心脏骤停后治疗ppt课件

心脏骤停后综合征的治疗重症医学科李波 ICU心跳骤停原因与类型 Criticalcare 2001 心肺复苏的生存链 生存链各环节协同是心脏骤停 CA 成功复苏保证 55 67 Mortality Redman AmHeartJ2010 ROSC患者预后并未改善 24h内死亡率达55 67 出院存活率仅20 心脏骤停后治疗 PCAC 体系的提出明显改善预后和出院存活率 心脏骤停后治疗 PCAC 心脏骤停后病理生理变化 心脏骤停后治疗 心脏骤停存活者的预后及评估 NegovskyVA Thesecondstepinresuscitation thetreatmentofthe post resuscitationdisease 1972 ROSC后机体又进入由全身缺血 再灌注损伤引起的病理生理状态 称之心脏骤停后综合征 post cardiacarrestsyndrome PCAS 心脏骤停后病理生理变化 WeisfeldtML JAMA2002 NoFlow LwoFlow Post CPR ROSC CardiacArrest CPR 氧储备耗尽氧代谢停止 复氧诱导的生化反应 细胞能量 ATP 储备耗竭 心脏骤停后病理生理变化 循环停止 氧储备耗尽 细胞能量 ATP 储备耗竭 复氧诱导的生化反应 细胞功能停止 细胞膜和泵功能衰竭 钙内流乳酸酸中毒FFA产生氧化应激 氧自由基促发的损伤与兴奋性细胞毒性 脂过氧化细胞坏死凋亡 内脏损害 内毒素释放炎症反应 MongardonN etal AnnalsofIntensiveCare 2011 心脏骤停综合征的病理生理 脑损伤心肌损伤全身性缺血 再灌注损伤心脏骤停的原发疾病 NeumarRW etal Circulation 2008 心脏骤停综合征的病理生理 脑损伤心肌损伤全身性缺血 再灌注损伤心脏骤停的原发疾病 NeumarRW etal Circulation 2008 SundgreenC etal Stroke 2001 心跳骤停后脑血流自动调节功能丧失或右移 低血压易加重脑缺血 复苏后脑血流自动调节功能的变化 Significanceofarterialhypotensionafterresuscitationfromcardiacarrest TrzeciakS etal CritCareMed 2009 ROSC后低血压 MAP 60mmHg或SBP 90mmHg 患者 预后不良 血压过高可加重脑水肿 ROSC后理想的MAP为65 90mmHg 心脏骤停综合征的病理生理 脑损伤心肌损伤全身性缺血 再灌注损伤心脏骤停的原发疾病 NeumarRW etal Circulation 2008 心脏骤停综合征的病理生理 脑损伤心肌损伤全身性缺血 再灌注损伤心脏骤停的原发疾病 NeumarRW etal Circulation 2008 心脏骤停综合征的病理生理 心脏骤停后的脑损伤心脏骤停后的心肌损伤全身性缺血 再灌注损伤心脏骤停的原发疾病 NeumarRW etal Circulation 2008 心脏骤停后治疗 PCAC 心脏骤停后病理生理变化 心脏骤停后治疗 心脏骤停存活者的预后及评估 PCAC早期治疗目标 PCAC后续治疗目标 STEMI或高度怀疑AMI 进一步重症监护治疗预防并发症 低温的副反应 感染 器官衰竭的支持治疗神经功能评估 No 2010AHAguidelinesforCPRandECC 心脏骤停后即刻治疗流程图 心脏骤停后的综合治疗体系 通气管理与优化 血氧饱和度 动脉血气分析原理 心脏骤停恢复再灌注后 100 氧气吸入可增加氧自由基产生 加重代谢障碍和神经功能恶化 影响出院存活率 调整FiO2使SpO2 94 的最低浓度 即确保足够氧供 又避免组织氧过多 Class Comparisonof30andthe100 inspiredoxygenconcentrationsduringearlypost resuscitationperiod arandomisedcontrolledpilotstudy KuismaM etal Resuscitation 2006 Oximetry guidedreoxygenationimprovesneurologicaloutcomeafterexperimentalcardiacarrest Irinas etal Stroke 2006 Associationbetweenarterialhyperoxiafollowingresuscitationfromcardiacarrestandin hospitalmortality KilgannonJP etal JAMA 2010 复苏后高氧存活率降低 通气管理与优化 机械通气ROSC后 过度通气伴低碳酸血症 脑血管收缩加重脑缺血 Class 过度通气或过大潮气导致胸内压增高 导致血液动力学不稳定 低通气形成的高碳酸血症会形成混合性酸中毒 调整通气频率和潮气量 6 8ml kg 维持正常PETCO235 40mmHg35 40mmHg或PaCO240 45mmHg Class b 早期血流动力学优化与目标导向治疗 确定组织有效灌注 CVP8 12mmHgMAP65 90mmHgScvO2 70 红细胞压积 30 或血红蛋白 8g dL乳酸 2mmol L尿量 0 5ml kg h氧输送指数 600ml min m2 心血管系统监护与管理 连续心脏监测原理 监测心律失常再发不预防使用抗心律失常药物必要时治疗心律失常去除可逆的病因12导联心电图 肌钙蛋白原理 检测急性冠脉综合征 STEMI 评价QT间期 超声心动图原理 检测心脏顿抑 室壁运动异常 心脏结构问题或心肌病 心血管系统监护与治疗 急性冠脉综合征治疗阿司匹林 肝素转运到急性冠脉治疗中心考虑紧急PCI或溶栓治疗治疗心肌顿抑治疗液体复苏要达到最佳的容量 需临床判断 多巴酚丁胺5 10ug kgmin主动脉内球囊反搏 IABP 内环境监测与管理 血糖原理 检测高血糖或低血糖 不宜在低范围4 4 6 1mmol L 增加低血糖的危险 Class 目标血糖8 10mmol L Class b 内环境监测与管理 血清钾 肌酐原理 避免低钾或高钾血症 监测急性肾损伤 维持K 3 5 5 5mEq L 有指征即肾脏替代治疗 Class b 避免低渗液体原理 可能会增加水肿 包括脑水肿 脑损伤是院内 外心脏骤停患者死亡的主要原因 欧洲多中心 随机对照研究 奥地利多中心 随机对照研究 低温改善心脏骤停患者长期存活率 适应症与禁忌症 治疗时机 降温技术 寒战预防 并发症 复温 适应症 禁忌症 低温治疗 2010AHAguidelinesforCPRandECC 治疗时机 心脏骤停后尽早实施 靶目标温度 2 6h内降至32 34 持续时间 12 24h 低温治疗的理想温度曲线 LuSetal Stroke 2006 低温诱导 低温维持 复温 降温技术 体表降温技术传统体表降温 冰袋 冰帽置于头部和大血管潜在部位 廉价 简单 目前被广泛应用 但降温速率慢 低温维持可控性差 新型体表降温仪 MedivanceArcticSun ThermoSuitSystem血管内降温技术冰冻生理盐水快速输注 能在院外环境下安全应用 但仅限于快速诱导低温 难以长期维持 血管内导管降温 热交换Icy导管插入人体大血管 降温迅速 精确 稳定 复温可控 是理想的控制降温技术 但需在院内ICU环境下使用 为有创技术 副作用较大 降温技术 局部体腔内低温技术鼻咽喷射快速诱导脑部低温 临床应用效果还待评估 体外循环诱导降温体外循环 血液透析 体外膜肺体外循环诱导低温可控性强 但适用范围有限 价格昂贵 难以成为临床常规治疗措施 体温监测原理 防止意外体温过低和降温不足 监测部位 食道膀胱直肠鼓膜 接近核心体温 WakeCountyEMSSystemProtocols 心脏骤停后低温治疗实施方案 自主循环恢复 适用对象评估初始体温 34 心脏骤停后治疗 气道管理 高级气道建立ETCO2 20mmHg 神经功能监测 暴露患者在腋窝 腹股沟放置冰袋 快速输注冰盐水30ml kg 最大剂量2L 多巴胺10 20 g kg min维持SBP90 100mmHg 停止降温 心脏骤停后治疗 监测体温 继续降温 心脏骤停后治疗 静注曲马多 右美托咪定等 考虑肌松药 低温治疗并发症 发生率与低温时间 降温幅度呈正相关 心血管系统低血压 心律失常 凝血功能血小板数量 功能下降 凝血因子活性减弱 免疫系统中性粒细胞迁移 黏附功能下降 炎性因子生成减少 易感染 代谢糖耐量下降 低血钾 低温治疗的理想温度曲线 LuSetal Stroke 2006 降温 低温维持 复温 复温速度过快易引起脑水肿 反应性高热 高血钾等并发症 以0 2 0 5 h复温较合适 停用降温措施后机体会缓慢自然复温 当体温升至36 5 37 5 时 应用降温措施保持 防止复温 后反应性高热 心脏骤停后治疗 PCAC 心脏骤停后病理生理变化 心脏骤停后治疗 心脏骤停存活者的预后及评估 Glasgow预后分级 不良预后定义 死亡 1个月后无意识 6个月后意识未恢复或严重残疾 CriticalCareMedicine Volume24 2S SupplementFebruary1996pp69S 80S 心脏骤停后昏迷存活者预后的评估 神经学预测指标 病史 体格检查 神经电生理 体感诱发电位 SSEPs 脑电图 EEG 血 脑脊液生物标记物 神经影像学检查 评估时限 尚无神经学指标能在ROSC后24h内准确预测昏迷存活者的不良预后 观察应持续 72h 干扰因素 镇静剂和肌松药 低温治疗 器官功能衰竭 休克等 AAN心肺复苏后昏迷存活者预后判断指南 WijdicksEFM etal Neurology 2006 AAN心肺复苏后昏迷存活者预后判断指南 WijdicksEFM etal Neurology 2006 小结与展望 心脏骤停后综合征是一个动态过程 对其积极治疗至关重要 应当通过统一的方式实施综合 结构化 完整 多学科治疗体系 提高患者长期存活率