重症监护ppt课件

重症监护病房 IntensiveCareUnit ICU 教学目标1 掌握ICU的概念 ICU病人的来源 ICU收治对象 ICU非适应症 ICU的护理工作流程 监测常规及内容 护理要点和需掌握的特殊技术 2 熟悉ICU护士的要求 ICU的特殊问题 医院感染的危险因素和预防控制措施 ICU护士的条件 1 必须掌握急救复苏技术2 具有专科护理知识和技术3 掌握监护仪的使用4 做好基础护理工作5 具有非语言交流技能 ICU的感染控制 一 ICU医院感染的分类1 内源性感染是指患者自身携带的微生物或病原体引起的感染 如人体各部位表面的正常菌群中 皮肤 呼吸道和胃肠道的细菌最易引起感染 2 外源性感染指机体外的微生物或病原体 通过不同方式传入人体引起的感染 又称为交叉感染 1 空气传播 2 接触传播3 母婴传播指在分娩过程中胎儿经胎盘或产道发生的感染 二 ICU医院感染的危险因素 机体抵抗力低下 高龄病人和婴儿 解入性诊疗操作 抗菌药物的不合理使用 空气 医护人员手及物体表面被污染 血 血制品 药品污染 医用器材被污染等 ICU的感染控制 危重症患者易感染的部位 在ICU的危重症患者最易感染的部位是呼吸道 泌尿道 血管内 血液内 创口及创内引流 腹腔内 胸腔内 其他 眼 耳 口腔 皮肤 会阴部 等 ICU的感染控制 预防控制措施 原则切断感染链 保护易感人群 保护人体正常免疫功能和微生态平衡是预防ICU医院感染的原则 ICU的感染控制 1 衣物的更换 2 严格洗手制度 免洗擦手液 3 无菌操作 4 有呼吸道或其他传染病时应避免接触病人 定期做口 咽细菌培养 5 专用物品 包括病房物品及病床物品 6 严禁在病房内饮食 病室内禁止养花 8 建立院内感染资料库 NNIS 对策 内源性感染1 避免扰乱和破坏病人的正常防御机制2 合理使用抗菌素 保护正常菌群抗定植的能力3 检查 治疗病人的潜伏病灶4 隔离有特殊感染的病人 外源性感染1 建筑设计设施与设备合理2 人员管理要求3 空气净化及环境消毒4 设备用物消毒5 感染监测 ICU护理理念 让患者获得全身心的照顾 保护患者尊严 遵循预防护理及危机处理 ICU护士素质标准 有效获取知识的能力 突出的应变能力 情绪的调节与自控能力 敏锐精细的观察力 非语言交流能力 扎实的操作动手能力 ICU中需掌握的特殊护理技术 建立各种静脉管道的技术 如中心静脉通道 机械通气的应用急救或抢救技术 窒息 恶性心律失常转复 心 脑 肺复苏技术等 急诊心脏起搏器的安置和辅助循环技术 重症监护患者心理护理 一 ICU环境对患者心理影响1 噪声多可触发惊吓反应 引起心率加快 代谢加快和耗氧量增加 同时可以干扰患者的睡眠 导致睡眠剥夺 影响患者免疫功能 呼吸功能和认知状态 并可以诱发谵妄的发生 2 设备多 线路多 气氛紧张形成紧张而压抑的气氛 让患者对自己疾病担心恐惧 重症监护患者心理护理 二 ICU患者的心理需求安全感尽快减轻症状舒适与睡眠知识与信息得到关心支持和照顾 不被分隔控制医疗费用被尊重 重症监护患者心理护理 三 心理护理稳定情绪创造良好环境给予理解和支持 第三节监测技术 一 体温监护 1 正常体温口腔温度为36 3 37 2 腋窝温度为36 37 直肠温度为36 5 37 5 昼夜可有波动 但不超过1 2 测量部位 1 直肠温度 2 食道温度 3 鼻咽温度 4 耳膜温度 5 口腔和腋下温度 6 皮肤与中心温度差 体温计 温度探头 食道下端的温度接近中枢温度 该探头可探知呼吸 心跳声音 并准确测量中枢温度 3 临床意义正常情况下 监测中心温度和平均皮肤温度差应小于2 当病人处于严重休克时 温差会增大 经采取有效措施治疗后 温差减小 提示病情好转 4 发热程度分类 口腔温度 低热 37 4 38 中等高热38 39 高热39 40 高热持续期的热型有 稽留热 驰张热 间歇热 波状热和不规则热超高热40 以上 心电图监测 监测方法心电监护系统重症监护房内 常配心电监护系统 心电监护 描记心电图显示心电图动态变化持续无创血压监控 心电监护的意义 及时发现和诊断心肌缺血 心肌梗死或心律失常 指导抗心律失常治疗及判断药物疗效 评价洋地黄药物疗效和不良反应 手术监护安装心脏起搏器患者监测心电图 观察心脏起搏器功能监测电解质改变以防紊乱 心电监护种类 动态心电图监护仪可随身携带的小型心电图磁带记录仪 通过胸部皮肤电极可24小时记录心电图波形 动态观察心脏不同负荷状态下的心电图变化遥控心电图监测仪 有创血流动力学监测 有创动脉血压监测中心静脉压监测肺动脉压监测心排出量监测 Swan Ganz导管 Swan Ganz导管顶端带气囊的漂浮导管采用血流导向经右颈内静脉或右锁骨下静脉右心系统肺动脉 血流动力学监测 右心房 RAP 正常值 2 8mmHg反映 静脉血容量 上下腔静脉及右房压力和右心室充盈压变化意义 升高右心衰 心脏压塞 肺动脉高压 三尖瓣狭窄或关闭不全 降低血容量不足 右心室 RVP 正常值 15 28 0 6mmHg反映 SBP 收缩压 右室前负荷DBP 舒张压 右室充盈压意义 SBP升高肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄 DBP升高右心衰 心脏压塞 导管进入肺动脉 舒张压上升 收缩压基本不变 Swan Ganz导管监测 C 肺动脉压 PAP 正常值 15 38 5 14mmHg 平均20mmHg反映 右室收缩期压力 肺小A和毛细血管流量和梗阻 意义 升高肺动脉高压 左心衰 降低肺动脉瓣狭窄 肺动脉嵌顿 出现PAWP波形 Swan Ganz导管监测 D 肺动脉楔压 PCWP 正常值 8 12mmHg反映 左室舒张功能意义 升高左心衰 二尖瓣狭窄 血容量过多 降低血容量不足 心排出量测定 cardiacoutput CO 单位时间心脏射血量 反映心泵功能 正常值 静息时4 8L min反映 左心功能意义 升高 血容量过多降低 血容量减少 心肌收缩力减弱 三 呼吸系统监测 一 呼吸运动的观察呼吸运动主要是依靠胸腹部和呼吸肌的活动 引起胸廓的扩大或缩小完成的 在中枢神经系统的调节下 有节律地进行这呼气与吸气动作 病理情况下 呼吸运动的频率和节律均可发生改变 呼吸频率正常成人呼吸频率在10 18次 分 年龄越小 呼吸频率越快 呼吸频率的增快或减慢 均提示可能发生呼吸功能障碍 动脉血气和酸碱监测 一 血液气体监测参数的正常值及意义1 动脉血酸碱值 PH 1 正常值7 35 7 45 平均值为7 40 2 临床意义小于7 35为酸中毒大于7 45为碱中毒 2 PaCO2 动脉血中的二氧化碳分压 是指物理溶解在动脉血中的CO2所产生的张力 1 正常值 35 45mmHg 2 临床意义 判断肺泡通气量 判断呼吸性酸碱失衡 50mmHg二型呼衰 3 PO2 动脉血氧分压 是指物理溶解于动脉血中氧产生的张力 1 正常值 95 100mmHg 2 临床意义 衡量有无缺氧及缺氧的程度 4 SaO2 SAT 动脉血中的氧饱合度 1 正常值 96 100 2 临床意义 SaO2与Hb的多少无关 而与SaO2高低 Hb与氧的亲合力有关 SaO2越高 PaO2愈高 二者并非直线关系 呈 S 型曲线关系 即所谓HbO2解离曲线 7 标准HCO3 SB 取全血在标准状态下 PCO2为40mmHg T37 HbO2100 饱合 测得动脉血中HCO3 的含量为标准HCO3 1 正常值 25 3mmol L 2 临床意义 由于排除了呼吸因素的影响 所在SB 为代谢性碱中毒 SB 为代谢性酸中毒 6 实际HCO3 AB 1 正常值 22 27mmol L 2 临床意义 AB受代谢和呼吸因素的双重影响 AB 代酸或呼碱代偿 AB 代碱或呼酸代偿 AB正常 不一定正常 如呼酸 代酸 AB正常 应具体分析 8 碱剩余 BE 在标准状态下 条件同SB 将每升动脉血的PH滴定到7 40时所用的酸或碱的mmol数 若滴定所需要的是酸 说明血中为碱性 BE为正值 若滴定所需要的是碱 说明血内是酸性的 BE为负值 1 正常值 3mmol L平均0 2 临床意义 BE的正值增大 表示代谢性碱中毒 BE负值增大 表演示代谢性酸中毒 二 酸碱失衡的判断方法1 根据pH值确定有无酸血症或碱血症 2 根据HCO3 与PaCo2的变量关系确定有无复合型酸碱失衡当Paco2与HCO3呈反向变量时应诊断为复合型酸碱失衡 HCO3 PaCo2 代碱合并呼碱 HCO3 PaCo2 代酸合并呼酸 四 肾功能监测 一 尿量尿量变化是肾功能该彼岸的最直接的指标 当每小时尿量少于30ml时 多为肾血流灌注不足 间接提示全身血容量不足 当24小时尿量少于400ml称为少尿 表示有一定程度肾功能损害 24小时尿量少于100ml为尿闭 是肾衰竭的基础判断指标 二 肾浓缩 稀释功能昼尿量与夜间尿量之比为 3 4 1夜间12小时尿量应少于750 最高的一次尿比重应在1 020以上 最高尿比重与最低比重差应大于0 009 2 临床意义夜尿超过750ml常为肾功能不全的早期表现 昼间各分尿量接近 最高尿比重低于1 018 则表示肾浓缩功能不全 当肾功能损伤严重时 尿比重可固定在1 10左右 见于慢性肾炎 原发性高血压 肾动脉粥样硬化等的晚期 三 血尿素氮正常值2 9 6 4mmol L 8 20mg dl 临床意义增高见于 肾脏本身的疾病 肾前或肾后因素引起的尿量显著减少或无尿时 体内蛋白质过度分解疾病 四 血肌酐正常值83 177 mol L 1 2mg dl 临床意义血清肌酐浓度升高反映肾小球滤过功能减退 五 尿 血渗透压比值正常值尿渗透压600 1000mOsm L 血渗透压280 300mOsm L 尿血渗透压比值为2 50 0 8临床意义反映肾小官浓缩功能的指标 五 中枢神经系统的监测 一 颅内压监测正常成人平卧时的颅内压为10 15mmHg 1 33 2kPa 颅内压15 2015mmHg 2 2 7kPa 为轻度增高 20 40mmHg 2 7 5 3kPa 为中度增高 40mmHg 5 3kPa 为重度增高 适应证 1 进行性颅内压升高的病人 2 颅内手术后 颅骨骨瓣复位不当或包扎不紧 颅脑手术后均可出现不同程度的脑水肿 3 使用机械通气呼气末正压的病人 二 脑电图监测 三 脑血流图监测1 脑电阻2 Doppler血流测定