心肾综合征ppt课件

心肾综合征 河北省人民医院重症医学科赵鹤龄 心肾综合征的定义definitionsofCRS CRS定义 急性或慢性心脏和肾功能障碍时导致其另一器官急性或慢性功能障碍 1 CRStypeI 急性CRS 心功能急性恶化 e g 急性心源性休克或失代偿性充血性心衰 导致AKI 2 CRStypeII 慢性CRS 慢性心功能异常 e g 满性充血性心衰 引起进展型和永久性慢性肾病 3 CRStypeIII 急性肾心综合征 肾功能突然恶化 e g 急性肾缺血或肾小球肾炎 引起急性心脏病 e g 心衰 心律失常 缺血 4 CRSTypeIV 慢性肾心综合征 慢性肾病 e g 慢性肾小球疾病 使心功能减退 心脏肥大和 或心血管不良事件风险增加 5 CRStypeV 继发性CRS 系统性疾病 e g 糖尿病 脓毒症 引起心脏和肾功能障碍 BloodPurif2009 27 114 126 AKI导致AHF容量 脓毒症诱导ADHF肾缺血诱导ADHF脓毒症 细胞因子诱导AKI和HF CKD增加心血管死亡率CKD增加心血管发病率慢性HF因CKD而进展脓毒症相关HF容量相关HF ADHF导致AKI心脏手术心脏操作CINCPB瓣膜替换 慢性HF 收缩或舒张 导致 CKDCKD进展利尿剂抵抗少尿 心肾综合征的流行病学 TypeICRS 很常见 心源性休克70 发生AKITypeIICRS 常见 CHF病人45 GRF降低TypeIIICRS 9 住院病人和35 ICU病人发生AKI TypeIIICRS发生率缺乏资料难以评估Type CRS 主要的公共健康问题 50 CKDV期病人死于CAD及其并发症TypeVCRS 常见于重症病人MODS LigandAssay2009 14 4 340 349 CRS死亡率 心肾相互作用 心肾之间存在多种通路perfusionpressurefillingpressureneurohormonalactivity主要媒介Sympatheticnervoussystem SNS Renin angiotensin aldosteroneaxisAtrialnatriureticpeptide心脏 肾 血管存在媒介受体而影响容量状态 血管张力 CO和收缩力一个器官功能的变化引发媒介级联而影响另一器官 ViswanathanG InterlJNephro 2011 CRStype1 acuteCRS Type1CRS 心功能急剧恶化导致AKI急性心衰分为4个亚型保持LV收缩功能的高血压肺水肿慢性心衰急性失代偿心源性休克右心室衰竭 JAmCollCardiol2008 52 1527 39CritCareMed2008 36 S129 39 1型CRS或 急性CRS 心肾病理生理学相互作用 JAmCollCardiol2008 52 1527 39 血流动力学介导的损伤 CO减少 灌注减少 静脉压增加 毒性血管收缩 外源性因素造影剂ACEI利尿剂 交感神经激活 RAA激活Na 水潴留血管收缩 激素因素 体液介导的损伤 分泌细胞因子 体液信号 免疫介导损伤 急性低灌注氧供减少坏死 凋亡GRF降低ANP BNP抵抗生物标记物KIM 1胱抑素 CNGAL肌酐 急性失代偿缺血性损伤冠脉血管造影心脏手术剂 SeminNephrol32 129 141 2012 I型CRS 血流动力学机制 静脉淤血 静脉压力增加 前负荷增加 CO降低 血管收缩 动脉充盈不足 灌注压降低 功能性 肾前性 实质性 HemodynamicmechanismsactivatedinCRStype1 SeminNephrol32 129 141 2012 血管扩张 利钠肽chinin kallicrein系统前列腺素内皮松弛因子 交感神经系统RAAS精氨酸血管加压素内皮素 血管收缩 排钠后负荷 排钠后负荷 水排泄钠排泄尿素重吸收 水排泄钠排泄尿素重吸收 正常和心衰时AVP 心衰时降低肾小球功能 内皮损伤和肾小管损害的恶性循环 InternationalJournalofNephrology 2011 心排出量减少 静脉充血 肾灌注受损 肾小球和肾小管周血流动力学改变和GFR减少 内皮损伤微血管受损 低氧 白蛋白尿 肾小球硬化 微血管闭塞流出道丧失 肾小管损伤炎症反应间质纤维化 尿NGAL NAG和KIM 1增加 3型CRS或 急性肾心综合征 心肾脏病理生理学相互作用 JACCVol 52 19 2008 1527 39 CRSType3 PATHOPHYSIOLOGY AKI影响心脏功能的机制 1 AKI对心脏的直接影响 2 AKI对远端器官心脏的间接影响 PathophysiologyofCRStype3andthepotentialviciouscycle CRS5型或 继发性 CRS心肾病理生理学相互作用 JAmCollCardiol2008 52 1527 39 心衰 交感神经系统激活神经激素应激炎症反应 血流动力学变化低灌注灌注压降低RVR降低缺血 再灌注 低氧氧化应激毒血症 外源性毒素Hemeproteins造影剂 LPS 内毒素单核细胞活化细胞因子 肾功能不全 器官损伤 功能障碍 系统性疾病糖尿病淀粉样变性病血管炎脓毒症 脓毒症心功能障碍的发病机制 SeminarsinNephrology 2012 32 1 49 56 脓毒症AKI的发病机制 SeminarsinNephrology 2012 32 1 49 56 Hemodynamicalterationinunderresuscitatedsepsispatients C Chelazzi InterJNephrol 2011 HemodynamicAlterations 机械通气腹胀 脓毒症 脓毒症休克复苏不充分 全身血管阻力下降和液体转移 细胞因子 内皮素和NO 心肌功能障碍 微循环和内皮功能障碍 血管张力丧失 交感神经受体下调 皮质醇和血管加压素减少 CO减少 RBF减少 AKI 低灌注和缺血性肾损伤 Hemodynamicalterationinfluid resuscitatedsepsispatients C Chelazzi InterJNephrol 2011 CO正常 液体复苏后脓毒症 脓毒症休克病人 RBF正常 去甲肾上腺素 入球小动脉收缩 出球小动脉 出球小动脉扩张 入球小动脉 肾内微循环改变 AKI PATHOGENESISOFCRS5CRSinSepsis 急性或慢性全身性疾病时心肾同时为靶器官急性疾病使心肾同时受累慢性疾病时一个器官 heartorkidney 首先受累无原发和继发性器官功能障碍近期CRS5定义缺乏相关资料尚不确定是否全身性疾病时真正的心肾相互作用促发CRS SeminarsinNephrology 2012 32 1 49 56 心 肾相互作用的病理生理学 心 肾相互作用双向性时限调节 急性和慢性 由多种机制介导特殊群体呈不同预后功能性与结构性的器官损伤 心肾综合征的危险因素 Clinical i 高龄 ii 并存疾病 糖尿病 未控制的高血压 贫血 iii 药物 a 抗炎药 b 利尿药 噻嗪类 袢利尿剂 c ACEIs ARBs d 醛固酮受体拮抗剂Heart i 心衰病史或LVEF降低 ii Priormyocardialinfection iii NYHA功能分级 iv 肌钙蛋白升高Kidney i 慢性肾病 eGFR降低 BUN 肌酐或胱抑素升高 ViswanathanG InterlJNephro 2011 CRS危险因素 可疑心衰诊断流程 首选超声 blue 或利钠肽 red EuroHeartJ 2012 33 1787 1847 AKIversusAMI MultipleTherapies50 Mortality AKIversusAMI MultipleTherapies50 Mortality SupportiveCareHighMortality NeedearlybiomarkersforbettertreatmentofAKI CreatinineandGFR 180160140120100806040200 ActualGFR NormalSCrDomain 100 50 0 TotalRenalMass MaxGFRline RFR CRS 血肌酐和生物学标志 It stoolate RIFLEmaxandAKIoutcomes CritCare 2006 10 R73 CumulativeSurvival BiologyofAKIbyTime Zones TimewindowsforAKImanagement ClinicalContinuumofAKI Devarajan BiomarkersMed4 265 80 2010 StructuralVSFunctionalBiomarkers ProteinBiomarkersfortheEarlyDetectionofAcuteKidneyInjury SeminarsinNephrol Jan2012 32 1 79 92 AKI spectrumofsyndromes 各种CRS生物标记物 StructuralAKIBiomarkers 早期诊断AKI的进展可预防和 较早改变管理预防疾病进展及停止有害干预或减轻 避免损伤性暴露早期开始肾脏保护性治疗性干预准确的AKI鉴别诊断可指导适当的AKI治疗 肾前或肾性 更准确的AKI分期可有助于预后分层和治疗AKIAKI的连续分期 综合症的发生 评估当前和未来损伤的严重性 Domainsofcardiorenalpathology PotentialTherapeuticTargets 神经激素心脏和肾脏血流动力学Na和容量调节 narrowoptimallevels 器官缺血炎症反应氧化损伤其他系统障碍血液肝脏免疫Boneandmineraldisorder ManagementStrategiesfortheHeartinCRS 心功能障碍可发生于任何AKI分期推荐遵循ESC和ACCF AHA指南管理ADHF主要管理原则利尿剂和RRT 血管内和血管外容量控制和溶质清除AKI 预防左室容量过荷维持CO和灌注是关键阻断恶性循环 SeminNephrol32 31 39 2012 ManagementStrategiesfortheHeartinCRS Fluidremoval袢利尿剂是ADHF和CRS主要治疗袢利尿剂无助于肾功能恢复CRS 平衡风险和获益超滤和血液滤过SCUF连续低血流率50 100mL min 超滤率100 300mL h SeminNephrol32 31 39 2012 RoncoC JACC 2012 01 077 Overhydrationandcongestion 5B 管理策略 TherapiesfortheCRS ACEIs和ARBAHF和CRS时常因低血压和 或担心肾功能恶化而停止ACEIs和ARBsACEI治疗中早期sCr升高反映适应性血流动力学机制肾小球后血管收缩 维持灌注压和GFRACEI使sCr升高不是预后不良的标志ACEI和ARBs具有肾保护作用有益于心脏预后作用平衡袢利尿剂的不良作用指南推荐应用ACEIs和ARBs 出院前 入院时已应用者 血流动力学稳定 无其他并发症 ManagementStrategiesfortheKidneyinCRS Stage1 risk 无创诊断技术尿液分析常规血液检验生物学标志超声寻找病因鉴别诊所制定治疗计划查找基础的和可纠正的原因密切监测支持治疗 SeminNephrol32 31 39 2012 ManagementStrategiesfortheKidneyinCRS Stage2 injury 继续AKI1期治疗开始保守治疗和创伤性诊断操作功能性血流动力学监测指导复苏主要终点 最佳 血容量状态平均动脉压心排血量氧携带能力维持液体 电解质和酸碱平衡调整药物剂量确保治疗浓度 SeminNephrol32 31 39 2012 ManagementStrategiesfortheKidneyinCRS Stage3 failure 死亡率高并发症多RRT前期治疗无效示肾损伤严重或致命性并发症风险增加 应于此前开始RRTPharmacologictherapeuticintervention当前未见哪种药物有益 SeminNephrol32 31 39 2012 ManagementStrategiesfortheKidneyinCRS 药理学治疗干预目前无特殊药理学治疗能预防和 或减轻AKI袢利尿剂 多巴胺 甘露醇 利钠肽 钙通道阻滞剂 ACEIs 非诺多巴 腺苷拮抗剂 eg theophylline 他汀类 抗氧化剂 eg vitaminC 甲状腺素 红细胞生成素 胰岛素样生长因子 SeminNephrol32 31 39 2012 预防措施失败的原因 AKI是一复杂综合征且涉及多种致病因素不同药物有特殊作用而不能覆盖全部病理生理学过程从损伤和发生AKI的窗口在不同病人存在差异实验中的药物在临床不能产生其可能的作用临床中诊断AKI太晚而损伤已显著 IatrogenesisandCRS RoncoC JACC 2012 01 077 小结 心 肾相互作用呈双向性 时间 依赖性并由数种病理生理学机制所介导 PreexistingorconcomitantpathologicalconditionsrepresentimportantrisksforfactorsfordevelopingCRS PHYSICAL CHEMICAL BIOLOGICAL 小结 识别病人亚群和危险因素应用生物标记物以利于早期识别了解促发因素药物操作基于病理生理学机制探求CRS预防和器官保护的新途径 谢谢 Summaryofrecommendationsforclinicalpractice i 寻找可逆性原因 药物 低血容量 低血压和尿路梗阻 ii 袢利尿剂有助于缓解充血性症状但应慎用 密切监测肾功能和电解质 iii 心衰和收缩功能障碍者应加用ACEI ARAII 和醛固酮拮抗剂 密切监测肾功能电解质 iv 利尿剂抵抗病人可考虑超滤 v CRS2型应考虑纠正贫血 MartInez SantosIP InterJNephrol 2011 Componentsof uidbalancecalculationand uiddistributioninthebody SeminNephrol32 129 141 2012 低血压高 静脉充血和肾小球滤过率降低之间关系的病理生理学 InternationalJournalofNephrology 2011 中心静脉压升高 肾静脉压 RAAS 肾内血管紧张素II 肾间质压 ANP 激活SNS 滤过系数 低氧触发 肾小球囊静水压 血管紧张素II 对ANP和CHF低反应性 GRF降低