免疫性血小板减少性紫癜

免疫性血小板减少性紫癜 湖南中医药大学儿科学 ITP 概述 一 定义 又称为特发性血小板减少性紫癜 是小儿常见的出血性疾病 临床特点 皮肤 黏膜自发出血 伴有血小板减少 出血时间延长 血块收缩不良 束臂试验阳性 束臂试验 又称为毛细血管脆性试验 当毒物刺激或药物过敏等发生时 毛细血管的完整性受到破坏 其脆性或通透性增高 就会出现束臂试验阳性 试验方法是用血压计的袖带以加压的方法 暂时截断血流 持续5 10分钟 之后于前臂屈侧皮肤划直径2 5cm的圆圈 计数圈内出血点的数目 正常男性出血点少于5个 正常女性少于10个 二 发病情况 发病年龄多在1 5岁 男女发病比例无差异 春季发病数较高 主要致死原因为颅内出血 病因病理 1 病因约80 在病前3周左右有病毒感染史 且多为上呼吸道感染 亦有注射活疫苗后发病者 常用的活疫苗有麻疹疫苗 脊髓灰质炎疫苗 鼠疫疫苗 卡介苗 这些疫苗由毒力弱的活的病原微生物制成 发病机理 在发病前常有急性病毒感染史 病毒感染使机体产生相应的抗体 这类抗体可与血小板膜发生交叉反应 血小板受到损伤而被单核巨噬细胞系统所消除 此外 在病毒感染后 体内形成的抗原 抗体复合物可附着于血小板表面 使血小板易被单核 巨噬细胞系统吞噬和破坏而导致血小板减少 患儿血小板相关抗体 PAIgG 含量比正常小儿明显增高 血小板膜抗原 血小板自身抗体 血小板 单核 巨噬细胞 Fc受体 患者血清中含有抗血小板抗体 IgG 具有破坏血小板的作用 抗体不但使血小板破坏增多 还造成巨核细胞增殖和成熟障碍 血小板与巨核细胞有共同抗原性 抗血小板抗体同样作用于骨髓中巨核细胞 导致巨核细胞成熟障碍 巨核细胞生成和释放均受到严重影响 使血小板进一步减少 临床表现 有原发和继发之不同 小儿以原发性最多见 原发性血小板减少性紫癜的特点为皮肤粘膜广泛性出血 出血程度与血小板的数量有关 皮肤 粘膜 见瘀点 瘀斑 瘀点多为散在针尖样大小 四肢 面部 受压处多见 颜色或红或青紫 压之不褪色 可伴有鼻衄 齿衄 尿血 便血等 严重者可并发颅内出血 贫血和轻度肝脾肿大 临床分3型 新诊断ITP 确诊12个月 新诊断型与慢性型的特点 新诊断型 本病呈自限性经过 85 90 患儿于发病后l 6个月内能自然痊愈 约有10 转变为慢性型 慢性型 男女发病数约1 3 病程呈发作与间歇缓解交替出现 约30 数年后自然缓解 反复发作者脾脏常轻度肿大 实验室检查 1 血小板 出血时间延长 血块收缩不良 束臂试验阳性临床分型 可根据血小板减少的程度判断出血轻重 血小板 100 109 L而 50 109 L 仅在外伤后出血 血小板 50 109 L 可有自发出血 血小板 20 109 L 可见明显出血 血小板 10 109 L 出血严重2 骨髓 新诊断型骨髓巨核细胞数正常或增多 慢性型骨髓巨核细胞数量明显增多 但产板细胞减少 3 血小板抗体测定 主要是PAIgG增高 可有血小板相关补体 PAc3 阳性 4 血小板寿命测定 存活时间明显缩短 甚至只有数小时 正常为8 10天 5 束臂试验 诊断要点1 临床以各种出血为主要症状 2 血小板计数 100 109 L 出血时间延长和血块收缩不良 束臂试验阳性 3 骨髓巨核细胞增多或正常 幼稚型和 或成熟未释放型巨核细胞比例增加 4 血清中检出抗血小板抗体 PAIgG 5 需排除其他引起血小板减少的疾病 鉴别诊断过敏性紫癜 为出血性斑丘疹 对称分布 成批出现 多见于下肢和臀部 血小板数正常 一般易于鉴别 再生障碍性贫血继发性血小板减少性紫癜 严重细菌感染和病毒血症均可引起血小板减少 化学药物 脾功能亢进 部分自身免疫性疾病 如系统性红斑狼疮等 恶性肿瘤侵犯骨髓和某些溶血性贫血等 治疗一般治疗在急性出血期以住院治疗为宜 减少活动 避免外伤 明显出血时应卧床休息 局部出血者应予以压迫止血 如鼻衄严重时应以肾上腺素棉球或用油纱条填充鼻腔以止血 积极预防及控制感染 避免服用影响血小板功能的药物 2 肾上腺糖皮质激素一般用泼尼松 每日1 5 2mg kg 分3口服 视病情逐渐减量 疗程一般不超过4周 重度病人的初始治疗宜采用冲击疗法 地塞米松每日1 5 2mg kg 或用甲基泼尼松每日20 30mg kg 静脉滴注 连用3天后 改泼尼松口服 待出血减轻 血小板上升后减量 停药 疗程一般不超过4周 其主要作用是 降低毛细血管通透性 抑制血小板抗体产生 抑制单核巨噬细胞系统破坏有抗体吸附的血小板 3 丙种球蛋白大剂量静脉注射丙种球蛋白 常用剂量每日0 4g kg 静滴 连用5天 或每日1g kg静滴 连用2天 以后每3 4周一次 其主要作用是 封闭巨噬细胞受体 抑制巨噬细胞对血小板的结合与吞噬 从而干扰单核细胞吞噬血小板的作用 在血小板上形成保护膜抑制血浆中的IgG或免疫复合物与血小板相结合 从而使血小板避免被吞噬细胞所破坏 抑制自身免疫反应 使抗血小板抗体减少 4 血小板输注急性ITP患儿血循环中有大量PAIgG 输入血小板会很快被破坏 故一般不主张输血小板 只有在发生颅内出血或急性内脏大出血 危及生命时才输注血小板 每次0 2 0 25U kg 隔日1次 至出血减轻 血小板达到安全水平 30 109 L 并需要同时予以大剂量肾上腺皮质激素 以减少输入血小板被破坏 5 脾切除适用于慢性血小板减少性紫癜 一般认为 病程超过1年 用激素及免疫抑制剂等多种疗法无效 出血症状严重 年龄在6岁以上为脾切除指征 巨核细胞减少 术前必须做骨髓检查 血小板抗体增高者 手术效果不佳 6 免疫抑制剂治疗慢性ITP 如长春新碱 环磷酰胺 环孢素A等 单药或联合化疗 副作用较多 应用过程中应密切观察 骨髓抑制 可能发生粒细胞减少或缺乏症 肝功能损害 使谷丙转氨酶 SGPT或ALT 增高 性机能损害 尤其是男性 少数可发生不育 脱发 出血性膀肌炎 血尿增多 恶心 呕吐 食欲不振等胃肠道反应 7 其他对症治疗 有或疑有感染者 酌情合理使用抗生素 有出血倾向者给予大剂量维生素C 安络血和止血敏等止血剂 预防与调护 一 预防1 积极参加锻炼 增强体质 提高抗病能力 2 积极寻找引起本病的各种原因 防治各种感染性疾病 二 调护1 急性期或出血量多时 卧床休息 限制患儿活动 消除紧张情绪 2 大出血者 应绝对卧床休息 3 避免外伤和跌扑碰撞 防止创伤和颅内出血 预后 本病呈自限性过程 85 95 患儿于发病后1 6个月内能自然痊愈 约有10 患儿转变为慢性型 慢性型患者病程可迁延数年 但最终约有30 50 病例自然缓解痊愈 病死率约为1 主要致死原因为急性期颅内出血