《住院病案首页》

住院病案首页 2012版 实施 问题 质量控制深州市医院医务科 病案首页的作用 为临床医师诊治病人提供简要的诊疗信息 为医疗管理 医疗付款 临床研究等方面提供重要数据来源 牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证 为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明 病案首页的制定 1990年卫生部制定颁发 医院统一使用的病案首页的通知 卫医字 90 第15号 当时设计的内容考虑到多方面的需求 参考了发达国家的病案首页内容 意识超前 至今基本适用 病案首页项目设计原则 可及性 每一项应考虑是否易于采集 科学性 每一项的制定应该有明确的意义 客观准确性 尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目 减少临床医师工作量 尽量通过HIS 电子病历系统采集除基本要求以外的项目 或通过其他医务人员填写 录入完成采集 病案首页的修订 2001年卫生部医政司 卫生部卫生统计信息中心根据11年的首页使用情况 以及卫生统计工作需要 医疗机构对首页使用中反馈的意见 对首页项目和项目排序作出调整 共增加12项 修改8项 费用类别 5种 医保 商保 自费 公费 大病 增加第X次住院 便于2次及2次以上的排序 住院病案首页 2012版 2012年1月1日全国开始应用内容 病人基本信息 诊疗信息 重要的统计和管理信息 主要为财务数据及管理项目指标项目有增有减 基本要求 一 凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目 未就项目填写内容进行说明的 仍按照 卫生部关于修订下发住院病案首页的通知 卫医发 2001 286号 执行 二 签名部分可由相应医师 护士 编码员手写签名或使用可靠的电子签名 基本要求 三 凡栏目中有 的 应当在 内填写适当阿拉伯数字 栏目中没有可填写内容的 填写 如 联系人没有电话 在电话处填写 四 疾病编码 指患者所罹患疾病的标准编码 目前按照全国统一的ICD 10编码执行 五 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目 部分项目填写说明 医疗付费方式分为 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他社会保险 生育保险 工伤保险 农民工保险等 9 其他 部分项目填写说明 健康卡号在已统一发放 中华人民共和国居民健康卡 的地区填写健康卡号码尚未发放 健康卡 的地区填写 就医卡号 等患者识别号码或暂不填写 第N次住院 指患者在本医疗机构住院诊治的次数 部分项目填写说明 年龄 年龄满1周岁的 以实足年龄相应整数填写 输入日期后自动计算年龄 年龄不足1周岁的 按照实足年龄的月龄填写 以分数形式表示 2 年龄不足1天的新生儿 填写 小时 年龄不足1周的 1月 12月 患儿 按照实足年龄的月龄和日龄填写 如2月15天 部分项目填写说明 新生儿出生体重 新生儿入院体重 从出生到28天为新生儿期 出生日为第0天 产妇病历应当填写 新生儿出生体重 新生儿期住院的患儿应当填写 新生儿出生体重 新生儿入院体重 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的体重 要求精确到10克 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量 要求精确到10克 部分项目填写说明 身份证号 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外 住院患者入院时要入实填写18位省份证号 部分项目填写说明 职业 按照国家标准 个人基本信息分类与代码 GB T226 14 要求填写 共13种职业 11 国家公务员13 专业技术人员17 职员21 企业管理人员24 工人27 农民31 学生37 现役军人51 自由职业者54 个体经营者70 无业人员80 退 离 休人员90 其他 散居或托幼儿童 部分项目填写说明 联系人 关系 指联系人与患者之间的关系 参照 家庭关系代码 国家标准 GB T4761 填写 1 配偶2 子3 女4 孙子 孙女或外孙子 外孙女5 父母6 祖父母或外祖父母7 兄 弟 姐 妹8 9 其他 根据联系人与患者实际关系情况填写 如 孙子 对于非家庭关系人员 统一使用 其他 并可附加说明 如 同事 部分项目填写说明 入院途径 指患者收治入院治疗的来源 竟有本院急诊 门诊诊疗后入院 或经由其他医疗机构诊治后转诊入院 或其他途径入院 在 内填写相应的数字1 急诊2 门诊3 其他医疗机构转入9 其他 部分项目填写说明 转科科别 如果超过一次以上的转科 用 转接表示 如内1 ICU 内4 神经科 通过电子系统自动记录 部分项目填写说明 主要诊断指患者住院过程中对身体健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 部分项目填写说明 其他诊断 除主要诊断及医院感染名称 诊断 外的其他诊断 包括并发症和合并症 前后矛盾 十 删除了 医院感染名称 见住院病案首页项目修订说明 部分项目填写说明 入院病情 指对患者入院时病情评估情况 将 出院诊断 与入院病情进行对应比较 按照 出院诊断 在患者入院时是否已具有 分为 1 有入院时已明确2 临床未确定入院时可疑3 情况不明入院前有但不知道 住院后发现根据患者具体情况 在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字 部分项目填写说明 1 有 对应本出院诊断在入院时就已明确 例如 患者因 乳腺癌 入院治疗 入院前已经钼靶 针吸细胞学检查明确诊断为 乳腺癌 术后经病理亦诊断为乳腺癌 患者因 肺炎 入院治疗 入院前已经胸片确定 入院后进一步明确诊断为肺炎 2 临床未确定 对应本出院诊断在入院时临床未确定 或入院时该诊断为可疑诊断 例如 患者因 乳腺恶性肿瘤不除外 乳腺癌 乳腺肿物 入院治疗 肿物性质未确定 出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤 即待除外 待确定 待查 等 部分项目填写说明 3 情况不明 对应本出院诊断在入院时情况不明 例如 乙型病毒性肝炎的窗口期 社区获得性肺炎的潜伏期 因患者处于窗口期或潜伏期 故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断 即入院前已存在但不知道 住院后新发现的疾病 4 无 在住院期间新发生的 入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目 例如 患者出现围术期心肌梗死 即住院期间新发生 包括合并症 并发症 院内感染等 部分项目填写说明 损伤 中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质 如 意外触电 房屋着火 公路上汽车翻车 误服农药 不可以笼统填写车祸 外伤等 应当填写损伤 中毒的标准编码 由编码员填写 部分项目填写说明 病理诊断 指各种活检 细胞学检查及尸检的诊断 包括术中冰冻的病理结果 病理号 填写病理标本编号 填写住院期间最主要的病理结果 部分项目填写说明 医师签名 要能体现三级医师负责制 在三级医院中 病案首页中 科主任 栏签名可以由病区负责医师代签 其他级别的医院必须由科主任亲自签名 如有特殊情况 可以指定主管病区的负责医师代签 部分项目填写说明 责任护士 在已开展责任制护理的科室 负责本患者整体护理的责任护士 质控医师 指对病案终末质量进行检查的医师 并填写病历质控结果 甲 乙 丙 部分项目填写说明 手术及操作编码 目前按照全国统一的ICD 9 CM 3编码执行 手术及操作名称 手术及操作名称 指手术及非手术操作 包括诊断及治疗性操作 如介入操作 名称 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称及编码 部分项目填写说明 手术级别 指按照 医疗技术临床医用管理办法 卫医政发 2009 18号 要求 建立手术分级管理制度 根据风险性和难易程度不同 手术分为四级 填写相应手术级别对应的阿拉伯数字 1 一级手术 代码为1 指风险较低 过程简单 技术难度低的普通手术 2 二级手术 代码为2 指有一定风险 过程复杂程度一般 有一定技术难度的手术 3 三级手术 代码为3 指风险较高 过程较复杂 难度较大的手术 4 四级手术 代码为4 指风险高 过程复杂 难度大的手术 切口愈合等级 0级切口 指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术 如经胃腹腔镜手术 经脐单孔腹腔镜手术等 愈合等级 其他 指出院时切口未达到拆线时间 切口未拆线或无需拆线 愈合情况尚未明确的状态 操作 治疗性操作诊断性操作大型检查项目 如有多项检查填写费用高的项目 填写3 8项 栏目中没有可填写的内容写 如 助 操作者 部分项目填写说明 离院方式 指患者本次住院出院的方式 填写相应的阿拉伯数字 主要包括 1 医嘱离院 代码为1 指患者本次治疗结束后 按照医嘱要求出院 回到住地进一步康复等情况 2 医嘱转院 代码为2 指医疗机构根据诊疗需要 将患者转往相应的医疗机构 用于统计 双向转诊 开展情况 如果接收患者的医疗机构明确 需要填写转入医疗机构的名称 3 医嘱转社区卫生服务机构 乡镇卫生院 代码为3 指医疗机构根据患者诊疗情况 将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗 康复 用于统计 双向转诊 开展情况 如果接收患者的社区卫生服务机构明确 需要填写社区卫生服务机构 乡镇卫生院名称 4 非医嘱离院 代码为4 指患者未按照医嘱要求二自动离院 如 患者疾病需要住院治疗 但患者出于个人原因要求出院 此种出院并非医务人员根据患者病情决定 属于非医嘱离院 5 死亡 代码为5 指患者在住院期间死亡 6 其他 代码为9 指除上述5种出院去向之外的其他情况 此项慎重选择 部分项目填写说明 是否有出院31天内再住院计划 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再次住院安排 如果有再住院计划 则需要填写目的 如 进行二次手术 部分项目填写说明 颅脑损伤患者昏迷时间 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计 按照入院前 入院后分别统计 间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间 北京版增加内容 主诊医生 重症监护室滞留时间 名称 入 出时间呼吸机使用时间 如果多次使用呼吸机 时间累计后填入 肿瘤分期 首先TNM分期T 0 4 X 无法评估原发肿瘤大小 N 0 3 X 无法评估区域淋巴结有无转移 M 0 1 X 无法评估远处是否转移 无法采用TNM分期的癌肿或病例使用0 IV分期 无法采用TNM分期和0 IV分期方法进行评估的选择 不详 日常生活能力评定量表 ADL 得分 由护士评估后填写 住院病案首页项目修订说明 共23条 规范病案首页的填报工作 病案首页三个部分及常见问题 主要诊断的准确选择其他诊断漏填手术及操作项目漏填漏项诊断及手术操作的正确编码 2 漏项缺项填写不准确 1 医师签名 科室及亚科代码漏项 缺项 填写不准确其他管理项目漏填 不准确等 3 第一部分 病人的基本信息 病案首页三个部分及常见问题 主要诊断的选择不准确其他诊断漏填手术及操作项目漏填诊断及手术操作的编码不正确 2 漏项缺项填写不准确 1 医师签名 科室及亚科代码漏项 缺项 填写不准确其他管理项目漏填 不准确等 3 第二部分 医疗信息 主要为诊断及手术操作 病案首页三个部分及常见问题 漏项缺项填写不准确 1 主要诊断的准确选择其他诊断漏填手术及操作项目漏填漏项诊断及手术操作的正确编码 2 医师签名 科室及亚科代码漏项 缺项 填写不准确其他管理项目漏填 不准确等 3 第三部分 重要的统计和管理信息 财务数据及管理项目指标 编码 首页数据库 数据信息上报 患者基本信息 诊断 手术操作 统计管理信息 填报病案首页涉及的部门人员 临床医师 医疗信息 诊断 手术操作等 编码员 ICD 10临床版 ICD 9临床版相关工作人员 患者基本信息 财务信息等计算机程序 开发商 信息中心 病案首页的诊疗项目 主要诊疗项目 诊断 1 主要诊断2 其他诊断3 病理诊断4 损伤 中毒的外部原因手术及操作 1 主要手术及操作2 其他手术及操作 病案首页的诊疗项目 其他诊疗项目入院病情 有 临床未确定 情况不明 无离院方式 医嘱离院 医嘱转院 医嘱转社区卫生服务机构 非医嘱离院 死亡 其他手术 操作 手术及操作日期 手术级别 手术及操作医师 切口愈合等级 麻醉方式 麻醉医师 重视病案首页的质量控制 当前医改的形势 医疗质量管理与控制工作临床路径管理优质护理示范工程付费方式的改革 单病种付费DRGs PPS DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高 因为在DRGs分组中 主要诊断是分组的最基础数据 住院诊断选择的正确与否 直接影响到DRGs分组结果 继而对医院绩效评估造成很大影响同时手术 操作也会影响到DRGs分组诊疗信息 通过疾病分类和手术操作分类进行编码 是DRGs分组的主要依据 对医师的要求 主要诊断及手术 操作正确选择其他诊断及手术 操作填写齐全诊断及手术 操作名称书写规范其他各类项目填写齐全 准确 诊断依据充分 在病程 检查化验报告中获得支持 获得的诊断应在病案首页中体现 避免漏诊 对于编码员的要求 主要诊断及主要手术 操作的判定对于医师书写的诊断及手术 操作的正确理解丰富的编码知识 经验了解相关的临床知识 通读病历 疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要依据 主要诊断选择原则 主要诊断的概念 主要诊断 经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病 或健康状况 Thediagnosisestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningthepatient sepisodeofcareinhospital 选自澳大利亚 国家卫生数据字典 Thatconditionestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningtheadmissionoftheparienttothehospitalforcare 选自美国AHA AHIMA CMS NCHS核准的 2011美国ICD 10编码和报告官方指南 患者一次住院只能有一个主要诊断 主要诊断选则的一般原则 1 对患者健康危害最大2 消耗医疗资源最多3 住院时间最长 主要诊断选择原则 主要诊断可以包括疾病 损伤 中毒 体征 症状 异常发现 或者其它影响健康状态的因素 举例 发热 头痛 蛋白尿等当症状 体征和不确定情况有相关的明确诊断时 ICD 10临场版18章中的症状 体征和不确定情况不能用做主要诊断 举例 蛋白尿 慢性膜性肾小球肾炎发热 红斑狼疮 主要诊断选择原则 一般情况下 手术治疗的患者主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致 举例 胆囊切除术 胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔修补术 先天性房间隔缺损急诊手术术后出现的并发症 应视具体情况正确选择主要诊断 举例 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔 阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死 进行PCI治疗 应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断 主要诊断选择原则 择期手术后出现的并发症 应作为其他诊断填写 而不应做为主要诊断 举例 胆囊结石伴慢性胆囊炎 行腹腔镜下胆囊切除术后 发生急性前壁心肌梗死 进行PCI治疗 应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎为主要诊断 根据我国目前国情择期手术前出现的并发症 应视情况根据原则2正确选择主要诊断 举例 胆囊结石伴慢性胆囊炎 准备性腹腔镜下胆囊切除术 术前发生急性前壁心肌梗死 进行PCI治疗 应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断 主要诊断选择原则 由于发生意外情况 并发症 即使原计划未执行 仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断 举例 胆囊结石伴慢性胆囊炎 准备行腹腔镜下胆囊切除术 患者家属决定暂不接受手术 应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断 另在其它诊断写明因病人家属决定而未进行操作 如果医师首页未填 编码员应翻阅病历查找未作手术原因 并编码Z53 主要诊断选择原则 当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时 该并发症做为主要诊断 当该并发症被编在T80 T88系列时 由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性 需要另编码指定的并发症 举例 切口脂肪液化 T81 4132 胃术后 Z98 8108 胃肠道术后并发症 Y83 903 外部原因 主要诊断选择原则 除非医师有其它特殊说明 当两个或两个以上相互关联的情况 如 疾病在同一个ICD 10章节或明显与某一疾病有联系 都可能符合定义时 每一个都可以做为主要诊断 举例 先天性二尖瓣裂 先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中 主要诊断选择原则 少数情况下 通过住院诊断 病情检查 和 或提供的治疗 确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准 其它的编码指南无法提供参考时 任何一个均可作为主要诊断 举例 诊断 操作 充血性心脏病溃疡清疮术慢性足部溃疡溃疡每天大换药慢性气道阻塞糖尿病医师应根据临床情况提供主要诊断 主要诊断选择原则 极少数情况下 会有2个或2个以上对比的疾病诊断 疑似名称 如果诊断都可能 应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断 如果未进一步查明哪个是更主要的 每一个诊断均可做为主要诊断 举例 胆囊息肉 胆囊肉芽肿 胆囊恶性肿瘤 主要诊断选择原则 当有对比诊断后的临床症状时 优先选择临床症状做主要诊断 对比的诊断做为其他诊断编码 举例 临床诊断 结肠憩室炎 溃疡性结肠炎 缺铁性贫血主要诊断 缺铁性贫血其它诊断 结肠憩室炎 溃疡性结肠炎 主要诊断选择原则 如果出院时诊断仍为 可疑 的不确定诊断 则按照确定的诊断编码 这是基于病情的诊断性检查 进一步病情检查或观察的安排 最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似 举例 急性胆囊炎 按照急性胆囊炎编码 可疑急性胆囊炎入院 并依照急性胆囊炎给予相应的检查 检验和治疗 主要诊断选择原则 多部位烧伤 以烧伤部位最严重部位的诊断为主要诊断 举例 头部和颈部三度烧伤胸壁二度烧伤上肢一度烧伤多部位损伤 以最严重损伤的诊断为主要诊断 举例 主要诊断 脾破裂其它诊断 小肠破裂骨盆骨折 主要诊断选择原则 中毒 以中毒诊断为主要诊断 临床表现为其它诊断 如果有药物滥用或药物依赖的诊断应写入其它诊断 举例 可卡因过量引起的昏迷主要诊断 可卡因中毒 T40 501 其它诊断 昏迷 R40 201 可卡因依赖综合征 F14 201 主要诊断选择原则 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病 举例1 临床诊断 宫内孕G1P1手术产LOA 剖宫产 前置胎盘失血性休克DIC主要诊断 前置胎盘伴出血其它诊断 宫内孕G1P1手术产LOA 剖宫产 失血性休克播散性血管内凝血 主要诊断选择原则 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病 举例2 临床诊断 宫内妊娠37周G1P1手术产LSA臀位 完全臀 主要诊断 臀位 完全臀 其它诊断 宫内妊娠37周G1P1手术产LSA 主要诊断选择原则 肿瘤 1 当治疗是针对恶性肿瘤时 恶性肿瘤即为主要诊断 2 当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时 恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断 3 当对恶性肿瘤进行外科手术切除 包括原发部位或继发部位 并做术前 后放疗或化疗时 以恶性肿瘤为主要诊断 主要诊断选择原则 肿瘤 4 即使患者做了放疗或化疗 但是住院的目的是为了确定肿瘤范围 恶性程度 或是为了进行某些操作 如 穿刺活检等 主要诊断仍选择原发 或继发 部位的恶性肿瘤 5 当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时 即使原发肿瘤依然存在 仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断 6 当只是针对恶性肿瘤或 和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时 该并发症即为主要诊断 恶性肿瘤做为其他诊断首选 其它诊断填写原则 其它诊断的概念 其他诊断定义 住院时并存的 后来发生的 或是影响所接受的治疗和 或住院时间的情况包括并发症和伴随症 并发症 指与主要疾病存在因果关系 主要疾病直接引起的病症 伴随症 指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病 但对本次医疗过程有一定影响 其它诊断填写原则 1 填写其它诊断时 应先填写并发症 再填写伴随症 2 在填写并发症及伴随症时 应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写 3 患者既往发生的病症及治疗情况 对本次入院主要疾病和并发症的诊断 治疗及预后有影响的 临床评估 治疗处理 诊断性操作 增加护理量和 或监测 应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内 其它诊断填写原则 4 如果既往史或家族史对本次治疗有影响时 ICD 10编码Z80 Z87对应的病史可以作为其它诊断 5 除非有明确临床意义 异常所见 实验室 X RAY 病理或其他诊断结果 无需编码 如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理 该异常所见则应该写入其他诊断 6 如果出院时诊断仍为 可疑 的不确定诊断 则按照确定的诊断编码 手术和操作填写原则 手术及操作的概念 主要手术及操作 一般是指患者本次住院期间 针对临床患者医师为患者作出主要诊断的病症 所施行的手术或操作 诊断性操作 以为明确疾病诊断为目的检查操作 治疗性操作 以治疗疾病为目的的非手术性操作 主要手术及操作选择原则 1 主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应 即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的 2 一般是风险最大 难度最高 花费最多的手术和操作 病案首页手术及操作的填写要求 1 填写手术和操作时 优先填写主要手术 操作 2 住院期间多次手术及操作的选择原则 在遵循主要手术及操作选择原则前提下 手术及操作填写顺序为 首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作 其他手术及操作按照手术优先的原则 依日期顺序逐一填写 病案首页手术及操作的填写要求 3 对于仅有操作的选择原则 患者在住院期间进行多个操作 填写的顺序是 治疗性操作优先 首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作 特别是有创的治疗性操作 依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作 依日期顺序逐一填写诊断性操作 如果仅有诊断性操作 尽量选择重要的诊断性操作 特别是有创的诊断性操作 优先填写 依日期顺序逐一填写其它诊断性操作 诊断依据 病案首页中的诊断在病历中必须有相关的诊断依据 病史 现病史 既往史 家族史 个人史 病程记录 检查报告 化验报告等 UpcodingandOvercoding问题 编码员应科学 客观 真实地完成首页诊断信息的编码工作 谢谢