胆石症的诊断治疗

胆石症的诊断治疗 胆道解剖 胆石症按部位分类 胆囊结石 Gallstone 胆管结石总胆管结石CommonBileDuctStone肝内胆管结石IntrahepaticDuctStone 按胆结石成分分类 胆固醇结石胆色素结石 胆固醇结石 胆固醇结石 胆色素结石 胆固醇结石形成机制 胆固醇过饱和 成核缺陷 胆囊收缩障碍 胆固醇结石形成机制 胆固醇结石形成的基础为胆汁中胆固醇 胆汁酸以及卵磷脂等成分的比例失调 导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态而发生成晶 析出 结聚 成石 胆固醇结石的形成 主要是由于肝细胞合成的胆汁中胆固醇处于过饱和状态 以及胆汁中的蛋白质促胆固醇晶体成核作用 另外的因素则应归因于胆囊运动功能损害 它们共同作用 致使胆汁淤滞 促发胆石形成 还有一些研究显示 胆囊粘膜分泌的黏蛋白 以及胆囊前列腺素合成的变化和胆汁中钙离子浓度的过高也可能促发胆石形成 胆色素结石形成机制 感染及水解作用钙离子作用 我国胆石病发病情况演变 五十年代以前胆色素胆管结石为主 50 第一次全国调查 1983 1985 胆囊结石 胆管结石1 5 1胆色素胆管结石 36 2 胆囊结石 52 8 我国胆石病发病情况演变 第二次全国调查1992 1 1992 12胆囊结石 胆管结石 7 36 1其中 胆管结石10 8 胆囊结石80 原因 饮食条件改善脂肪 糖 蛋白质增加卫生条件改善蛔虫感染减少营养配伍调整从穷的不合理到富的不合理 急 慢 性胆囊炎 常见于 女性Female肥胖Fat40岁Fourty 3F 约95 的病人合并有胆囊结石 称为结石性胆囊炎 5 的病人未合并胆囊结石 称为非结石性胆囊炎 病理机制 结石阻塞胆囊管细菌滋生胆盐侵浊粘膜炎症侵及整个胆囊及全身膨胀加剧静脉 淋巴回流受阻胆囊化脓胆囊壁动脉缺血坏疽 穿孔 临床表现 右上腹疼痛向右肩背部放射恶心 呕吐 发热无黄疸 腹部体征 右上腹压痛腹膜刺激征 压痛 反跳痛 肌紧张Murphy征阳性肋缘下扪及肿大的胆囊 Murphy征 墨菲氏征 Murphysign 患者在检查时 医生往往叫患者平卧 医生站在患者右侧 左手拇指放在胆囊部位 即右侧腹直肌外缘与肋弓交接处 第9肋软骨尖 其余四指放在右胸前下方 叫患者做深呼吸动作 借肝脏下移之时 使发炎的胆囊与拇指接触后 患者如感觉疼痛加剧而突然屏气 即可诊断为墨菲氏征阳性 说明胆囊有急性炎症 有时胆囊有炎症但未肿大到肋缘以下 触诊时不能查到胆囊 此时可探测胆囊触痛 在吸气过程中发炎的胆囊下移时 碰到用力按压的拇指 可引起疼痛 此为胆囊触痛 且因剧烈疼痛而吸气终止 称为墨菲征阳性 库瓦济埃 Courvoisier 征 在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时 发生明显黄疸 且逐渐加深 胆囊显著肿大 但无压痛 称为Courvoisier征 又称胆总管渐进阻塞征 在胆总管结石梗阻所致的黄疸病人中 由于胆囊也常有慢性炎症 囊壁因纤维而皱缩 且与周围组织粘连而失去移动性 因而有黄疸但胆囊常不肿大 称为Courvoisier征阴性 急性梗阻性化脓性胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC 是由于胆管梗阻和细菌感染 胆管内压升高 肝脏胆血屏障受损 大量细菌和毒素进入血循环 造成以肝胆系统病损为主 合并多器官损害的全身严重感染性疾病 是急性胆管炎的严重表现形式 1983年 中华外科学会在重庆召开的胆石症专题讨论会上 建议将此种情况称之为急性重症胆管炎 AFC 急性梗阻性化脓性胆管炎 可出现夏科氏 charcot 三联征或五联征剑突下或右上腹胀痛或绞痛高热 寒战 体温可升高39 C以上不同程度的黄疸休克表现精神症状 胆源性胰腺炎 胆源性胰腺炎最主要的症状 约95 的病人 多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛 上腹腰部呈束带感 常在饱餐或饮酒后发生 伴有阵发加剧 可因进食而增强 可波及脐周或全腹 常向左肩或两侧腰背部放射 疼痛部位通常在中上腹部 如胰头炎症为主 常在中上腹偏右 如胰体 尾炎为主 常在中上腹部及左上腹 疼痛在弯腰或起坐前倾时可减轻 有时单用吗啡无效 若合并胆管结石或胆道蛔虫 则有右上腹痛 胆绞痛 胆源性胰腺炎 胆管和胰管之间共同通路胆道结石 炎症引起胰管梗阻胰腺粘膜屏障损害 胰液外溢胰腺组织自我消化及一系列全身反应 重症胰腺炎可引起严重感染和多器官功能衰竭 手足抽搐 为血钙降低所致 腹腔的脂肪酶使大网膜 腹膜上的脂肪组织分解为甘油和脂肪酸 后者与钙结合 如血清钙 1 98mmol L 8mg 预后差 休克 循环功能衰竭 腹腔 腹膜后大量渗液出血 肠麻痹肠腔内积液 呕吐致体液丧失引起低血容量性休克 另外吸收大量蛋白质分解产物 导致感染中毒性休克的发生急性呼吸衰竭 其临床特点是突然发生进行性呼吸窘迫急性肾功能衰竭 重症急性胰腺炎者23 可出现急性肾功能衰竭 死亡率高达80 胆结石与胆囊癌 胆囊结石是诱发胆囊癌的一个重要因素胆囊癌85 以上合并有胆囊结石50岁以上中老年多发 女 男约为3 1胆囊结石慢性刺激 粘膜炎症增生胆囊癌早期临床表现不典型胆囊癌预后极差 5年生存率不足5 发现晚是重要原因 考虑到胆石引起的相关疾病的严重性 应该加强对胆石症的检查 并给与积极治疗 不能养虎遗患 胆石症相关疾病的检查 血常规 WBC 中性粒细胞增高尿常规 尿胆红素增高肝功能 胆管结石阻塞时 SGPT SGOT GGT AKP TBIL增高淀粉酶测定肾功能 电解质 血气肿瘤标志物胸片心电图了解重要脏器情况 胆道特殊检查 US 无创 安全 快速 简便 经济 准确诊断胆道疾病的首选方法胆囊结石诊断准确率95 以上 胆道特殊检查 US 判断胆管有无扩张 对黄疸原因进行定位定性术中B超检查B超引导下行经皮肝穿刺胆管造影 超声检查适应症 1 胆结石 胆囊内出现形态稳定的强回声光团 当翻动身体时 后缘有声影 结石随体位向胆囊低位方向移动 即声像图上可见强光团随体位向重力方向移动 2 胆囊息肉 多为单发 胆囊内有强回声或中等回声光团 后边无声影 回声光团不随体位的改变而移动 3 急性胆囊炎 胆囊较大 胆囊壁增厚 胆囊壁可因增厚呈双层样改变 胆囊内透声差 回声强弱不均 4 慢性胆囊炎 胆囊壁增厚 回声增强 体积可不大而缩小 往往伴结石 5 胆囊癌 胆囊壁局部增生隆起 胆囊内出现异常回声与胆囊壁有密切关系 6 胆总管或肝外胆管梗阻 肝内胆管扩张伴胆囊肿大 胆道特殊检查 X线检查 腹部平片 胆道特殊检查 X线检查 口服胆囊造影 静脉胆道造影 胆道特殊检查 经皮经肝胆管造影术 PTC 经皮经肝胆管造影引流术 PTCD 胆道特殊检查 PTC CT US引导显示胆管病变部位 范围 性质 程度 胆道特殊检查 ERCP 内镜下逆行胰胆管造影术EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography 胆道特殊检查ERCP 胆道特殊检查 ERCP 胆道特殊检查 ERCP 胆道特殊检查 胆道镜技术 术中胆道镜术后胆道镜 胆道特殊检查 胆道镜技术 直视胆管内真实面貌 胆道特殊检查 核素扫描 99m锝 二乙基亚氨二醋酸iV肝细胞清除分泌随胆汁排泄动态观察在胆道流经的图像 CT检查 由于CT对组织密度的分辨力高 对胆道结石能作出明确的诊断 不管是肝内结石抑或肝外结石 在CT检查中胆道结石绝大部分都显示为高密度均匀或不均匀的阴影 容易识别 胆囊结石改变体位可移动 同时还可以对周围重要脏器的情况作出判断 特别是胰腺效果更好 MRCP MRCP成像原理是利用胆汁和胰液含有大量自由水 其显著长于周围组织的T2弛豫时间的特点 采用重T2加权突出显示前者的信号 并通过MIP 最大信号强度投影 获得类似ERCP或PTC的图像 从而达到类似造影的效果 无创 无需造影剂 胆囊炎的保守治疗 口服溶石疗法灌注溶石疗法体外冲击波碎石排石治疗 胆囊炎的手术治疗 开腹胆囊切除术 OC 腹腔镜胆囊切除术 LC 保胆手术胆囊部分切除术各种手术的优势 胆囊切除术适应症 w化脓性 坏疽性 出血性和穿孔性胆囊炎 w慢性胆囊炎反复发作 经非手术疗法治疗无效者 w症状性胆囊结石 多发性结石或单个结石在cm以上者 w胆囊失去功能 w钟摆性胆囊 w胆囊腺肌增生症 良性及恶性肿 胆管结石传统手术 胆总管探查取石T管引流胆肠吻合术肝叶切除术胆肠吻合术 急性梗阻性化脓性胆管炎治疗 1 非手术疗法 1 有休克者应首先治疗休克 并注意防治急性肾衰竭 2 纠正代谢性酸中毒 根据血生化检查结果 输入适量的碳酸氢钠 3 选用广谱抗生素静脉内滴注 然后根据胆汁及血液的细菌培养及抗生素敏感度测定结果加以调整 4 给予镇痛药和解痉剂 纠正脱水 静脉给予大剂量维生素C及维生素K1等 5 情况允许时可做纤维十二指肠镜及鼻胆管引流术 经过上述紧急处理者 病情可能趋于稳定 血压平稳 腹痛减轻 体温下降 待全身情况好转后 再择期施行手术 2 手术治疗手术的基本方法为胆总管切开引流术 并发胆囊积脓及结石者 可同时取出胆石并作胆囊造口引流术 待病情改善后 再做第二次手术 手术时宜先探查胆总管 取出胆管内的结石 放置T形引流管 若肝管开口处梗阻 则必须将其扩大或将狭窄处切开 尽量取出狭窄上方的结石 然后将引流管的一臂放至狭窄处上方肝管内 才能达到充分引流的目的 急性梗阻性化脓性胆管炎治疗 胆源性胰腺炎治疗 1 控制饮食和胃肠减压2 支持疗法静脉补充电解质 维护足够的循环血容量 营养支持十分重要 3 抗生素的应用主要是抑制肠道细菌生长 预防和控制继发感染常选用广谱抗生素 4 抗胰酶疗法抑制胰腺分泌等措施均可应用 胆源性胰腺炎治疗 5 手术治疗目前的趋势是在积极对症 支持疗法的基础上 待病人的急性症状已缓解之后 再采取延期手术 对于诊断不肯定和经使用各种支持疗法病情仍进行性恶化者 应及时手术治疗 手术方式应根据胆道病变的不同而选择 对于胰腺本身的处理可采用胰腺引流 胰腺切除等术式 胆囊癌的手术治疗 一 手术治疗胆囊癌可选用胆囊癌的根治手术 不过是要病变已侵犯了病人的浆膜层 有无区域性的病灶转移 还可以进行手术切除者 可考虑是否进行扩大根治性胆囊切除术 一般手术的范围包括肝部分切除 胆囊切除 淋巴结清扫 二 隐匿性胆囊癌的切除手术是指病人在进行指术前或者术中均未得出诊断结果 确是在 良性 疾病进行胆囊切除术的过程中进过病理切片最终确诊胆囊癌的患者 这类病人单做胆囊切除就可以了 没有必要再进行扩大根治术 三 胆囊癌晚期患者可根据病情选择是否进行姑息性手术 已经无法根治的患者 进行手术只是为减轻病人的痛苦 提高病人后期的生活质量 统计显示胆囊癌预后较差 胆道手术并发症 术中意外出血O胆囊床异常渗雪O胆囊动脉出血O胆总管周围静脉出血 门脉高压 胆管损伤右副肝管损伤胃肠道损伤 胆道手术并发症预防 急性发作72小时以上慎重手术充分显露 良好止血非常重要不要盲目钳夹止血不要轻易切断任何管道必要时逆行切除或部分切除胆囊术毕前要仔细检查及时发现可能的问题 术后处理 禁食 持续胃肠减压营养支持 抗菌妥善固定引流管并保持通畅观察引流液性质和量注意腹部情况变化 T管拔除时间与指标 1 最少2周 现在趋向于延长2 引流量逐渐减少 黄疸消退3 抬高或夹闭无腹胀及胆道感染迹象4 造影证实胆道下端通畅5 若有残余结石 6周以上可考虑胆道镜 胆囊切除对人体的影响 胆汁排泄功能紊乱对消化系统的影响h胆汁反流性胃炎h胆汁性腹泻h对胰腺的影响 胆石症的微创治疗 目前胆石症的微创治疗取得了突飞猛进的发展 十二指肠镜 腹腔镜 胆道镜联合应用更是使微创技术达到了一个崭新的阶段 比如急性梗阻性化脓性胆管炎的危重病人可以先进行十二指肠镜解除胆道梗阻 病情稳定后进行腹腔镜和胆道镜手术 收到了良好的效果 腹腔镜胆囊切除术 胆道镜术中使用 术中胆道镜胆管图像 十二指肠镜 十二指肠镜 腹腔镜 胆道镜联合使用