心包疾病第八版ppt课件

心包疾病 心包解剖 心包疾病的概念 心包疾病是由感染 肿瘤 代谢性疾病 尿毒症 自身免疫病 外伤等引起的心包病理性改变 心包炎的分类 病程分类急性病程 6周 纤维素性 渗出性 浆液性或血性 亚急性病程6周 6月 渗出性 缩窄性 缩窄性慢性病程 6月 缩窄性 渗出性 粘连性 心包炎的分类 病因分类感染性病毒 化脓性 结核性 真菌性等非感染性急性心肌梗死 尿毒症 肿瘤 黏液腺瘤 胆固醇 乳糜性 急性特发性 外伤等过敏性或免疫性风湿性 血管炎性 药物 心肌心包损伤后 包括手术 第一节急性心包炎 Acutepericarditis 病因 1 最常见病因 病毒感染 2 其他病因 细菌 自身免疫病 肿瘤 尿毒症 急性心肌梗死后心包炎等 3 特发性急性心包炎或急性非特异性心包炎病因不明 临床表现 一 症状1 胸骨后 心前区疼痛 急性心包炎的特征 常见于炎症变化的纤维蛋白渗出期 疼痛常于变换体位 深呼吸 咳嗽 吞咽时加剧 坐位或前倾位时减轻 疼痛常放射到颈部 左肩 左臂 背部 上腹部 疼痛性质尖锐 有的心包炎疼痛较明显 如急性非特异性心包炎 有的则轻微或完全无痛 如结核性和尿毒症性心包炎 临床表现 一 症状2 呼吸困难 水肿 发生心脏压塞时3 发热 见于感染性心包炎 二 体征 心包摩擦音 是急性纤维蛋白性心包炎最具诊断价值的体征 呈抓刮样粗糙的高频音 多位于心前区 以胸骨左缘第3 4肋间最为明显 典型的摩擦音可听到与心房收缩 心室收缩 心室舒张相一致的三个成分 称为三相摩擦音 身体前倾坐位 深吸气 将听诊器胸件加压后更易听到摩擦音增强 心包摩擦音可持续存在数小时 数天甚至数周 辅助检查 一 血清学检查与原发病有关 二 胸部检查可无异常 三 心电图 ST段弓背向下抬高 aVR V1除外 持续数小时 数日 一至数日后 ST回到基线 渐现T波低平及倒置 多于数周至数月后恢复 常有窦性心动过速 大量心包积液时 QRS电交替 四 超声心动图可判断积液有无或量多少 可引导穿刺抽液 五 心脏磁共振显像可显示积液量和分布 分辨其性质 六 心包穿刺缓解压塞症状 明确积液性质 病因诊断 药物治疗 注射粘连剂以关闭心包腔 诊断与鉴别诊断 一 诊断根据急性起病 典型胸痛 心包摩擦音 特征性的心电图表现 超声心动图检查可以诊断并判断积液量 结合相关病史 全身表现及相应的辅助检查有助于对病因作出诊断 二 鉴别诊断1 急性心肌梗死2 主动脉夹层UCG增强CT明确破口3 肺栓塞增强肺动脉CTA有助 治疗 包括病因治疗 解除心脏压塞及对症支持治疗 1 镇痛药物 阿司匹林 布洛芬 消炎痛 秋水仙碱 剧痛时可用吗啡 2 糖皮质激素 促进渗液吸收3 心包穿刺 放液减压 明确病因 4 心包切除术 顽固性复发性心包炎病程超过2年 激素无法控制 或伴顽固胸痛者 第二节心包积液及心脏压塞 pericardialeffusionandcardiactamponade 病因 各种病因的心包炎均可伴心包积液 以肿瘤 特发性心包炎和肾衰竭最常见 迅速发生的或积液达到一定程度时 可引起心脏压塞 病理生理 心包积液是急性心包炎引起一系列病理生理改变的主要原因积液的急速或大量积蓄 使心包腔内压力上升 当达到一定程度时 200ml 即可心脏受压 导致心室舒张期充盈受阻 周围静脉压升高 最终使心排血量显著降低 血压下降 产生急性心脏压塞的临床表现 临床表现 心脏压塞的临床特征为Beck三联征 低血压 心音低弱 颈静脉怒张 一 症状 呼吸困难 最突出的症状 呈端坐呼吸 身体前倾 呼吸浅速 面色苍白 可有发绀 烦躁不安 上腹部疼痛 肝大 全身水肿 胸腔积液 腹腔积液 甚至休克 压迫气管引起干咳 声音嘶哑 压迫食管出现吞咽困难 临床表现 二 体征 心尖搏动减弱 位于心浊音界左缘内侧处 2cm 或不能扪及 心脏浊音界向两侧增大 皆为绝对浊音区 心音低而遥远 常伴心率快 心包积液征 Ewart征 大量心包积液时 于左肩胛骨下出现叩浊音区 听诊闻及语颤增强和支气管呼吸音 称心包积液征 Ewart征 系肺组织受压所致 心包叩击音 少数患者于胸骨左侧第三 四肋间闻及心包叩击音 大量心包积液时 SBP下降 DBP不变 脉压增大 可出现奇脉 桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失 呼气时恢复 吸气时SBP较吸气前下降10mmHg 与体循环淤血体征 肝大 颈静脉怒张 肝颈静脉回流征 腹腔积液 下肢水肿等 三 心脏压塞1 急性心脏压塞 由短期内出现心包积液所致 表现为窦性心动过速 血压下降 脉压变小 静脉压明显升高 心排血量显著下降 可造成急性循环衰竭和休克 2 亚急性或慢性心脏压塞 由心包积液积聚较慢时引起 可产生体循环淤血征象 表现为颈静脉怒张 Kussmaul征 即吸气时颈静脉充盈更明显 辅助检查 一 X线检查心影向两侧增大呈烧瓶状而肺野清晰 二 心电图肢体导联QRS低电压 P QRS T波电交替 三 超声心动图可确诊心包积液并指导心包穿刺引流 心脏压塞时的特征 舒张早期右心室游离壁塌陷 舒张末期右心房塌陷 吸气时 右心室内径增大 左心室内径减少 室间隔左移 四 心包穿刺缓解心脏压塞 化验检查明确病因 诊断与鉴别诊断 一 诊断标准对于呼吸困难的患者 如查体发现颈静脉怒张 奇脉 心浊音界扩大 心音遥远等典型体征 应考虑此诊断 UCG见心包积液可确诊 心包积液的病因诊断可根据临床表现 实验室检查 心包穿刺液检查以及是否存在其他疾病进一步明确 二 鉴别诊断主要与心力衰竭鉴别 据原有心脏病 肺部啰音 心脏杂音 心包摩擦音有无来判断 UCG有助鉴别 治疗 1 心包穿刺引流 简单 有效 2 外科心包开窗引流 3 伴休克者 需扩容治疗 增加右心房及左心室舒张末期压力 以增加心排血量 4 对血流动力学稳定者 尽快明确病因 可行心包积液检查 5 病因治疗 第二节缩窄性心包炎 constrictivepericarditis 概念与病因 概念缩窄性心包炎是指心脏被致密增厚的纤维化或钙化心包所包围 使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的疾病 病因结核性最常见 其次为急性非特异性心包炎 化脓性或由创伤性心包炎后演变而来 近年来 放射性心包炎和心脏手术后引起者逐渐增多 其他病因较少见 病理与病理生理 病理 心包腔纤维组织增生 心包增厚粘连 钙化 结核性心包炎为肉芽组织或干酪样变 透明样变性为非特异性 病理生理 心室舒张期扩张受阻 充盈减少 心搏量下降 HR增快 静脉回流受阻致体循环淤血 吸气时静脉回流增多 心室无法适应性扩张 致使吸气时颈静脉压进一步升高 静脉扩张更明显 称Kussmaul征 临床表现 一 症状 与心输出量下降和体循环淤血有关劳力性呼吸困难疲乏无力 消化道症状 二 体征心尖搏动减弱或消失 心浊音界不大或稍大 心音轻而遥远 通常无杂音 可闻及心包叩击音 因舒张期血流突然涌入舒张受限的心室引起心室壁振动所产生 呈拍击样 位于S2后 心率较快 可有Kussmaul征 颈静脉怒张 肝大 腹腔积液 双下肢水肿 辅助检查 Xray 心影偏小 正常或稍大 左右心缘变直 外形僵硬 多见钙化 ECG QRS低电压 T波低平或倒置 UCG 心包增厚 室壁活动减弱 室间隔异常运动 即室间隔抖动征 CT CMR 定位积液 定量心包增厚程度和部位 右心导管检查 PCWP PAP RVEDP RAP和腔静脉压均显著升高且趋于同一水平 RV压轻度升高 诊断与鉴别诊断 诊断 临床表现 实验室检查鉴别诊断 1 限制型心肌病 鉴别困难2 心力衰竭3 肝硬化腹水4 结核性腹膜炎腹水 治疗 1 心包切除术 Pericardiectomy 唯一有效2 病因治疗 抗感染等 参考书目 1 葛均波 徐永健 主编 内科学 第八版 北京 人民卫生出版社 2013 315 320 2 张文博主编 心血管病诊断常见误区与防范 北京 人民军医出版社 2008 217 231