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慢性阻塞性肺疾病 ChronicObstructivePulmonaryDisease COPD 重症医学科梅本刚 COPD定义 COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 但是一种可以预防 可以治疗的疾病 COPD主要累及肺部 但也可以引起肺外各器官损害 这些肺外效应与患者疾病的严重性相关 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病 如支气管扩张症 肺结核纤维化病变 肺囊性纤维化 弥漫性泛细支气管炎等 均不属于COPD 全身炎症营养状况差BMI降低骨骼肌损害 无力 萎缩对其它器官的损害如 心血管疾病 骨质疏松 全身效应 全身效应 www goldcopd org COPD严重危害健康 常见病 多发病 患病率和病死率均高我国 15岁以上发病率3 17 50岁以上发病率15 90 肺心病继发于COPD美国成年男性4 6 女性1 3 在全球范围内 COPD与艾滋病一起名列第四大死亡原因 心脑血管疾病死亡率下降 COPD则上升2020年将成为世界疾病经济负担的第5位 COPD与其他疾病的关系 慢性支气管炎肺气肿支气管哮喘 COPD与其他疾病的关系 慢性支气管炎指支气管壁的慢性 非特异性炎症 诊断依据 每年咳嗽咳痰3个月以上 连续2年或更长 并可除外其他已知原因的慢性咳嗽 如每年发病时间不足3个月 但有明确的客观检查依据 如X线 肺功能检查 支持 亦可诊断 慢性支气管炎 分型 单纯型 喘息型分期 急性发作期 一周内 慢性迁延期 迁延一个月以上 临床缓解期 2个月以上 肺气肿指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张 并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化 包括阻塞性肺气肿 代偿性肺气肿 老年性肺气肿等 如慢支和 或 肺气肿患者肺功能检查出现气流受阻且不完全可逆时 则诊断COPD 支气管哮喘支气管哮喘的气流受限具有可逆性 不属于COPD 但也有一部分支气管哮喘在疾病发展的过程中可以发展为不可逆的气道阻塞 当支气管哮喘与慢支 肺气肿重叠存在时 也可视为COPD 病因和发病机制 一 吸烟 重要的发病因素 20 吸烟者最终发展为COPD损伤气道上皮粘液分泌增多粘膜充血水肿副交感神经功能亢进氧自由基产生增多 二 职业粉尘和化学物质三 空气污染 四 感染 COPD发生发展的重要因素之一病毒 流感病毒 鼻病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒细菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌及葡萄球菌感染是否直接导致COPD发病目前尚不清楚 五 蛋白酶 抗蛋白酶失衡六 机体的内在因素 气候 营养等 病理改变 主要表现为慢性支气管炎和肺气肿的病理变化 慢性支气管炎改变 上皮细胞变性 坏死 溃疡形成 纤毛倒伏 变短 不齐 粘连 脱落 上皮细胞修复 鳞状上皮化生 肉芽肿形成 杯状细胞增多 肥大 分泌亢进 支气管腺体增生肥大 基底膜变厚坏死 管壁炎症细胞浸润 肺气肿的改变 肺过度彭胀 失去弹性 表面可有多个大小不一的大泡 镜检见肺泡壁很薄 胀大 破裂或形成大泡 血液供应减少 弹力纤维网破坏 阻塞性肺气肿分为 全小叶型肺气肿小叶中央型肺气肿混合型肺气肿 BarnerPJ NEngl J Med2000 343 269 280 病理生理 气道阻塞和气流受限是COPD最重要的病理生理改变 引起阻塞性通气功能障碍通气血流比失调换气功能障碍导致低氧血症和高碳酸血症 最终出现呼吸衰竭 COPD的临床表现 一 症状起病缓慢 病程较长 1 慢性咳嗽 常晨起明显2 咳痰3 气短或呼吸困难 是COPD标志性症状4 喘息和胸闷5 其他 体重下降 食欲减退等 二 体征1 视诊及触诊 桶状胸 语颤减弱 2 叩诊 过清音 心浊音界缩小 3 听诊 呼吸音减弱 干 湿啰音 实验室及特殊检查 一 肺功能检查二 胸部X线检查三 胸部CT检查四 血气检查五 其它 血常规 痰菌培养等 诊断和评估COPD时 肺功能检查是金标准 卫生保健工作者在诊断和治疗COPD时应给予肺功能检查FEV1 预期值的40 或临床征象提示呼吸衰竭的患者均应检测动脉血气 肺功能检查是判断气流受限的主要指标1 FEV1 FVC是评价气流受限的一项敏感指标 FEV1 预计值是评估COPD严重程度的良好指标 2 TLC FRC RV增高 VC减低 表明肺过度充气 RV TLC增高 3 一氧化碳弥散量 DLco 及其与肺泡通气量比值下降 吸入支气管舒张药后FEV1 FVC 70 及FEV1 80 预计值 可确定为不能完全可逆的气流受限 胸部X线检查 肺容量扩大 肋骨平直 肺透光度增强 心脏悬垂狭窄膈肌低平 胸部CT检查 动脉血气分析检查 早期病人可显示轻度 中度低氧血症 低氧血症 PaO2低于同龄人的正常值下限呼吸碱中毒 PaCO2 35mmHg病情进展 低氧血症 高碳酸血症 COPD的诊断 根据吸烟等高危因素史 临床症状 体征及肺功能检查 诊断的关键是肺功能检查 常规的X光片 一般实验室检查 对COPD 尤其是早期的COPD 诊断意义不大 不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件少数患者无咳嗽 咳痰 仅在肺功能检查时FEV1 FVC 70 而FEV1 80 预计值 在除外其他疾病后 亦可诊断为COPD 吸入支气管舒张药后FEV1 FVC 70 及FEV1 80 预计值 可确定为不能完全可逆的气流受限 COPD严重程度分级 对于确诊为COPD的患者 可以根据其FEV1 预计值下降的幅度对COPD的严重程度做出分级 COPD稳定期的严重程度分级 基于肺功能 COPD病程分期 急性加重期指在疾病过程中 短期内咳嗽 咳痰和 或 喘息加重 痰量增多 呈脓性或粘液脓性 可伴发热等症状 稳定期指患者咳嗽 咳痰 气短等症状稳定或症状轻微 鉴别诊断 一 支气管哮喘 支气管舒张试验阳性 二 支气管扩张 CT HRCT检查 三 肺结核 影像学 症状 痰菌 四 肺癌 症状 影像 病理 五 其他原因所致呼吸气腔扩大 FEV1 FVC 70 并发症 一 慢性呼吸衰竭二 自发性气胸三 慢性肺源性心脏病 COPD治疗目标 缓解症状预防疾病进展改善运动耐力改善健康状况防治并发症防治急性加重减少死亡率 短期目标 中长期目标 COPD病程进展 气流阻塞的程度逐渐加重 呈不可逆性半数患者在确诊后10年因呼吸衰竭和肺源性心脏病死亡反复下呼吸道感染是病程中最常见的并发症 是导致COPD急性加重的重要原因之一下呼吸道感染是引起COPD死亡的重要危险因素 多因素分级系统 BODE综合分析患者症状 气道阻塞 营养状况 生活质量等因素 能更确切的评判患者状况 对病情的判断 疗效的评估和预后有重要作用 BMI体重指数obstruction气流阻塞dyspnea呼吸困难exercise运动耐力BODE指数越高 死亡可能性越大 多因素分级系统 BBMI 21Kg m2的COPD患者死亡率增加D呼吸困难量表0级 除非剧烈活动 无明显呼吸困难1级 快走或上缓坡时有气短2级 由于呼吸困难比同龄人步行慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸3级 平地上步行100m或数分钟后需要停下来呼吸4级 有明显呼吸困难而不能离开房屋 或者穿脱衣服时气短 多因素分级系统 E运动耐力多用6分钟行走试验 观测患者在6分钟内以最快速度平地行走的距离 健康男性与女性分别约为576m和494m COPD患者6分钟步行距离明显缩短 这项指标与最大氧摄取相关 但是患者本身的合并症 如关节炎或心力衰竭 等均可导致运动能力下降 因而在实施检查时应充分考虑 推荐的COPD治疗策略 1 推荐的COPD治疗策略 短效支气管舒张剂指短效 2受体激动剂 短效抗胆碱药及氨茶碱 长效支气管舒张剂指长效 2受体激动剂 长效抗胆碱药和缓释茶碱 建议首选吸入型支气管舒张剂治疗 COPD稳定期处理 处理稳定期COPD的重点是改善患者的症状和改善生活质量 健康教育非常重要 特别是戒烟 自我监测和治疗技巧 现有的药物不会改变COPD患者肺功能的衰退 主要用于减轻症状 减少并发症 支气管扩张剂是COPD症状控制的中心 可以按需或规律给予 减轻症状 减少恶化 主要的支气管扩张剂包括 2受体激动剂 抗胆碱药 茶碱 可以单用或联用 与短效支气管扩张剂比较 长效 2激动剂更有效 更方便 在FEV1 50 预计值的有症状患者 严重和非常严重级 有规律地使用吸入性糖皮质激素和支气管扩张剂是适当的 长期治疗应该避免全身使用糖皮质激素 接种流感疫苗可以减轻COPD的严重程度肺炎多价疫苗推荐用于年龄大于65岁的COPD患者以及年龄小于55岁但是FEV 40 预计值的COPD患者 所有的COPD患者均可以从功能训练中获益 包括改善运动耐力和气急 疲劳的症状 呼吸衰竭的患者长期氧疗 每天大于15个小时 有益于增加生存 在COPD急性加重时 吸入 2激动剂和 或M受体拮抗剂 并加用糖皮质激素是有效的 COPD急性发作伴有呼吸道感染的证据 比如出现脓性痰 在COPD急性加重时 使用无创通气可以改善呼吸性酸中毒 增加PH 减少气管插管的需要 降低PaCO2 呼吸频率 减轻气急的严重程度 缩短住院时间 降低死亡率 COPD急性加重期处理 COPD急性加重的院外治疗 支气管舒张剂COPD急性加重患者的门诊治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及次数 若未曾使用抗胆碱能药物 可以加用 对更严重的病例 可以给予数天较大剂量的雾化治疗 如沙丁胺醇 异丙托溴铵 或沙丁胺醇联合异丙托溴铵雾化吸入 支气管舒张剂亦可与糖皮质激素联合雾化吸入治疗 COPD急性加重的院外治疗 糖皮质激素全身使用糖皮质激素对急性加重期患者病情缓解和肺功能改善有益 如患者的基础FEV1 50 预计值 除应用支气管舒张剂外 可考虑口服糖皮质激素 COPD急性加重的院外治疗 抗菌药物COPD症状加重 痰量增加特别是呈脓性时应给予抗菌药物治疗 应根据病情严重程度 结合当地常见致病菌类型 耐药趋势和药敏情况尽早选择敏感抗菌药物 COPD急性加重的住院治疗 住院治疗的指征 1 症状明显加重 如短期出现的静息状况下呼吸困难等 2 出现新的体征或原有体征加重 如发绀 外周水肿等 3 新近发生的心律失常 4 有严重的伴随疾病 5 初始治疗方案失败 6 高龄 7 诊断不明确 8 院外治疗效果欠佳 收住ICU的指征 1 严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳 2 出现精神障碍 如嗜睡 昏迷 3 经氧疗和无创正压通气 NIPPV 治疗后 仍存在严重低氧血症 PaO270mmHg 和 或 严重呼吸性酸中毒 PH 7 30 无缓解 或者恶化 COPD急性加重期抗菌药物应用参考表 COPD急性加重的住院治疗 利尿剂COPD急性加重合并右心衰竭时可选用利尿剂 利尿剂不可过量过急使用 以避免血液浓缩 痰粘稠而不易咳出及电解质紊乱 血管扩张剂COPD急性加重合并肺动脉高压和右心功能不全时 在改善呼吸功能的前提下可以应用血管扩张剂 COPD急性加重的住院治疗 强心剂COPD急性加重合并有左心室功能不全时可适当应用强心剂 对于感染已经控制 呼吸功能已改善 经利尿剂治疗后右心功能仍未改善者也可适当应用强心剂 应用强心剂需慎重 因为COPD患者长期处于缺氧状态 对洋地黄的耐受性低 洋地黄治疗量与中毒量接近 易发生毒性反应 引起心律失常 COPD急性加重的住院治疗 抗凝药物COPD患者有高凝倾向 对卧床 红细胞增多症或脱水难以纠正的患者 如无禁忌证均可考虑使用肝素或低分子肝素 COPD急性加重合并深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症时应予相应抗凝治疗 发生大面积或高危肺血栓栓塞症可予溶栓治疗 评估症状的严重性 动脉血气 胸片 控制性氧疗 30 50min后重新测定动脉血气分析 致命的AECOPD处理 静脉或口服糖皮质激素 有感染证据时 使用抗感染药物 使用支气管扩张剂增加剂量和频率联合使用吸入 2激动剂和M受体拮抗剂选用合适的吸入装置如果需要静脉使用茶碱 是否需要无创通气 监测液体平衡和营养考虑皮下注射肝素处理合并症和并发症 如心衰和心律失常 密切监护患者的病情改变 COPD急性加重的住院治疗 呼吸兴奋剂危重患者 如出现PaCO2明显升高 意识模糊 咳嗽反射显著减弱 若无条件使用或不同意使用机械通气 在努力保持气道通畅的前提下可试用呼吸兴奋剂治疗 以维持呼吸及苏醒状态 目前国内常用的药物为尼可刹米 可拉明 山梗菜碱 洛贝林 和吗乙苯吡酮等 由于中枢性呼吸兴奋剂作用有限 且易产生耐受性 同时有惊厥 升高血压 增加全身氧耗量等副作用 对于已有呼吸肌疲劳的患者应慎用 COPD急性加重的住院治疗 机械通气无创机械通气 应用无创正压通气 NIPPV 可降低PaCO2 缓解呼吸肌疲劳 减轻呼吸困难 从而减少气管插管和有创呼吸机的使用 缩短住院天数 使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法 提高患者依从性 以达到满意的疗效 COPD急性加重的住院治疗 NIPPV的应用指征 适应证 至少符合下述中的2项 为中至重度呼吸困难 伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动 中至重度酸中毒 pH7 30 7 35 和高碳酸血症 PaCO245 60mmHg 呼吸频率 25次 min 禁忌证 符合下述条件之一 为呼吸抑制或停止 心血管系统功能不稳定 顽固性低血压 严重心律失常 心肌梗死 嗜睡 意识障碍或不合作者 易误吸者 吞咽反射异常 严重上消化道出血 痰液黏稠或有大量气道分泌物 近期曾行面部或胃食管手术 头面部外伤 固有的鼻咽部异常 极度肥胖 严重的胃肠胀气 COPD急性加重的住院治疗 机械通气有创机械通气在积极药物和NIPPV治疗条件下 患者呼吸衰竭仍进行性恶化 出现危及生命的酸碱失衡和 或神志改变时宜采用有创机械通气治疗 COPD急性加重的住院治疗 有创机械通气的应用指征 严重呼吸困难 辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动 呼吸频率 35次 min 危及生命的低氧血症 PaO2 40mmHg或PaO2 FiO2 200mmHg 严重的呼吸性酸中毒 pH 7 25 及高碳酸血症 呼吸抑制或停止 嗜睡 意识障碍 严重心血管系统并发症 低血压 休克 心力衰竭 其他并发症 代谢紊乱 脓毒血症 肺炎 肺血栓栓塞症 气压伤 大量胸腔积液 NIPPV治疗失败或存在使用NIPPV的禁忌证 COPD急性加重的住院治疗 对于合并严重呼吸衰竭接受有创机械通气治疗的COPD急性加重病例 通常宜采用有创 无创序贯通气疗法 对于因肺部感染诱发急性加重和呼吸衰竭病例 可以采用肺部感染控制窗作为由有创向无创机械通气转化的时间切换点实施有创 无创序贯通气治疗 肺部感染控制窗 pulmonaryinfectioncontrolwindow 实施序贯通气时 有创通气过早转为NIPPV可能因NIPPV无法维持通气而导致再次插管 过迟转为NIPPV则可能出现VAP 我国学者提出PIC窗 肺部感染得到控制的阶段 PIC窗临床表现 痰量减少 痰液变稀 痰色转白 体温下降 白细胞计数降低 影像上感染影消退 COPD急性加重的住院治疗 其他住院治疗措施注意维持液体和电解质平衡 在出入量和血电解质监测下补充液体和电解质 注意补充营养 对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉营养 注意痰液引流 积极给予排痰治疗 如刺激咳嗽 叩击胸部 体位引流等方法 注意识别并处理伴随疾病 冠心病 糖尿病 高血压等 及合并症 休克 弥漫性血管内凝血 上消化道出血 胃功能不全等 长期家庭氧疗指征 PaO2 55mmHg或SaO2 88 有或无高碳酸血症 PaO255 60mmHg 或SaO2 89 并有肺动脉高压 心力衰竭或红细胞增多症 方法 鼻导管吸氧 氧流量1 0 2 0L min 吸氧时间10 15h d 目的 静息状态下 达到PaO2 60mmHg和 或 SaO2升至90 预防 戒烟是预防COPD的重要措施 控制职业和环境污染 积极防治婴幼儿和儿童时期的呼吸系统感染 加强体育锻炼 增强机体免疫力 高危人群定期行肺功能监测