转移性结直肠癌维持治疗中国专家共识ppt课件

转移性结直肠癌维持治疗中国专家共识 中山大学肿瘤医院陈功 NP AVS 2016 06 021ValidUntil2018 06 声明 本资料为仅用于学术会议或活动的专业资料 旨在促进医药信息的沟通和交流 仅供医疗卫生专业人士参考 内容中可能涉及未在中国批准的临床适应症 处方请参考国家药品食品管理局批准的药品说明书 贝伐珠单抗在中国的适应症为 贝伐珠单抗联合以5 氟尿嘧啶为基础的化疗适用于转移性结直肠癌患者的治疗 卡培他滨在中国结直肠癌领域的适应症为 1 结肠癌辅助化疗 卡培他滨适用于Dukes C期 原发肿瘤根治术后 适于接受氟嘧啶类药物单独治疗的结肠癌患者的单药辅助治疗 2 结直肠癌 卡培他滨单药或与奥沙利铂联合 XELOX 适用于转移性结直肠癌的一线治疗 NP AVS 2016 06 021ValidUntil2018 06 维持治疗的定义和必要性 维持治疗是指一线治疗一段时间后 达到最佳疗效且处于疾病稳定状态时 采用低强度 低毒性的药物持续治疗 以达到延长患者的无进展生存期 减少不良反应 延缓肿瘤相关症状的复发时间 提高患者生活质量 OPTIMOX 1 维持治疗与持续治疗疗效相当 疗效相同 不良反应减少 OPTIMOX 1 NDDC m OS m PFS m 3119 019 39 030910 621 28 7 P 0 49 TournigandC etal JClinOncol 2006 24 3 394 400 P 0 47 P 0 89 LV5FU2维持治疗 FOLFOX4直至治疗失败 FOLFOX7 FOLFOX7 OPTIMOX 2 维持治疗显著优于间歇治疗 维持治疗显著延长DDC PFS和OS ChibaudelB etal JClinOncol 2009 27 34 5727 33 DDC PFS OS NDDC m OS m PFS m 9813 123 88 61049 219 56 6 OPTIMOX 2 P 0 0017 P 0 042 P 0 046 LV5FU2维持治疗 FOLFOX7 FOLFOX7 FOLFOX7 FOLFOX7 无治疗 PD PD 一线治疗后的维持治疗对于mCRC患者是非常必要的 是适合多数患者的一种治疗策略 适合维持治疗的患者人群 结直肠癌维持治疗研究汇总表 一线治疗3 6个月后获得最大获益 治疗反应为完全缓解 CR 部分缓解 PR 或疾病稳定 SD 的mCRC患者 适合采用维持治疗 一线治疗的方案 一线诱导治疗的时长 结直肠癌维持治疗研究汇总表 一般化疗2 3个月 大多数患者会获得最佳疗效 4 6个月后部分患者因神经毒性 骨髓抑制等不良反应需停止标准化疗 临床医生需权衡疗效和安全性 决定一线诱导治疗时长 目前建议3 6个月 2014年ESMO转移性结直肠癌诊疗指南中建议的一线治疗时长为3 6个月 多项临床研究显示一线治疗3 6个月后患者如达到最佳疗效 即可进入维持治疗阶段 NCCN强烈建议在使用FOLFOX或CapeOx 卡培他滨 奥沙利铂 化疗3个月后停止奥沙利铂 如果出现不可接受的神经毒性则应更早停止 继续维持方案中其他药物治疗直至肿瘤进展 已经出现神经毒性的患者不应再使用奥沙利铂 直至神经毒性接近消失 不可手术晚期肠癌的治疗目标生存时间与生活质量的双重获益 治疗模式的选择 治疗方案的选择1 2 3 04 03 02 01 保证生活质量 阻止肿瘤进展 改善肿瘤相关症状 延长生存 1 GiulianiF etal CancerTreatRev 2010 36Suppl3 S42 5 2 ComellaP CritRevOncolHematol2010 75 1 15 26 3 SeeleyG Oncologist 2012 17 1 9 10 维持治疗的方案 单用化疗药物的维持治疗 因各种原因无法使用靶向药物的患者 可以采用单用化疗药物维持治疗卡培他滨单药维持治疗方案在我国mCRC患者人群中得到了充分验证 生存时间和生活质量 XuRH etal JCancerResClinOncol 2010Apr 136 4 503 10 主要终点 TTP次要终点 RR OS 耐受性和DDC II期非随机对照研究证实 XELOX续贯Xeloda患者更多生存获益 在转移性结直肠癌一线治疗中 使用XELOX 或FOLFOX 进行诱导化疗后持续使用单药卡培他滨进行维持治疗的多中心随机III期临床研究 1 1 18岁mCRC可测量病灶ECOG 2 n 275 XELOX或FOLFOX18 24周疾病控制 CR PR SD 观察 n 139 卡培他滨维持 1000mg m2bidd1 14q3w n 136 R 主要终点 无进展生存 PFS 次要终点 总生存 OS 客观缓解率 ORR 及安全性 主要研究终点 PFS 总人群 维持 审查 观察 审查 危险数维持观察 次要研究终点 OS 总人群 维持 审查 观察 审查 危险数维持观察 亚组分析 PFS XELOX FOLFOX PFS 月 生存概率 生存概率 XELOX人群 FOLFOX人群 维持 审查 观察 审查 危险数维持观察 维持 审查 观察 审查 危险数维持观察 亚组分析 OS XELOX FOLFOX OS 月 生存概率 生存概率 XELOX人群 FOLFOX人群 维持 审查 观察 审查 危险数维持观察 维持 审查 观察 审查 危险数维持观察 3 4级与治疗相关的毒性事件 停止维持治疗的主要原因 进展后治疗 结论 维持治疗对于大多数的mCRC患者是非常必要的 可以明显减少不良反应 提高患者的生活质量 XELOX或FOLFOX一线诱导化疗后 采用卡培他滨单药进行维持治疗可延长患者PFS时间 毒副反应可耐受 为mCRC患者维持治疗提供了新的治疗策略 MACRO 贝伐单药维持 EDUARDOD etal TheOncologist2012 17 15 25 研究主要终点 PFS R 既往未曾治疗的转移性结直肠癌 CapeOx Bev6周期n 239 CapeOx Bev6周期n 241 CapeOx Bev持续治疗至进展 Bev单药维持至进展 维持治疗的方案 靶向药物单药维持治疗 MACRO 2 西妥昔单药维持 筛选 一线化疗 维持治疗 疾病进展 主要研究终点 PFS 随机 ESMO2014Abstract 499O 既往未治疗KRAS基因野生型 2外显子 mCRC患者n 193 mFOLFOX 6q2w 8cycles西妥昔单抗250mg m2每周 A 西妥昔单抗单药 n 129 B mFOLFOX 6 西妥昔单抗 n 64 维持治疗的方案 靶向药物单药维持治疗 在化疗和靶向药物联合方案治疗获益的患者中 如果患者不能耐受即使是较低毒性的化疗 也可以单独使用靶向药物维持治疗 自随机起 A 安维汀 C 卡培他滨 T 厄洛替尼 FP 氟尿嘧啶 卡培他滨 O 观察 含贝伐珠单抗的维持治疗 维持治疗的方案 化疗药物和靶向药物联合维持治疗 CAIRO3 KoopmanM etal 2013ASCOAbstract3502 维持治疗卡培他滨625mg m2bid 连续贝伐珠单抗7 5mg kgiv d1 q3w 研究前诱导治疗 CapeOx 贝伐q3wx6卡培他滨1000mg m2bid op d1 14奥沙利铂130mg m2iv d1贝伐珠单抗7 5mg kgiv d1 观察 R 卡培他滨 贝伐珠单抗 PD 再次使用CapeOx 贝伐 PD PFS1 PFS2 组织学确认的mCRC年龄 18岁WHOPS0 16个周期CapeOx 贝伐一线治疗后SD CR PR可进一步接受CapeOx 贝伐治疗转移灶不可接受根治性切除 N 558 主要研究终点 PFS2 TTP2PD PFS1 PFS2 PFS1 KoopmanM etal 2014ASCOAbstract3504 主要终点PFS2 KoopmanM etal 2014ASCOAbstract3504 观察 CAP B TT2PD KoopmanM etal 2014ASCOAbstract3504 OS KoopmanM etal 2014ASCOAbstract3504 观察 CAP B 维持治疗 观察期间的生活质量 维持治疗期间患者的生活质量得以维持 临床非劣效于观察组 KoopmanM etal 2014ASCOAbstract3504 AIO0207 主要终点 至策略失败时间 TFS 自随机 开始维持治疗 至维持治疗和再次治疗后的二次进展时间或 如无再次治疗的情况下 使用二线 新 药或无进一步治疗的时间非劣效性定义为TFS的HR95 CI上限不超过1 43次要终点包括 TFS 毒性 生活质量 PFS 1 PFS 2 ORR 首次诱导 ORR 再次诱导 无治疗间期 维持治疗持续时间 切除率 中止治疗原因 OS 转化性研究 ArnoldD etal 2014ASCOAbstract3503 维持治疗持续直至疾病进展 除外 发生不可接受的毒性 患者拒绝 持续治疗对患者不再有意义 TFS 全组 ArnoldD etal 2014ASCOAbstract3503 自维持治疗开始后的PFS1 ArnoldD etal 2014ASCOAbstract3503 自维持治疗起的OS ArnoldD etal 2014ASCOAbstract3503 自随机起 A 安维汀 C 卡培他滨 T 厄洛替尼 FP 氟尿嘧啶 卡培他滨 O 观察 对于化疗和靶向药物联合治疗有效的mCRC患者 推荐选用毒性较低的化疗 氟尿嘧啶类 和靶向药物维持治疗 其中贝伐珠单抗 卡培他滨维持治疗的证据最为明确 维持治疗的方案 化疗药物和靶向药物联合维持治疗 含贝伐珠单抗的维持治疗 OPTIMOX3 DREAM a奥沙利铂100mg m d1 6周期 5 FU2 4g m d1 2 FA400mg m d1 bev5mg kgd1 q2w 6 12周期b奥沙利铂100mg m d1 6周期 卡培他滨1 25 1 5g m bidd1 d8 bev5mg kgd1q2w 6 12周期c伊立替康180mg m d1 5 FU2 4mg m d1 2 FA400mg m d1 bev5mg kgd1 q2w 12周期 TournigandC etal ASCO2012abstractLBA3500 维持治疗的方案 靶向和靶向药物联合维持治疗 DREAM 维持治疗阶段PFS 主要终点 100 80 60 40 20 0 生存率 0 26 52 78 104 130 156 时间 周 182 处危险数 安维汀 2288824157332安维汀 厄洛替尼 22496381710644 Chibaudel etal ESMO2014 Abstract497O DREAM 维持治疗阶段OS 100 80 60 40 20 0 生存率 0 52 104 156 208 260 时间 周 312 处危险数 安维汀 22820816812795614223126300安维汀 厄洛替尼 224203172136966749312215852 26 78 130 182 234 286 Chibaudel etal ESMO2014 Abstract497O DREAM 毒性 任何级别 Chibaudel etal ESMO2014 Abstract497O 2种或以上的靶向药物联合维持没有明显的获益 还增加了不良反应程度 由此不建议EGFR和VEGF靶向药物联合治疗 专家组强烈反对抗EGFR 西妥昔单抗或帕尼单抗 和抗VEGF 贝伐珠单抗 药物联合应用于维持治疗 维持治疗的探索方向 节拍化疗 诱导化疗18周 维持化疗至进展或毒性不耐受 KRAS野生 KRAS突变 进展毒性不耐受进展性疾病手术 维持阶段治疗剂量 Bev7 5mg kgi vq3wErlo150mgp oqdCap500mgp oBID FOLFIRI FOLFOX XELIRI CapeOx bev 2 5mg kg w PR SD CR R R bev erlo bev bev 卡培他滨节拍 wt BE wt B mut B mut C PFS 野生型 总分析集 PFS 时间 月 维持阶段 维持mPFS 3个月PFS PFS 突变型 总分析集 PFS 时间 月 维持阶段 维持mPFS 3个月PFS 卡培他滨节拍化疗是一种值得尝试的新方法 其用于mCRC患者维持治疗的效果和安全性值得进一步研究 问题与展望 PFS延长 OS鲜见延长的困惑哪类患者是维持治疗最大获益人群 诱导治疗多久方为进入维持治疗最佳时机 有无相关的分子标志物 有无患者可获益于完全化疗休假 CFI 维持治疗期间的PFS是替代终点指标 而OS是最终指标药物经济学与操作便利度的考量 谢谢 NP AVS 2016 06 021ValidUntil2018 06