肾功能不全课件

主讲人 陆雷群 肾功能不全 肾脏的生理功能 生成尿液水 代谢产物 废物保持机体内环境稳定调节细胞外液量调节细胞外液渗透浓度调节酸碱平衡内分泌功能分泌激素 肾素肾素 血管紧张素 醛固酮系统前列腺素族红细胞生成素降解部分内分泌激素作为肾外激素的靶器官 肾小球滤过肾小管重吸收 排泌 肾脏的生理功能 肾小球滤过血浆 生成原尿肾小管重吸收 氨基酸 蛋白 碳酸氢根 钠 钾 水 葡萄糖等排泌 氢 钾 氨 药物 毒物等浓缩稀释功能肾血管充分的血流量 保证肾脏的正常功能 肾功能不全renalinsufficiency 当各种病因引起肾功能严重障碍时 人体内环境就会发生紊乱 其主要表现为代谢产物在体内蓄积 水 电解质和酸碱平衡紊乱 并伴有尿量和尿质的改变以及肾脏内分泌功能障碍引起一系列病理生理变化 这就是肾功能不全 根据发病的急缓和病程长短分为 急性肾功能不全 ARI 慢性肾功能不全 CRI 肾功能不全发展过程 当各种原因引起肾功能障碍时 首先表现为泌尿功能障碍继之引起体内代谢紊乱与内分泌功能障碍严重时还可使各系统发生病理变化分急性和慢性 但都以尿毒症告终 急性肾功能不全acuterenalinsufficiency 定义 指各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低 肾小球滤过率 GFR 急剧减少肾小管发生变性 坏死 以致机体内环境出现严重紊乱的一种急性病理过程 临床上主要表现为氮质血症 高钾血症 代谢性酸中毒和水中毒 并常伴有少尿或无尿 急性肾功能不全的原因与分类 一 肾前性急性肾衰 见于各种原因导致的肾脏血液灌注急剧减少 而肾脏本身无器质性病变 其常见的原因有 血容量的不足 各种原因所致的大失血 胃肠道的液体丢失 经肾脏丢失 急性肾功能不全的原因与分类 心输出量减少如充血性心衰肝肾综合征血管床容量的扩张过敏性休克如肾脏灌注不足持续存在 则可导致肾小管坏死 发展成为器质性肾功能衰竭 二 肾性急性肾衰由于各种原因导致的肾脏实质性损伤引起的急性肾功能衰竭 常见的病因 急性肾小管坏死约占肾性急性肾衰竭的75 肾缺血 各种原因引起的有效循环血量不足 没有得到及时的纠正 导致严重的持续性的肾脏血流灌注不足所致 肾中毒 外源性 肾毒性药物 重金属 有机毒物 生物毒素等 内源性 肌红蛋白 血红蛋白和尿酸等 急性肾小球肾炎约占7 急性间质性肾炎约占9 主要病因有 感染 细菌 病毒 寄生虫等 药物 青霉素类 头孢菌素类 磺胺类等 4 急性肾血管疾病约占4 5 慢性肾脏疾病的急剧加重 三 肾后性急性肾衰竭主要见于从肾盂到尿道口的尿路急性梗阻 尿量突然由正常转为无尿 常见原因有输尿管结石 肾乳头坏死组织阻塞 腹膜后肿瘤压迫 前列腺肥大和肿瘤等引起 多为可逆性 如能及时解除梗阻 肾功能可很快恢复 分型 少尿型 尿量减少 氮质血症 高钾血症 代谢性酸中毒和水中毒非少尿型 发病初期尿量不减少 而且无明显多尿期 有进行性氮质血症和代谢性酸中毒等 高钾血症较轻 预后较好 少尿型急性肾功能不全 发病经过分少尿期 多尿期和恢复期少尿期 持续8 16天 一般到21天进入多尿期 少尿 尿量少于400ml 日 或无尿 尿量少于100ml 日 氮质血症 高钾血症 代谢性酸中毒和水中毒 每日血肌酐上升速率达44 2 88 4umol L 少尿型急性肾功能不全 表现 水肿 高血压 心力衰竭 高血钾 低血钠 代酸 尿毒症处理 严格控制入液量 内生水300 400ml 日非显性失水600 900ml 日营养方面 100克糖有抑制蛋白质分解的作用纠正高血钾 代酸 心衰 必要时透析 少尿型急性肾功能不全 多尿期 尿量大于2000ml 日多尿的机制肾小球滤过功能逐渐恢复受损的肾小管上皮细胞开始修复少尿期滞留的尿素等的渗透性利尿作用肾间质水肿消退 肾小管阻塞解除 少尿型急性肾功能不全 多尿期表现持续10 14天 4 8周 4周者预后不良 仍然存在高氮质血症血钾 高 正常 低低钠 脱水抵抗力差容易感染 少尿型急性肾功能不全 恢复期一般在发病后一个月左右进入恢复期 肾功能的恢复需要3 12月部分发展成慢性肾功能不全决定因素 原发肾脏病变少尿时间长短年龄 诊断 明确的病史突然少尿 无尿 非少尿型除外 伴有蛋质血症水电解质平衡紊乱 代酸代谢产物的积聚辅助检查 防治原则 一 原发病的治疗积极治疗原发病 消除导致或加重ARI的因素 快速准确地补充血容量 维持足够的有效循环血量 防止和纠正低灌注状态 避免使用肾毒性药物 二 少尿期的治疗ARF诊断一旦确立 有透析指征者 应尽快给予早期透析治疗 对于尚未达到透析指征者 可暂行对症处理 严格控制水钠的摄入在体液丢失纠正之后 要坚持 量出为入 的原则 严格控制水钠的摄入 每日的入液量 前一日的尿量 其他显性失水量 非显性失水量如有发热 则T每增加10C 每日应增加入量100ml 饮食和营养尽可能地供给足够的热能和限制蛋白质的摄入 防止内源性和外源性蛋白质的分解代谢增强 控制代谢性酸中毒SB处理高钾血症如血清钾超过6 5mmol L 则迅速处理 静脉注射高渗葡萄糖 静脉补碱 SB 以纠正酸中毒 静脉注射葡萄糖酸钙 口服钠型离子交换树脂并加服25 山梨醇导泻严重的高钾血症应尽快进行透析治疗 预防和治疗并发感染 三 多尿期的治疗多尿期开始数日内 肾功能尚未恢复 仍需按少尿期原则处理 尿量明显增多以后 需注意水 电解质失调的监测 及时纠正水钠缺失和低钾血症 四 恢复期的治疗无需特殊治疗 主要是加强病人的调养 定期监测肾功能 避免使用肾毒性药物 急性功能性肾衰竭和器质性肾衰竭的鉴别 慢性肾功能衰竭chronicrenalinsufficiency 各种慢性肾脏病变进展 以致肾功能严重恶化 引起代谢废物积聚 水 电解质和酸碱平衡失调 出现消化 血液 神经 循环等全身各系统症状 称为慢性肾功能衰竭 病因 肾脏病变 慢性肾小球肾炎 占50 60 慢性间质性肾炎 肾盂肾炎 肾结核 肾结石晚期 尿路梗阻 前列腺增生 肥大 肿瘤压迫 尿道狭窄等致使尿液返流 肾盂扩张 积水 继发感染损伤肾实质 全身性疾病及中毒 高血压性肾小动脉硬化 全身性红斑性狼疮 铅 汞中毒 病因 任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者 均可引起肾衰 CRF的病因 发病过程 代偿期肾的储备能力下降残存的肾单位功能性代偿和代偿性肥大表现为肾小球滤过功能 肾小管对K H 的分泌功能 在体液因素的作用下对Na 等吸收 肾脏的调节功能减弱肾脏可通过改变尿量 尿液成分和酸碱度来调节肾功能障碍所引起的内环境紊乱 如 慢性肾病 GFR 健存肾单位滤出的尿素 渗透性利尿 Na 重吸收 ANP释放 尿Na 排出 发病机制 肾脏的代偿储备能力非常强大 可在很长时间内维持肾功能处于临界水平 但不能耐受额外的负荷增加 可因感染 创伤及失血等情况 组织蛋白分解加强 或肾血流减少 GFR 而诱发肾功能不全 失代偿期由于肾功能进一步受损 其储备功能和适应代偿功能逐渐下降 残存的肾单位已不能维持机体内环境的恒定 而逐渐出现RI以至RF的症状 最终以尿毒症告终 慢性肾衰临床分期 慢性肾病临床分期 临床表现 一 泌尿功能障碍尿量的变化早期 夜尿 多尿晚期 少尿 夜尿 机制 慢性肾功能障碍 健存肾单位通过夜以继日的工作来排出过多的代谢废物和水分 肾小管浓缩功能受损 重吸收水分减少 临床表现 多尿 机制 健存肾单位功能代偿性增加 单个肾单位的原尿量增加 溶质多 流速快 妨碍水的重吸收 慢性肾盂肾炎 髓质高渗环境的破坏 少尿和无尿肾单位极度减少 临床表现 尿渗透压的变化正常尿相对密度 1 002 1 035早期 肾浓缩能力减退而稀释功能正常 出现低渗尿 尿相对密度最高 1 020 晚期 肾浓缩和稀释能力均丧失 产生等渗尿 尿相对密度固定于1 008 1 012 尿渗透压为266 300mmol L 正常为360 450mmol L 二 体液内环境的改变氮质血症由于GFR下降 含氮的代谢废物如尿素 肌酐 尿酸等这些NPN在体内蓄积 酸中毒早期 高血氯性代谢性酸中毒肾小管上皮细胞氨合成障碍 泌H NaHCO3重吸收 钠水排出 细胞外容量 RAAS 饮食中NaCl滞留 血氯 高血氯性代谢性酸中毒晚期 AG增高型代谢性酸中毒GFR 非挥发性酸代谢产物排出 磷酸 硫酸蓄积 临床表现 三 其他病理生理变化肾性高血压机制 肾素 血管紧张素系统的活性增强钠水潴留肾分泌的抗高血压物质 PGA2 PGE2 减少 临床表现 肾性贫血97 机制 EPO生成减少CRI时潴留的毒性物质抑制RBC的生成RBC破坏加速 毒物作用于RBC膜 ATP酶的活性 钠泵失灵 RBC膜的脆性 易于破坏 肾血管内有纤维蛋白沉着 妨碍RBC在血管内流动 RBC受到机械损伤而破裂铁的再利用障碍出血 临床表现 出血倾向17 20 目前多数学者认为是由于血小板质的变化而非数量减少引起 如血小板粘附和聚集功能下降 血小板第三因子释放减少等 临床表现 肾性骨营养不良慢性肾功能不全时所表现的骨病 见于幼儿的肾性佝偻病 成人的骨软化 骨质疏松和骨硬化 机制 钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 骨质疏松和骨硬化 VitD代谢障碍佝偻病和骨软化症 酸中毒促进骨盐的溶解 干扰1 25 OH 2D3合成 抑制肠对钙磷的吸收 心血管系统 80 以上的尿毒症患者有心血管损害 50 的尿毒症患者死于心力衰竭和心律失常 心力衰竭是尿毒症患者常见的并发症 临床表现为水肿的出现或加重 血压升高 呼吸困难 肝淤血肿大 颈静脉充盈等 尿毒症晚期患者可出现尿毒症性心包炎 发生率40 50 为纤维素性 表现发热 心前区疼痛 胸骨后压迫感 刺痛 低血压 心包摩擦音及心界扩大 呼吸系统 由于免疫功能低下 患者常发生肺部感染 并因此而死亡 因尿素经唾液酶分解成氨 患者呼出气体有氨味 因肺气体交换功能障碍发生低氧血症 由于肺毛细血管通透性增加 毒物作用 引起肺水肿 称 尿毒症肺 大约20 的患者有纤维素性胸膜炎 可能与尿素刺激有关 此外 心力衰竭和肺部感染可引起胸膜腔积液 消化系统 消化系统症状是尿毒症最早 最突出的表现 有口淡无味 食欲不振或食后腹胀 病情加重出现恶心 呕吐 腹泻 口腔溃疡呕血 便血等 其发生机制 氮质血症 尿素向消化道弥散 尿素经唾液尿素酶和肠腔细菌尿素酶分解产氨 氨刺激消化道粘膜引起假膜性炎或溃疡性炎 溃疡的形成与甲状旁腺激素刺激胃泌素分泌 后者刺激胃酸分泌增多所致 内分泌系统 ADS分泌增加致钠水潴留引起高血压 胃泌素增加导致胃肠道溃疡 甲状旁腺激素增加诱发骨质疏松和骨病 黄体生成素增加可致男性乳房女性化 1 25 OH 2 VD3减少导致骨软化症 促红细胞生成素减少引起贫血 性功能障碍是尿毒症患者常见的临床表现 有性欲低下 睾丸萎缩 精子生成减少 闭经或月经失调 不孕等 免疫系统 60 以上尿毒症患者常有严重感染 是病人主要死因之一 易患流行性感冒 结核 病毒性肝炎等 恶性肿瘤的发生率明显高于一般人群 移植排斥反应也明显低下 病人免疫功能低下 这些都与体内毒性物质对淋巴细胞分化和成熟有抑制作用或对淋巴细胞有毒性作用有关 皮肤改变 尿毒症患者面色苍白或黄褐色 分别因贫血和弥漫性黑色素沉着所致尿素随汗液排出 形成细小的白色结晶 称尿素霜皮肤瘙痒与甲状旁腺功能亢进 尿毒症毒素沉积于皮肤有关 代谢紊乱 糖代谢 50 70 的患者糖耐量降低 主要原因是尿毒症毒素的作用使胰腺 细胞释放胰岛素减少 外周组织对胰岛素反应性降低和胰岛素拮抗物生成 蛋白质 合成障碍 分解增强 加之蛋白质摄入不足 出现负氮平衡和低蛋白血症 脂肪代谢 血清甘油三酯增高 因胰岛素拮抗物使肝脏合成甘油三酯增加 或脂蛋白酶活性降低甘油三酯清除率降低所致 长期高脂血症可促使动脉粥样硬化发生发展 精神 神经系统表现 中枢神经系统的表现早期 软弱 乏力 头痛 头昏 智力 记忆力 以后 兴奋 烦躁 失眠 兴奋 惊厥 抽搐 抑制 淡漠 嗜睡 半昏迷 昏迷原因 脑水肿 脑出血 酸中毒 电解质紊乱等 精神 神经系统表现 周围神经系统病变 尿毒症神经炎特点 1 肢体对称性 缓慢进行性 2 先下肢后上肢 先远端后近端 3 先感觉后运动表现 下肢 末端 麻木 感觉异常 过敏 迟钝肢体乏力 腱反射 严重时肢体活动无能检查 神经传导速度 原因 代谢毒物潴留 尤其是中分子物质 慢性肾衰的诊断要点 病史 以往慢性肾脏病史 浮肿 高血压 尿液变化 或可影响肾脏的全身疾病史肾功能不全的线索 夜尿增多 贫血加重一个缩小的肾脏 B超 X平片化验 肾功能减退的实验室依据肾小球功能 BUN Scr 血 2MG 17 35ug ml Ccr等肾小管功能 莫氏试验 PSP试验 尿 2MG等 治疗 治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素延缓慢性肾衰竭的发展并发症的治疗替代治疗 治疗 治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素治疗基础疾病 可望肾功能有不同程度的改善 例如狼疮肾炎的尿毒症 纠正某些使肾衰竭恶化的可逆因素 亦可使肾功能获得改善 治疗 治疗 延缓慢性肾衰竭的发展 一 饮食治疗限制蛋白饮食使血尿素氮 BUN 水平下降尿毒症症状减轻降低血磷减轻酸中毒 治疗 限制蛋白饮食的方法 GFR降至50ml min以下时 便需进行蛋白质限制GFR为10 20ml min者 每日用0 6g kg50 60 必须是富含必需氨基酸的蛋白质 治疗 高热量摄入供给人体足够的热量 减少蛋白质为提供热量而分解热量每日至少需要125 6kJ kg 30kcal kg 可多食用植物油和食糖 淀粉类食物如甜薯 芋头 马铃薯等补充B族维生素 维生素C和叶酸 治疗 其他钠 水肿钾 尿量每日超过1000ml磷 每日不超过600mg水 对尿量 1000ml而又无水肿者 治疗 二 必需氨基酸的应用 酮酸与氨结合成相应的EAA 可以利用一部分尿素 酮酸的本身不含氮 不会引起代谢废物增多EAA一般用量为每日0 1 0 2g kg 分3次口服 治疗 三 控制全身性和 或 肾小球内高压力首选血管紧张素 抑制剂 包括ACEI和ARB 能直接地降低肾小球内高压力减少蛋白尿抑制肾组织细胞炎症反应过程血肌酐 350 mol L者 治疗 四 其他积极治疗高脂血症 高尿酸血症可予以别嘌醇0 1g 每日口服l 2次 五 中医药疗法大黄 循证医学研究表明大黄能延缓肾衰的进展黄芪虫草活血化瘀药 水蛭 地龙 治疗 并发症的治疗 一 水 电解质失调钠 水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入可使用呋塞米 速尿 20mg利尿每日水的摄入量宜为前一日的出量再加500ml 治疗 高钾血症高血钾的原因和限制钾摄入血钾 6 5mmol L时5 碳酸氢钠10 葡萄糖酸钙50 葡萄糖50 100ml加普通胰岛素6 12U静脉注射紧急透析 治疗 代谢性酸中毒口服碳酸氢钠1 2g 每日3次HCO3 低于13 5mmol L 尤其伴有昏迷或深大呼吸时 应静脉补碱 一般先将HCO3 提高到17 1mmol L紧急透析 治疗 磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症早期防治高磷血症餐时碳酸钙肾性骨病的治疗骨化三醇口服 甲状旁腺次全切除术 应避免铝的摄入 使用去铁胺磷钙乘积升高 70 单位为mg d1 则可发生异位钙化 引起内脏 皮下 关节 血管钙化和肾功能恶化 治疗 二 心血管和肺并发症高血压多数是容量依赖性 清除钠水潴溜降压药 首选ACEI 目标一般为130 80mmHg尿毒症性心包炎积极透析出现心包填塞征象时 应急作心包穿刺或引流心力衰竭透析 强心 利尿 扩血管 治疗 三 血液系统并发症治疗肾性贫血充分透析叶酸缺铁者应补充铁剂重组人红细胞生成素 rHuEPO 简称EPO 每周用量开始为80 120U kg 分2 3次皮下注射目标 Hb上升110 120g L 达标后减量维持EPO的不良反应主要是高血压 治疗 四 感染选用肾毒性最小的药物 五 神经精神和肌肉系统症状充分透析骨化三醇 B族维生素补充营养 六 其他糖尿病肾衰竭皮肤瘙痒不宜妊娠 治疗 替代治疗 replacementtherapy 透析疗法可替代肾的排泄功能 但不能代替内分泌和代谢功能血液透析和腹膜透析血肌酐高于707 mol L通常应先作透析一个时期 才考虑肾移植 思考 急性肾衰的分期及各期持续时间如何判断少尿和无尿高钾血症的处理 谢谢