ICU镇静镇痛药物分类及作用机理.ppt

ICU镇静镇痛药物分类及作用机理 滨州医学院附属医院ICU李娜 镇静镇痛药物的选择 理想的镇静药物的特性镇静作用强对呼吸 循环影响小一定的镇痛作用作用时间短无药物蓄积作用 镇静镇痛药物的选择 镇痛药物 阿片类药物及其人工合成品 主要作用于中枢神经系统 选择性的抑制痛觉的药物通过与不同脑区的阿片受体结合 模拟脑啡肽而发挥作用 镇静药物 巴比妥类药 苯二氮卓类以及其它镇静催眠药等 指对中枢神经系统广泛抑制的药物 作用机理 选择性阻断脑干网状上行激活系统 拟似或促进 氨基丁酸 GABA 作用 加强大脑皮质的抑制过程 小剂量 镇静作用 用于治疗焦虑 紧张中等剂量 催眠作用 用于催眠大剂量 麻醉和抗惊厥作用 镇静药物的选择 ICU常用的镇静剂常规镇静剂非常规镇静剂咪唑安定氯胺酮丙泊酚异丙嗪右美托咪啶氯丙嗪氟哌啶醇苯巴比妥钠 镇静药物的选择 咪唑安定是水溶性苯二氮卓类药物 优点 ICU内可有效镇静 对收缩压影响较小 对不愉快经历的顺行性遗忘缺点 镇静蓄积 导致清醒延迟 延迟脱机和拔管 镇静药物的选择 咪唑安定主要作用机理 与苯二氮卓受体特异性结合 神经元上氯离子通道开放 氯离子进入细胞内 神经细胞膜超极化 产生中枢神经系统的抑制效应 镇静药物的选择 咪唑安定药理特性镇静催眠抗惊厥抗焦虑松弛肌肉顺行性遗忘作用 镇静药物的选择 咪唑安定药代动力学起效迅速 一般静脉注射2min 肌注15min后就能起效 30min作用达高峰 60min作用逐渐消退 其分布半衰期为30min 消除半衰期为1 5 3 5h 副作用少 能同时与多种药物配伍使用 镇静药物的选择 咪唑安定用法 接受有创机械通气或有人工气道的患者负荷量或间断给药0 05 0 15mg kg 一般总量应 10mg 次 维持量0 06 0 2mg kg h 无人工气道者负荷量或间断给药0 03 0 1mg kg 次 老年体弱患者0 025 0 05mg kg 次 短时间内 30min 不重复应用 维持量0 03 0 05mg kg h 也可不给负荷量而直接给予维持量 镇静药物的选择 丙泊酚药代动力学作用机制不清 可能通过对中枢神经系统多种受体及离子通道的影响而发挥镇静作用 丙泊酚具有高亲脂性 具有从血液快速分布到中枢神经系统和周围组织的特点 静注2 5mg kg 2min后血药浓度达峰值 半衰期为2 6min 镇静药物的选择 丙泊酚用法最好用于以建立人工气道的患者急性躁动的患者需要快速苏醒的患者短期镇静的患者 因半衰期短 因此要达到持续镇静的目的必须连续给药长期镇静治疗如选用丙泊酚 应检测血甘油三酯水平 并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量具体用法 对于有人工气道者 首先静脉注射负荷量 0 3 0 6mg kg 然后给予维持量 0 2 4 0mg kg h 持续泵入 对于无人工气道者 负荷量和维持量都应该减量 镇静药物的选择 丙泊酚优点 在ICU中能有效镇静易于短期调整较咪唑安定可维持更满意 充分的镇静较咪唑安定者更快脱离呼吸机适用于范围更广的机械通气患者 例如颅脑外伤者 心脏手术康复者缺点 注射痛对肝脏影响脂肪代谢的问题 镇静药物的选择 丙泊酚输注综合 PRIS 主要表现 镇静药物的选择 咪唑安定与丙泊酚比较力月西的顺行性遗忘作用显著优于丙泊酚相比丙泊酚 咪唑安定无输注综合征发生 更安全 效应咪唑安定丙泊酚遗忘 催眠 抗焦虑 镇痛 恶心 价格1 41 代谢性酸中毒 心脏症状 高脂血症的发生率及所造成的死亡率更高 其次为肾衰 横纹肌溶解 低血压等并发症 年龄小于18岁的患者使用丙泊酚死亡率更高 镇静药物的选择 咪唑安定与丙泊酚联合 效应咪唑安定丙泊酚咪 丙遗忘 催眠 抗焦虑 镇痛 恶心 镇静药物的选择 右美托咪定是一种新型高选择性a2肾上腺素能受体激动剂 具有镇静 镇痛和抗焦虑作用机制作用部位大脑 蓝斑核 脊髓自主神经中枢神经镇静 催眠抗焦虑镇痛自主神经交感活性 BP HR 镇静药物的选择 右美托咪定优点呼吸抑制轻微减少麻醉药和镇痛药物的需要量同时具有镇静 抗焦虑和镇痛作用减少氧消耗和氧需求减少寒战病人更加合作 镇静药物的选择 右美托咪定用法和用量持续静脉给药 使用时需要个体化用药 逐步滴定以达到临床的要求负荷剂量 0 5 1 0 g kg 10min输注完成维持剂量 0 2 0 7 g kg hr起效时间 5 10min 镇静药物的选择 右美托咪定慎用于老年病人主要在肾脏排泄 肾功能降低 65岁使用时易出现低血压和心动过缓 降低剂量低血容量传导障碍肝肾功能减退糖尿病和慢性高血压使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物怀孕及哺乳期妇女18岁以下的青少年安全性未经证实 镇静药物的选择 右美托咪定副作用低血压和心动过缓给予负荷剂量时引起短暂高血压体位性低血压窦缓 停搏口干 镇痛药物的选择 ICU常用的镇痛剂ICU镇痛主要应用阿片类药物 如吗啡 芬太尼 哌替啶 强痛定等 通过作用于中枢神经的阿片受体而发挥作用 此类药物具有起效迅速 效果好 短期使用不会产生药物依赖等优点 镇痛药物的选择 盐酸吗啡 阿片受体激动剂 连续使用3 5日即产生耐受性 1周以上可致依赖性 过量可致急性中毒 成人中毒量为60mg 致死量为250mg 吗啡长期用药可导致耐受 药理作用镇痛作用镇静作用抑制呼吸中枢导致呼吸衰竭而死亡镇咳作用镇吐 缩瞳等作用 镇痛药物的选择 芬太尼 阿片受体激动剂属强效麻醉性镇痛药 镇痛作用产生快 但持续时间较短 用于麻醉前 中 后的镇静与镇痛 也用于各种原因引起的疼痛 镇痛药物的选择 常用镇痛药比较吗啡与芬太尼副作用的比较吗啡的副作用 抑制咳嗽反射 呼吸中枢 HR BP 颅内血管扩张 颅内压 扩约肌收缩 而促蠕动的平滑肌抑制 便秘芬太尼的副作用 基本同吗啡 但低血压反应较弱 特殊点 肌肉僵硬 尤以胸部为显著 2 的发生率 镇痛药物的选择 常用镇痛药比较 吗啡芬太尼哌替啶 负荷量5 15mg50 150 g25 100mg维持量1 6mg h30 100 g h15 25mg h起效时间10 20min1 2min10min维持时间4h1h2 4h镇痛作用175 800 8副作用 等效剂量镇痛镇静副作用 吗啡10mg弱中组织胺释放血管扩张 哌替啶100mg中弱组织胺释放血管扩张 芬太尼0 1mg强弱肌僵 镇痛药物的选择 应用阿片类药物注意事项容量问题肝肾功能成瘾过量 给予纳洛酮对抗 镇静镇痛药物的合用 镇痛药 先给镇痛药 首剂静注 持续静滴 镇静药 观察镇静效果 然后酌情给予镇静药 一般应小于常规用量 选择镇静药物 咪达唑仑仍然是首选 咪达唑仑是一种效价比理想 临床应用最为广泛的镇静剂 结论 谢谢