气道 托颈压额法抢救者一手抬起病人颈部 另一手以小鱼际肌侧下按病人前额 使其头后仰 颈部抬起 头颈部损伤病人禁用 仰头抬颏法抢救者一手置于病人前额 手掌向后下方施力 使其头部后仰 另一手手指放在靠近颏部的下颌骨下方 将颏部向前抬起 拉开颈部 解除舌后坠效果最佳 仰头抬颏法 托下颌法抢救者将其肘部放在病人头部两侧 用双手同时将左右下颌角托起 使头后仰 同时将下颌骨前移 用于疑有颈部损伤的病人 托颌法 疑有颈外伤 胸外心脏按压 禁忌症 胸廓严重畸形广泛性肋骨骨折心脏外伤血气胸心包填塞 按压部位急救者一手用中 示指触及肋骨下缘 向上滑动到剑突再向上移动两横指处 即胸骨中 下1 3交界处 正确的手掌位置 人工呼吸 口对口人工呼吸法口对鼻人工呼吸法口对口鼻人工呼吸法气管插管人工呼吸 口对口人工呼吸法1 抢救者用拇指和食指捏住病人鼻孔2 深吸气 屏气 双唇包绕病人口部用力吹气3 吹毕 松开捏鼻孔的手 抢救者换气 观察4 首次吹气以连吹两口为宜 吹气占呼吸周期1 3 量500ml 600ml 口对鼻人工呼吸法1 将病人口唇闭合2 深吸气 双唇包住病人鼻部同上法吹气 单人抢救吹气2次按压30次双人抢救吹气2次按压30次按压与放松时间之比为1 1 6 评价标准 无并发症发生按压时能摸到大动脉搏动 收缩压 60mmHg面色 口唇 甲床及皮肤等色泽转红散大的瞳孔缩小有呼吸改善或出现自主呼吸意识逐渐恢复 昏迷变浅 可出现反射或挣扎有尿心电图波型改善 重点 BLS有效指征 心肺复苏中的失误及主要并发症 在呼吸复苏中 气道开放不理想 口或鼻封闭不严密或口对口人工呼吸时忘记捏鼻孔 吹气量不足 吹气量过大 流速快引起胃膨胀 打开气道时 造成或加重颈或脊柱损伤 在心脏复苏中 按压部位不对 部位太低 可能损伤腹部脏器或引起胃内容物返流 部位太高 可伤及大血管 部位不在中线 可能会引起肋骨骨折 按压的力度不够 达不到效果 按压的压力过猛 可引起病人肋骨或胸骨的骨折 血气胸 肺挫伤 肝脾撕裂 脂肪栓塞等 病人的体位不对 没有完全躺在硬的平面上 检查过勤而延误抢救时机 争分夺秒 就地抢救 病人置平卧位 清除口咽部分泌物及异物 保证气道开放以便通气 按压心脏部位要准确 用力合适 防止压断胸骨 忌用跳跃式和冲击式按压心脏 注意事项 抢救中沉着且有条不紊的医护配合 听到呼救的人 通知医生 迅速推抢救车 除颤仪 吸痰器 心电监护仪等抢救仪器设备 联系ICU进行气管插管等 到达的人员 首先将氧气 呼吸囊给患者接上 垫好按压板 将除颤仪 吸痰器 心电监护仪等连接并准备好 根据情况进行除颤以及吸痰 还要迅速建立两条以上通畅的静脉通道 以及作好抢救记录 抢救中沉着且有条不紊的医护配合 参与抢救的人要分工好 一人吸痰 一人负责建立静脉通道以及推药接输液瓶 一人负责抽药配药 一人记录 其它人员 机动人员 负责及时补充抢救物品以及联系外员 疏散家属以及其它围观者 注 抢救过程中要见机行事 相互之间配合好 保证抢救工作及时有效进行 洗胃法 定义目的评估 洗胃法 gastriclavage 目的1 解毒 2 减轻胃黏膜水肿 3 某些手术或检查前的准备 是将洗胃管由口腔或鼻腔插入胃内 反复灌入洗胃溶液 冲洗胃腔的方法 3 00pm 一位服毒病人被家人送到急诊室 作为接诊护士 如何实施抢救 情景 急诊室内 评估 年龄 病情 诊断 生命体征 意识 瞳孔等患者中毒情况及有无洗胃禁忌证 时间 途径 服毒量 毒物性质 来院前处理措施 口鼻腔黏膜状况以及有无义齿等心理状况及合作程度 评估病人中毒情况适应证 非腐蚀性毒物中毒 禁忌症强腐蚀性毒物 肝硬化伴食管静脉曲张 食管阻塞 胸主动脉瘤 近期有上消化道出血 胃穿孔 上消化道溃疡和癌症病人不宜洗胃 洗胃前准备 护士准备 用物准备 根据不同的洗胃方法进行用物准备洗胃液 根据毒物性质选用拮抗性溶液洗胃灌洗液10000 20000ml 温度25 38 患者准备 中毒重者 左侧卧位 环境准备 洗胃液的种类 保护剂 牛奶 蛋清 植物油等 溶剂 液体石蜡 吸附剂 活性炭 解毒剂 1 15000 1 20000高锰酸钾或2 碳酸氢钠 中和剂 强酸用弱碱 强碱用弱酸 沉淀剂 化学物 毒物 溶解度低 毒性小的物质 中毒物洗胃溶液禁忌药物 酸性物镁乳 蛋清水 牛奶 碱性物5 醋酸 白醋 蛋清水 牛奶 氰化物1 15000 1 20000高锰酸钾 敌敌畏2 4 碳酸氢钠 1 盐水 1 15000 1 20000高锰酸钾1605 1059 乐果2 4 碳酸氢钠高锰酸钾敌百虫1 盐水或清水 碱性药物1 15000 1 20000高锰酸钾巴比妥类1 15000 1 20000高锰酸钾洗胃硫酸钠导泻 洗胃液的选择 25 38 毒物种类溶液禁忌药物酸性镁乳 蛋清水 牛奶强酸碱性5 醋酸 白醋 蛋清水 牛奶强碱敌敌畏碳酸氢钠 高锰酸钾 1 盐水1605 10594049碳酸氢钠高锰酸钾敌百虫1 盐水 清水 高锰酸钾碱性药物DDT 666温开水洗胃 硫酸镁导泻油性泻药除虫菊酯类碳酸氢钠 活性炭 硫酸镁导泻氰化物高锰酸钾巴比妥类高锰酸钾洗胃 硫酸钠导泻硫酸镁 洗胃液的选择 洗胃溶液用途注意事项温开水毒物不明避免过热1 盐水敌百虫忌碱性生理盐水硝酸银等禁油性泻药活性炭化学物质氰化物禁用淀粉浆碘剂洗至无蓝色高锰酸钾巴比妥等刺激强 1059等禁用 洗胃方法 口服催吐法胃管洗胃法 洗胃法 4 种类口服催吐法胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法电动吸引器洗胃法全自动洗胃机洗胃 口服催吐法 用物准备 治疗盘 量杯 水温计 压舌板 弯盘 塑料围裙或橡胶单 水桶2只 洗胃溶液 操作流程 病人自饮洗胃液后引吐饮液量300 500ml 次洗胃液澄清为止 灌洗液名称 液量洗出液颜色 性质 液量 气味病人一般情况 胃管洗胃法 漏斗洗胃电动吸引器洗胃全自动洗胃机洗胃 核对解释 插胃管 抽尽胃内容物 整理 记录 证实胃管在胃内 反复灌洗 观察 拔管 漏斗胃管洗胃法 原理 重力 虹吸用物 胃管洗胃法 漏斗胃管洗胃法 特点快 准 省力 彻底 急性中毒 用物步骤安装装置 洗胃负压 13 3KPa 电动吸引器洗胃 步骤 备物 解释体位 坐 半坐 左侧 插管 55 60cm 洗胃 高度 30 50cm 注液 300 500ml 拔管 送检 记录 原理电磁泵作动力 自控电路 自动转换用物步骤备物 解释 插管 连药管 灌洗液 胃管 病人 污水管 空桶 吸出胃内容物 再自动洗胃 洗胃后 自动洗胃机洗胃法 注意事项 急性中毒清醒者应迅速口服催吐 必要时进行洗胃毒物性质不明时 先选用温开水或等渗盐水洗胃 待毒物检验后再给予相应的拮抗剂 洗胃液温度25 38 每次灌洗量300 500ml 需反复灌洗 灌入量与洗出量基本相等严格掌握洗胃的禁忌证幽门梗阻病人应在饭后4 6h或空腹时洗胃 并记录胃内潴留量以了解梗阻情况 洗胃过程中注意观察 并发症 灌入量300 500ml 心肺功能不良慎用 量过大 胃扩张 胃内压 毒物吸收口鼻流液迷走N 窒息心脏骤停 注意事项 解释操作过程中可能引起的不适 使病人理解配合 告知病人及家属洗胃后的注意事项 对服毒自杀者 进行心理疏导 并让家属陪伴 避免发生意外 健康教育要点 人工呼吸器 是进行人工呼吸最有效的方法之一 可通过人工或机械装置产生通气 对无呼吸患者进行强迫通气 对通气障碍的患者进行辅助呼吸 常用于各种原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间的呼吸管理 人工呼吸器 theuseofartificialrespirator 人工呼吸机 简易呼吸器 人工呼吸器 theuseofartificialrespirator 适应证 各种原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间的呼吸管理 目的 维持和增加机体通气量纠正威胁生命的低氧血症 简易呼吸器的使用 核对解释 观察 挤压呼吸囊 胸廓抬起1cm 通气效果良好 清理呼吸道 人工呼吸机的构造 用物准备 呼吸机 消毒管路 模拟肺 无菌蒸馏水 滤纸 氧气装置 听诊器 多功能插线板 人工呼吸机的使用 备齐用物 调试呼吸机 连接电 气源先开压缩机 后开主机设置工作模式和参数模拟肺试运行 与人工气道连接 观察 病人胸廓起伏双肺呼吸音人机是否同步生命体征 SPO2 血气分析 整理 记录 项目数值呼吸频率10 16次 min吸 呼对比1 1 5 2每分钟通气量8 10L min潮气量600 800ml呼气压力 2 94kpa呼气末正压0 49 0 98kpa吸入氧浓度 60 呼吸机主要参数 呼吸道管理重视报警信号注意监测生命体征呼吸机的管理 呼吸机病人的护理 呼吸机的撤离 指征 神志清楚呼吸 循环平稳血气分析基本正常 使用人工呼吸机的病人 摘自大连医科大学附属第一医院中心ICU 重症监护护理 PPT文件 三 危重病人的护理 摘自大连医科大学附属第一医院中心ICU 重症监护护理 PPT文件 危重患者的护理 病情的监测1 中枢神经系统如意识的判断以及颅内压的监测2 循环系统如心率 血压 中心静脉压的监测3 呼吸系统如呼吸的频率 节律 痰液的量 性质等的观察以及血气分析的监测4 肾功能如尿量 血 尿钠 尿素氮以及肌酐的观察监测5 体温 危重患者的护理 保持呼吸道通畅对清醒患者要鼓励咳嗽及有效排痰 对昏迷患者要及时吸痰 清理呼吸道分泌物 加强临床基础护理如保持良好的个人卫生 做好皮肤护理 维持排泄功能 保持肢体功能 做好呼吸功能训练 保持导管通畅 四 确保患者安全 五 补充营养和水分 危重患者的护理 六 保证各种管道的通畅 七 心理护理态度要和蔼 宽容 诚恳 富有同情心 语言应精练 贴切 易于理解 举止应沉着 稳重 操作应娴熟认真 一丝不苟 给病人充分的信赖感和安全感 操作前解释语言沟通障碍者 保证与病人的有效沟通 治疗性触摸 减少环境因素刺激 作好交接班工作 一定是患者病情相对平稳时进行交接 在交接班时一定要做好危重患者的病情 治疗 各通道 包括 气管插管 留置导尿 输液通道以及其它管道的情况 所用药物 皮肤以及将要进行的治疗 护理等情况的交接 交班者在下班之前 要补充好各抢救物品 并清理抢救垃圾 大连医科大学附属第一医院中心ICU 谢谢聆听