血气分析rockdjppt课件

血气分析的快速阅读 酸碱的来源及调节血气分析常用参数的解读酸碱平衡的判断方法血气分析的临床应用动脉血气采集及注意事项 内容 体液的酸碱来源 来源 三大营养物质代谢产生 主要 摄取的食物 药物 少量 两种酸挥发酸 CO2 H2OH2CO3H HCO3 最多 通过肺进行调节 称酸碱的呼吸性调节 固定酸 不能变成气体由肺呼出 仅通过肾排 称酸碱的肾性调节 如 硫酸 磷酸 尿酸 蛋白质代谢 甘油酸 丙酮酸 乳酸 糖酵解 三羧酸 糖氧化 羟丁酸 乙酰乙酸 脂肪代谢 酸产量远超过碱 动脉血气反映机体两个重要器官的功能状态 肺 肾 pH 二氧化碳分压 氧分压 氧饱和度 pH 碳酸氢根离子 酸碱平衡的调节 缓冲系统肺调节肾调节离子交换 反应迅速 作用不持久血浆中 NaHCO3 H2CO3 20 1 HPO4 H2PO4 HPr Pr红细胞中 Hb HHb HbO2 HHbO2 1 血液缓冲系统 2 肺的调节 效能最大 数分钟开始作用 30min即可达最高峰通过改变肺泡通气量控制CO2的排出量来维持 作用最慢 12小时后才发挥作用 3 5天达高峰Na H 交换 泌酸 泌氨 HCO3 再吸收 3 肾脏的调节 4 离子交换 作用较强 2 4h起效 有限H K 交换HCO3 Cl 交换3Na H 2K 酸碱失衡的原发性原发代谢性 导致HCO3 增加或减少的疾病可导致酸碱失衡 如糖尿病时酮体增加 H 增加 HCO3 下降 原发呼吸性 呼吸功能不全或过度通气可致酸碱失衡 当肺功能不全或过度通气 出现呼吸性酸碱失衡 机体试图通过肾脏排出或保留H 以纠正原发失衡 这种作用叫原发性呼吸功能不全的肾脏代偿 3 5天才到最高值 当肾功能不全时 肺也能通过增加或减少对CO2的排出来代偿代谢性的酸碱失衡 这种作用叫原发性代谢性酸碱失衡的呼吸代偿 12 24小时最高值 酸碱失衡的代偿性 血气分析常用参数的解读 酸碱度PH和 H PH lg H 参考值 PH7 35 7 45生理极值 PH6 8 7 8意义 1 PH 7 45 碱血症 PH 7 35 酸血症 但不能区别是代谢性或呼吸性的酸碱失衡2 HCO3 H2CO3 20 1 PH保持正常 但不排除有无酸碱失衡 CO2分压 PaCO2 定义 血浆中物理溶解的CO2分子产生的张力参考值 35 45mmHg意义 1 测定PaCO2可直接了解肺泡通气量 二者成反比2 反映呼吸性酸碱失调的重要指标 3 45mmHg 呼酸或代偿后代碱 35mmHg 呼碱或代偿后代酸 动脉血氧分压 PaO2 参考值 80 100mmHg意义 1 PaO2越高 HbO2 越高 体内氧需主要来源 2 反映肺通气或 和 换气功能 a 通气功能障碍 低PaO2并二氧化碳潴留 如 COPD II型呼衰 b 换气功能障碍 I型呼衰 弥散功能障碍 V Q失调 静 动脉分流 急性肺损伤 肺水肿 肺淤血 肺间质纤维化等 氧饱和度 O2SatSO2 定义 血液在一定PO2下 HbO2占全部Hb的百分比SO2 HbO2 HbO2 Hb 100 参考值 95 98 意义 SaO2与PaO2直接相关氧解离曲线 S 形 分为 上段平坦部 60 100mmHg SaO2随PO2的变化小PO260 100 150mmHg SaO290 97 100 肺泡气的PO2处于此段 PO2下降时 SaO2可无明显变化中下段陡直部 60mmHg PO2小变 SaO2大变 组织细胞的PO2于此段 利于HbO2的离解向组织供氧 2 4 6 8 10 12 14 100 80 60 40 20 kPa 2 3DPG H PCO2 T CO 左移 右移 体温 二氧化碳分压 氢离子浓度 PCO2 H 血氧饱和度 HbO2 血氧分压 PO2 血红蛋白氧离曲线 2 3DPG 氧合指数 OI 氧合指数 OI 动脉血氧分压 吸入气氧浓度 PaO2 FiO2 参考值 400 500mmHg意义 1 在一定程度上 排除了FiO对PaO2的影响 故在氧疗时 也能较准确地反映肺组织的实际换气功能 2 OI 300mmHg 可诊断为呼吸衰竭3 用于诊断急性肺损伤 ALI 和急性呼吸窘迫综合征 ARDS OI 300mmHg为ALI OI 200mmHg为ARDS反映病情轻重和判断治疗效果 实际碳酸氢盐 AB 定义 在实际PaCO2 体温及SaO2下血浆中HCO3 的浓度参考值 22 27mmol L 平均24mmol L 意义 受呼吸和代谢双重影响 指导临床补碱量 提高HCO3 1mmol L 需5 NaCO30 5ml kg肾脏 最重要的调节器官 标准碳酸氢盐 SB 定义 血液在37 Hb100 氧合 PaCO240mmHg的标准条件下 测得的血浆HCO3 浓度 参考值 22 27 平均24mmol L 意义 1 排除呼吸因素的影响 是判断代谢性因素的指标降低 代酸或代偿后呼碱 升高 代碱或代偿后呼酸2 正常情况下 AB SBAB SB 正常 代偿后代碱或呼酸AB SB 正常 代偿后代酸或呼碱 剩余碱 BE 定义 在37 一个正常大气压 Hb100 氧合 PaCO240mmHg的条件下 将1L全血的PH调到7 4所需的酸或碱量 参考值 3mmol L 均值0 意义 1 是反映代谢性因素的一个客观指标2 反映血液缓冲碱绝对量的增减 碱超 碱缺3 指导临床补酸或补碱量 比HCO3 更准确补酸 碱 量 0 4 BE 体重 kg 一般先补充计算值的2 3 1 2 然后根据血气复查结果决定再补给量 全血BE BEb 受Hb浓度的直接影响 细胞外液BE BEecf 受Hb浓度的影响非常小 可忽略 临床常用 需要用Hb浓度校正 剩余碱 BE 缓冲碱 BB 定义 血液中有缓冲能力的负离子的总量 全血缓冲碱的组成成份含量血浆HCO3 35 红细胞HCO3 18 氧合和还原Hb35 血浆蛋白7 有机 无机磷酸盐5 意义 受血浆蛋白 Hb 呼吸因素和电解质影响 目前认为不能确切反映代谢酸碱内稳情况 二氧化碳总量 TCO2 定义 血浆中一切形式存在的CO2总量 95 是HCO3 结合形式TCO2 HCO3 PaCO2 0 03mmol L参考值 24 32mmol L 平均28mmol L 意义 1 受呼吸和代谢双重影响 主要受代谢因素影响2 增高 PH增高 代碱PH降低 呼酸降低 PH增高 呼碱 PH降低 代酸TCO2 B 标准二氧化碳总量TCO2 P 实际二氧化碳总量 阴离子间隙 AG 定义 AG 血浆中未测定阴离子 UA 未测定阳离子 UC 根据体液电中性原理 体内阳离子数 阴离子数 Na 为主要阳离子 HCO3 CL 为主要阴离子 AG Na HCO CL 参考值 8 16mmol意义 1 16mmol 反映HCO3 CL 以外的其它阴离子如乳酸 丙酮酸堆积 即高AG酸中毒 2 AG增高还见于与代酸无关 脱水 使用大量含钠盐药物 骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白3 AG降低 仅见于UA减少或UC增多 如低蛋白血症 酸碱失衡的判断方法 规律1 HCO3 PaCO2代偿的同向性和极限性 同向性 机体通过缓冲系统 呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7 4 0 05 HCO3 PaCO2 20 1 的生理目标极限性 HCO3 原发变化 PaCO2继发代偿极限为10 55mmHg PaCO2原发变化 HCO3 继发代偿极限为12 45mmol L 推论1 HCO3 PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡推论2 超出代偿极限必有混合性酸碱失衡 或HCO3 PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡 规律2 原发失衡的变化 代偿变化 推论 原发失衡的变化决定PH偏向例1 血气pH7 35 PaCO230mmHg HCO3 15mMol L 判断原发失衡因素例2 血气pH7 42 PaCO229mmHg HCO3 19mMol L 判断原发失衡因素 规律3 看变化定原发 根据病史 呼吸系统疾病多为呼酸或呼碱为原发 有呕吐 腹泻 休克 肾衰多为代谢性原发病史不清 以HCO3和PaCO2的变化率定原发 变化大的是原发 二者比例正常为0 6 1 规律4 常用离子规律 低钾低氯性代碱高钾高氯性代酸代酸时 游离Ca2 增加 抽搐减少碱中毒时 氧离曲线左移 氧释放障碍 代偿公式 代谢 HCO3 改变为原发时 代酸时 代偿后PaCO2 1 5 HCO3 8 2代碱时 代偿后的PaCO2升高水平 PaCO2 0 9 HCO3 5 呼吸 PaCO2 改变为原发时 所继发HCO3 变化分急性和慢性 3 5天 其代偿程度不同 急性呼吸 PaCO2 改变时 所继发HCO3 变化为3 4mmol慢性呼吸性酸中毒时 代偿后的HCO3 升高水平 HCO3 0 35 PaCO2 5 58慢性呼吸性碱中毒时 代偿后的HCO3 降低水平 HCO3 0 49 PaCO2 1 72 代偿公式 规律5 预计代偿值规律 急性呼酸 PaCO2 1mmHg HCO3 0 1mmol l慢性呼酸 PaCO2 1mmHg HCO3 0 5mmol l急性呼碱 PaCO2 1mmHg HCO3 0 25mmol l慢性呼碱 PaCO2 1mmHg HCO3 0 5mmol l代酸 HCO3 1mmol l PaCO2 1 25mmHg代碱 HCO3 1mmol l PaCO2 0 5mmHg 校正HCO3 定义 高AG代酸 继发性HCO3 降低 掩盖HCO3 升高校正HCO3 实测HCO3 AG 即无高AG代酸时 体内应有的HCO3 值 意义 1 排除并存高AG代酸对HCO3 掩盖作用 正确反映高AG代酸时等量的HCO3 下降2 揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在 酸碱失常的诊断 诊断三要素 pH PaCO2 BE 应用分析 1 应用分析 1 单纯 呼吸性酸中毒复合 呼吸性酸中毒伴代偿性代碱失代偿 应用分析 2 应用分析 2 单纯 代谢性酸中毒复合 代谢性酸中毒伴代偿性呼碱失代偿 应用分析 3 应用分析 3 复合型酸碱平衡代偿 应用分析 4 应用分析 4 复合 代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 应用分析 5 应用分析 5 复合 代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒失代偿 应用分析 6 应用分析 6 复合 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒失代偿 酸碱平衡判断的四步骤 据pH PaCO2 HCO3 变化判断原发因素据所判断的原发因素选用相关的代偿公式据实测HCO3 PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比 确定是单纯或混合酸碱失衡高度怀疑三重酸碱失衡 TABD 的 同时测电解质 计算AG和潜在HCO3 判断TABD 例 PH7 33 PaCO270mmHg HCO3 36mmol L Na 140mmol L CL 80mmol L 判断原发因素 分析 PaCO2 40mmHg 70mmHg 提示可能为呼酸 HCO3 24mmol L 36mmol L 提示可能为代碱 据原发失衡的变化 代偿变化规律 原发失衡的变化决定pH偏向 pH 7 4 7 33偏酸 故呼酸是原发失衡 而HCO3 的升高为继发性代偿 选用相关公式呼酸时代偿后的HCO3 变化水平 HCO3 0 35 PaCO2 5 58 0 35 70 40 5 58 4 92 16 08HCO3 24 HCO3 28 92 40 08 例 PH7 33 PaCO270mmHg HCO3 36mmol L Na 140mmol L CL 80mmol L 结合电解质水平计算AG和校正HCO3AG Na HCO3 CL 8 16mmol 140 116 24mmol校正HCO3 实测HCO3 AG 36 8 44mmol 例 PH7 33 PaCO270mmHg HCO3 36mmol L Na 140mmol L CL 80mmol L 酸碱失衡判断 比较代偿公式所得的HCO3 与实测HCO3 判断酸碱失衡实测HCO3 为36 在代偿区间28 92 40 08内 但校正HCO3 为44 超出代偿区间的上限 存在代谢性碱中毒AG 16mmol 存在高AG代酸本例实际存在呼酸伴高AG代酸和代碱三重酸碱失衡 例 PH7 33 PaCO270mmHg HCO3 36mmol L Na 140mmol L CL 80mmol L 酸碱失衡诊断最重要在于结合临床 代谢性酸中毒 原因 1 AG正常 无机酸摄入过多 NS NH4Cl 消化道丢失碱 瘘 泻 梗 术 RTA 利尿剂2 AG升高 酸产生过多 乳酸 缺氧 高热 感染 肝病 酮体 饥饿 禁食 DM 有机酸摄入过多 乳酸 乙醇 高K性 酸排泄减少 肾衰 二类 AG增高型 血氯正常 AG正常型 血氯升高 对机体的影响 心血管系统 心律失常 心肌收缩力减弱 血管系统对儿茶酚胺的反应性降低 CNS 抑制 呼吸代偿性增强 深大 防治原则 去除病因 补碱 HCO3 15mmol L 分次 小量 首选NaHCO3 也可乳酸钠 肝功不良或乳酸中毒禁用 补钾补钙 原因 1 H 丢失 经胃 剧烈呕吐 胃液抽吸 经肾 利尿剂 盐 皮质激素过多 2 HCO3 过量负荷 摄过多NaHCO3 大量输含柠檬酸盐抗凝的库存血 脱水浓缩性 失H2O NaCL 3 低血钾 胞内外K H 交换 反常性酸性尿 4 呼酸代碱代偿时 使用呼吸机迅速纠正呼酸 而代碱要肾脏3日后才能纠正 就表现为代碱 防治原则 1 盐水反应性 由于细胞外液减少 有效血容量不足 低钾低氯 予等张或半张的盐水可纠正 2 盐水抵抗性 由于盐皮质激素直接作用和低钾 予盐水无效 予抗醛固酮药物 3 补KCl 其他阴离子均能促H 排出 使碱中毒难以纠正 Cl 可促排HCO3 4 严重代碱 直接予HCl 盐酸精氨酸 盐酸赖胺酸 代谢性碱中毒 原因 1 吸入CO2过多2 排出CO2受阻 通气障碍 如 呼吸中枢抑制 呼吸肌麻痹 呼吸道阻塞 胸廓病变 肺部疾患 呼吸机使用不当分类 急性 主要靠细胞内缓冲 代偿作用有限 常表现为失代偿慢性 24h以上 肾代偿 可代偿对机体的影响 直接舒张脑血管 夜间晨起持续性头痛 神经精神障碍 烦躁 昏迷 肺性脑病 防治原则 1 病因学治疗 原则 改善通气功能 使PaCO2逐步下降 对有肾代偿后HCO3 升高的 切忌过急使PaCO2迅速降至正常 易致代碱 避免过度人工通气 导致呼碱 2 慎用碱性药 尤通气未改善前 HCO3 H H2CO3 呼吸性酸中毒 原因 三高 高热 高温 高空 癔病 呼吸机使用不当致过呼对机体的影响 眩晕 感觉意识障碍 脑血管收缩脑血流量减少 低钾 细胞内外离子交换 肾排钾增多 乳酸增高 氧离曲线左移 HbO2释O2少 组织缺氧 防治原则 去除病因 1 如镇静剂2 加面罩呼吸 呼吸性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 混合性酸碱失衡 定义 一种呼吸性失衡 同时有高AG代酸和代碱分类 呼酸型TABD 见于严重肺心病 呼衰伴肾衰呼碱型TABD AG及潜在的HCO3 是揭示TABD存在的指标 三重性酸碱失衡 TABD 血气分析的临床应用举例 一 代谢性酸中毒 患者 女 42岁 慢性肾盂肾炎并肾功能衰竭PH 7 31 PaCO2 27mmHg HCO3 13mmol L K 5 2mmol L Cl 106mmol L BUN 11 2mmol L Cr 202 mol L 二 代谢性碱中毒 患者 男 21岁 食不洁食物后剧烈呕吐 PH 7 50 PaCO2 50mmHg HCO3 38mmol L K 2 9mmol L Cl 90mmol L 三 呼吸性酸中毒 患者 男 65岁 慢支 阻塞性肺气肿 慢性肺心病 五天前受凉 咳嗽 咳痰 闷气加重入院 PH 7 28 PaCO2 80mmHg HCO3 37mmol L K 4 3mmol L Cl 90mmol L 四 呼吸性碱中毒 患者 男 30岁 因雨后受凉出现高热 头痛 咳嗽七天入院 诊为肺炎球菌肺炎 PH 7 44 PaCO2 32mmHg HCO3 21mmol L K 3 5mmol L Cl 110mmol L 五 呼酸加代碱 患者 男 69岁 慢支 阻塞性肺气肿 慢性肺心病 型呼衰 六天前受凉后咳嗽 咳痰 闷气加重 双下肢水肿 厌食 曾用地塞米松及速尿 PH 7 38 PaCO2 65mmHg PaO2 56mmHg HCO3 38mmol L K 3 0mmol L Cl 83mmol L 六 呼酸加代酸 患者 女 72岁 慢支 阻塞性肺气肿 慢性肺心病 十天前受凉后咳嗽 咳痰 闷气加剧 五天前白天嗜睡 夜失眠 尿量300毫升 日 PH7 25 PaCO2 75mmHg HCO3 18mmol L K 5 5mmol L BUN 10 8mmol L 七 呼碱加代碱 患者 男 62岁 劳累后心慌 闷气七年 再发五天 ECG示广泛前壁心肌缺血 诊断为冠心病 因CO2CP为18 2mmol L 而用5 碳酸氢钠250ml静脉注射 PH7 52 PaCO2 26mmHg HCO3 29mmol L K 2 9mmol L 八 呼碱加代酸 患者 女 16岁 十天前因车祸骨盆粉碎性骨析 尿道损伤 尿量250毫升 日 平卧位 高度呼吸困难 呼吸42次 分 诊为ARDS PH 7 35 PaO2 36mmHg PaCO2 28mmHg HCO3 15mmol LK 4 7mmol L BUN 13mmol L 动脉血采集及注意事项 常用动脉穿刺部位 足背动脉 肱动脉 股动脉 桡动脉 肝素抗凝剂的配置 肝素盐抗凝液的配置 生理盐水500ml和12500单位的肝素配制而成 冰箱冷藏室可保存一周 用2ml的注射器抽取约2ml的肝素盐抗凝液 在管壁内充分混合 然后把抽取的抗凝液推出注射器 采取动脉血的方法 病人的姿势 要求病人把手心朝外 向上 外伸 把手腕放置在枕头或者其他物品上 不要让病人的手腕和手悬空 采血者将左手 或者右手 的食指和中指沿血管的走向 放在准备采血的部位 仔细感觉动脉的搏动 采取动脉血的方法 要想顺利地采取出动脉血样 采血者必须用手指能感触到所选择动脉的搏动用食指和中指一起感受动脉的搏动 一定要明确动脉的搏动点然后食指和中指稍微分开一点距离 留出进针的位置用另一只手握住注射器 针头的三角斜面朝上 持45度角缓慢刺入动脉 让针头在食指和中指之间进针注射器刺入不要太深 动脉的解剖位置没有想象中那么深动脉血的压力会使针头顶端可见动脉的搏动 确定针头在动脉后 就可以手动抽吸针筒 采取所需血样 采取动脉血标本后 查看血样标本有无气泡存在 如果有 要立即排出 但是如果气泡在针管的最远端 那么 就不要去排除它 因为使劲的弹动针管 会造成红细胞的破裂 排除完气泡 就可以拿橡皮塞 橡皮泥 把针头堵塞住 防止空气的进入 采取动脉血标本后 充分混合血液标本 在手掌中滚动标本 让血样和针管里的肝素抗凝剂充分混合 来回按顺时针的方向 摇晃注射器 也可以帮助血液和抗凝剂的混合 血气分析注意事项 标本 一定是动脉血 躺5分钟以上抽血方佳 抗凝 肝素湿润的注射器 采血后针头刺入橡皮盖与空气隔离 立即混匀 无气泡 时间 抽血后立即测定 愈快愈好 仪器 必须24小时连续运转 急诊 若新开机必须在开机一小时后测定 温度 飘移 混匀 测定时必须充分混匀 Hb与计算值 质控 定期做质控 并保持完整记录 申请报告单必须填二个数据 体温 年龄 动静脉血鉴别 动脉血 pO2100mmHgpCO240mmHg 静脉血 pO240mmHgpCO245mmHg ThankUverymuch