脑动脉瘤的介入治疗ppt课件

脑动脉瘤的介入治疗 本文件仅供内部培训使用 内容 动脉瘤的诊断 出血性卒中动脉瘤的诊断动脉瘤的治疗 夹闭治疗血管内治疗选择 本文件仅供内部培训使用 大脑血液供应的特点 较高的含氧量要求 大脑占人体重量的2 心脏血液输出量的15 人体需要的氧气总量的20 持续的供氧要求缺血几分钟 就可造成不可挽回的伤害 神经元 主要依靠氧气 本文件仅供内部培训使用 中风的类型及其产生 本文件仅供内部培训使用 病源研究 若干功能失调引起的并发症动脉硬化症 最常见的疾病高血压心脏病 心房颤动外伤肿瘤感染 本文件仅供内部培训使用 常见疾病类型及其产生 50 血栓性 动脉硬化大血管30 颈动脉 大脑中动脉 小血管20 腔隙性脑中风 30 栓塞性 心脏病 动脉硬化 早期 快速 大面积产生 大脑中动脉 20 出血性大脑内腔或蛛网膜下腔 高血压 先天性疾病 本文件仅供内部培训使用 血管狭窄和血栓动脉血管变窄栓塞血块移动并行进到动脉末梢 阻塞血管 本文件仅供内部培训使用 缺血性中风占所有中风的83 中断大脑的血液供应营养物质的缺失 限制导致大脑不同程度的损伤 出血性中风不太常见 致命程度高 占所有中风的17 脑内腔或蛛网膜下腔出血直接或随后对大脑组织造成伤害 本文件仅供内部培训使用 出血性中风 血渗入大脑软组织由高血压 AVM 动脉瘤引起脑细胞机械损伤随后出现缺血和中毒现象 本文件仅供内部培训使用 颅内出血 外伤硬脑膜外出血硬脑膜下出血 脑出血脑内出血蛛网膜下腔出血混合性出血 本文件仅供内部培训使用 脑内出血 基底核出血 脑桥出血 本文件仅供内部培训使用 蛛网膜下腔 SAH 出血成因 囊状 球性 动脉瘤破裂血管畸形细菌性动脉瘤 细菌性血栓 外伤 本文件仅供内部培训使用 动脉瘤破裂引起的软组织外出血蛛网膜下腔出血可引起血管痉挛和延迟的缺血性功能缺损CT扫描可确认95 的SAH 蛛网膜下腔出血 SAH 本文件仅供内部培训使用 蛛网膜下腔出血 本文件仅供内部培训使用 内容 动脉瘤的诊断 出血性卒中动脉瘤的诊断动脉瘤的治疗 夹闭治疗血管内治疗选择 本文件仅供内部培训使用 动脉瘤 类型 囊状 球性 动脉粥样硬化 梭形 真菌 感染 夹层动脉瘤 较少见 本文件仅供内部培训使用 球性动脉瘤 在血管分支处产生囊状结构平滑肌和弹力纤维缺失常见多个动脉瘤并发多发区域大脑中动脉颈内动脉大脑前动脉 非损伤蛛网膜下腔出血最常见的成因85 90 的颅内动脉瘤在前循环中产生 本文件仅供内部培训使用 球性动脉瘤破裂 动脉瘤位于蛛网膜下腔处受力破裂后出血进入脑室和脑内结构 本文件仅供内部培训使用 机体组织 血管壁 血管壁分层动脉 小动脉和小静脉内膜中膜外膜 本文件仅供内部培训使用 动脉瘤发病机理 本文件仅供内部培训使用 囊状动脉瘤 本文件仅供内部培训使用 动脉瘤多发区域 本文件仅供内部培训使用 球性动脉瘤 位置 本文件仅供内部培训使用 颅内动脉瘤 产生 一般在40到50岁之间出现症状占人口总数的1 5 5 3 5百万美国人患有脑内动脉瘤出血率1 3 年患多个动脉瘤的概率为15 20 本文件仅供内部培训使用 颅内动脉瘤 大小 大小小型 25mm颈部大小颈部较窄颈部较宽 本文件仅供内部培训使用 顶部与颈部比率 宽颈动脉瘤 瘤颈 4mmOr瘤体 瘤颈 2 本文件仅供内部培训使用 动脉瘤的治疗 手术治疗 切除血管内治疗 栓塞弹簧圈闭塞球囊闭塞支架辅助弹簧圈闭塞 本文件仅供内部培训使用 切除治疗 全身麻醉开颅显微扩清固定动脉瘤切除闭合固定骨瓣缝合皮肤观察病情 本文件仅供内部培训使用 栓塞治疗 其他材料的使用加固血管壁重构血管组织闭塞动脉瘤颈部栓塞治疗是介入神经放射学的核心治疗方法栓塞治疗的主要优点是可直接控制出血现象 在治疗中主要用于脑外伤 动脉瘤 血管畸形和肿瘤 在实施前 必须考虑栓塞治疗的目的 本文件仅供内部培训使用 弹簧圈闭塞 局部麻醉股骨穿刺插入导管采用铂金或其它材料的弹簧圈加固血管壁充盈并包扎使血管结构正常无颈部 本文件仅供内部培训使用 弹簧圈 Coil MDS Balt公司 1993年用于临床 Prof J Moret GDC Boston公司 G Guglielmi发明 EDC ev3公司Orbit Cordis公司Hydrocoil MV公司Cerecyte Micrus公司液体栓塞材料 OnyxHD 500 ev3公司 本文件仅供内部培训使用 球囊在动脉瘤颈部前膨胀 造成动脉瘤颈部和主血管的暂时性栓塞 而所选的弹簧圈部分推进动脉瘤 球囊辅助弹簧圈闭塞 本文件仅供内部培训使用 弹簧圈充分展开 球囊缓慢放气 然后弹簧圈分离 重复上述步骤 直到动脉瘤闭塞 球囊辅助弹簧圈闭塞 本文件仅供内部培训使用 支架辅助弹簧圈闭塞 本文件仅供内部培训使用 球囊 用于治疗宽颈动脉瘤 SentryBalloon BSC公司HyperGlad ev3公司HyperForm ev3公司支架 用于治疗宽颈动脉瘤Neuroform BSC公司Leo Balt公司Enterprise Codman公司SolitaireAB ev3公司 本文件仅供内部培训使用 内容 动脉瘤的诊断 出血性卒中动脉瘤的诊断动脉瘤的治疗 夹闭治疗血管内治疗选择 本文件仅供内部培训使用 相关研究对照 本文件仅供内部培训使用 MRS改善等级分 本文件仅供内部培训使用 夹闭和栓塞的风险 有经验的血管外科医生公布的历史数据表明 夹闭的未破裂动脉瘤致残率4 10 9 死亡率1 3 King 1994 Raaymakers 1998 Solomon 1994 本文件仅供内部培训使用 夹闭和栓塞的风险 未破裂颅内动脉瘤的国际研究 ISUIA 调查了夹闭未破裂动脉瘤的风险发现一年致残率为15 7 高于之前的数据几个大型的研究估计栓塞的风险为3 7 5 3 致残率和1 1 1 5 死亡率 Brilstra 1999 Henkes 2004 本文件仅供内部培训使用 夹闭和栓塞的比较 英国的国际蛛网膜下腔动脉瘤研究 ISAT 表明栓塞比夹闭更加安全 Molyneux 2002 在这个研究中 2143个考虑是动脉瘤的SAH病人被随机的选择栓塞或夹闭手术 本文件仅供内部培训使用 夹闭和栓塞的比较 这个研究提前终止了 因为在中期分析中发现栓塞组的死亡或残障为23 7 而夹闭组为30 6 这个有争议的研究影响了破裂动脉瘤的治疗选择ISAT研究的后续跟踪已经被发表出来并证实了之前的结果 而且夹闭组有比较高的癫痫发生率 栓塞组有略高的再出血率 Molyneux 2005 本文件仅供内部培训使用 ISAT更新 结果 对1073个分派到血管内治疗的病人中的1063个病人 1070个分派到神经外科手术治疗的病人中的1055个病人进行了一年的随访结果在术后1年1063个分派到血管内治疗的病人中的250 23 5 个死亡或失去独立生活能力 而1055个分派到手术治疗的病人中的326 30 9 个死亡或失去独立生活能力 绝对风险降低了7 4 95 CI3 6 11 2 p 0 0001 早期的存活率优势保持到7年并且有显著差异 logrankp 0 03 分派到血管内治疗的病人中的癫痫风险明显较低 但是再出血的风险较高 本文件仅供内部培训使用 ISAT更新 解释 对于破裂动脉瘤病人两种治疗都适合 栓塞1年的生活自理能力和存活率要优于夹闭手术栓塞的生存优势持续至少7年晚期再出血风险较低 但是栓塞比夹闭更为常见 本文件仅供内部培训使用 治疗或者不治疗 只有未破裂动脉瘤面临这个难题 而破裂动脉瘤为避免再出血应立即治疗 很少例外情况包括血液动力学不稳定 老年 或者患者已接近脑死亡 我们还不清楚偶发动脉瘤破裂的真正的自然史风险 我们从回顾性的ISUIA研究中可以了解一些 本文件仅供内部培训使用 ISUIA方法 这个研究登记了在美国 加拿大 欧洲的53个中心的2621个病人 包括回顾和前瞻性部分在回顾性部分 评估了1449个病人的1937个未破裂颅内动脉瘤的自然史727个病人没有SAH group1 722有出血史并且被成功治疗 group2 在前瞻性部分 评估了新诊断出的患未破裂颅内动脉瘤的1172个病人的治疗相关的致残率和死亡率 本文件仅供内部培训使用 ISUIA结果 在第一组 小于10mm的动脉瘤累积破裂率为每年0 05 在第二组 破裂率为11倍 0 5 每年 10mm的动脉瘤破裂率两组都小于每年1 但是在第一组大动脉瘤 直径25mm 第一年的破裂率为6 动脉瘤大小和位置是判断动脉瘤破裂的因素术后30天外科相关的致残率和死亡率分别为第一组17 5 第二组13 6 1年为第一组15 7 第二组13 1 年龄是判断手术预后的因素 本文件仅供内部培训使用 ISUIA结论 小于10mm未破裂颅内动脉瘤的破裂可能性在第一组病人中非常低 在第二组病人中较高外科手术相关的致残率和死亡率的风险大大超过第一组小于10mm的未破裂动脉瘤的7 5年的破裂风险 本文件仅供内部培训使用 Page49of65 结论 从这两个大宗病历临床研究 ISAT ISUIA 的结果来看 栓塞的优势 绝对风险降低 7 4 生存优势持续至少保持7年 癫痫发生率低栓塞的问题 再出血的发生率高于夹闭 本文件仅供内部培训使用 血管痉挛 SAH并发症 平滑肌收缩时间延长血管壁肥厚 纤维化和变性以及其他炎症是其他迟发性症状40 70 的患者产生造影性血管痉挛 4 17天 血管痉挛出现在20 30 的临床患者中峰值频率 SAH后7 10天 本文件仅供内部培训使用 血管痉挛 对血管痉挛的血管内治疗方法 血溶性灌注治疗医用药剂 例如 罂粟碱 维拉帕米 硫酸镁等等 超选择血管成形术一般认为与单独灌注罂粟碱相比 血管成形术是针对血管痉挛一种更加高效 持久的疗法 血管成形术治疗效果也更加显著和直接 本文件仅供内部培训使用 血管痉挛血管成形术 球囊 导管系统进入 痉挛 区域并缓慢地充气 然后放气 到达扩张部分末端 并再次充气 这一过程重复进行 本文件仅供内部培训使用 血管痉挛血管成形术 近端 70 球囊大血管临床结果良好使用HHH更好远端 30 罂粟碱临床结果一般临时性 本文件仅供内部培训使用 血管痉挛后血管成形术 谢谢大家