消化道出血抢救及护理

消化道出血 抢救及护理 抢救护理流程 立即令病人取去枕平卧位 头偏向一侧 必须保持呼吸道通畅 防止误吸 立即通知医生 立即建立静脉通路 补充血容量 应选用大号针头 必要时建立两条静脉通路 备好各种抢救用品配合医生抢救 1 清除呼吸道血块 保持呼吸道畅 2 遵医嘱立即配血 可先输入平衡液或葡萄糖盐水 右旋糖酐 或其他血浆代用品 尽早输入全血 以尽快恢复和维持血容量及有效循环 3 遵医嘱给予各种止血剂如止血敏 止血芳酸 抑制胃酸分泌药法莫替丁 奥美拉唑 立止血 口服止血药物去甲肾上腺素 凝血酶 如为肝硬化食管静脉曲张破裂出血 应配合医生使用三腔二囊管压迫止血 4 持续吸氧及心电监护 严密观察病情变化如病人的心率 血压 呼吸 神志的变化绝对卧床休息做好心理护理准确记录出入量 护理措施 1体位与保持呼吸道通畅大出血时病人应绝对卧床休息 取平卧位并将下肢略抬高 以保证脑部血液供应 呕吐时头偏向一侧 必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物 血液或呕吐物 2治疗护理 立即建立静脉通路 配合医生迅速 准确实施输血 输液 各种止血治疗及用药等抢救措施 必要时建立两条静脉通路 输液开始宜快 但避免因输液 输血过多 过快而引起急性肺水肿 对老人和心肺功能不全者尤应注意 静脉应用垂体后叶素或生长抑素时 应遵医嘱严格控制滴速 防止速度过快而引起心悸 胸闷头晕等不良反应 3病情观察 严密观察病情变化如病人的心率 血压 呼吸 神志的变化 行心电监护 观察皮肤颜色及肢端温度 观察呕血与黑便的量 次数 性状 准确记录出入量 疑有休克时遵医嘱留置导尿 如病人烦躁不安 面色苍白 皮肤湿冷 四肢冰凉提示微循环血液灌注不足 而皮肤逐渐转暖 出汗停止则提示血液灌注好转 观察与监护内容 1 严密观察患者神志及生命体征变化 每15 30min测量1次生命体征并详细记录 及时发现休克 肝昏迷等并发症 2 准确观察并记录呕吐物 胃管吸出物及大便的颜色 量 症状 用以判断是否再出血 为医疗提供可靠依据 3 观察呕血 便血先兆 头晕 口渴 恶心 心率加快常为呕血先兆 腹胀 肠鸣音增强常为便血先兆 一旦上述症状出现应及时处理 4 根据临床表现判断出血量 为调整治疗方案提供依据 当失血量达500ml时 患者表现为怕冷 皮肤苍白 头晕 颈静脉陷落 当失血量达1000ml时 患者表现为眩晕 口渴 尿少 血压下降 脉搏快 当失血量达1500ml时 患者表现为躁动不安 出冷汗 尿少 血压下降 失血性休克等 5 尿量的观察与记录 尿量可反映全身循环状况及肾血流情况 是观察出血性休克患者的重要指标 所以 应准确记录24h出入量 4饮食护理 加强对患者的饮食管理 对消化道出血患者至关重要 合理的饮食 有助于止血 促进康复 反之 饮食不当 可加重出血 根据出血部位及出血量的不同 饮食的要求也不同 食管胃底静脉曲张破裂出血期间应禁食 出血停止24h后可给予温凉流质 以后逐渐过渡到半流质 软食 软食要富有营养和易于消化 采取少量多餐的进食方式 宜进食补益生血之品 如花生衣 红枣 山药等 少量出血 仅有少量黑便或无呕血者应给清淡 无刺激性流质饮食 如牛奶 藕粉等 出血停止1 2天渐进高热量 高维生素流质饮食 进食可增加热量及营养 补偿血浆蛋白的损失 又可以提高胃壁张力 压迫血管使出血停止 同时还可中和胃酸 保护溃疡面 使之早期愈合 防止再次出血 忌烟酒 硬固 油炸 辛辣过烫食品 对病情严重或血氨偏高的患者 应限制钠和蛋白质的摄入 避免诱发和加重腹水和肝性脑病 门脉高压引起出血者服药时药物应研碎 以免损伤食管黏膜而出血 患者呕吐后残留的积血及异物易为细菌繁殖提供条件 产生异味 并可能诱发或加重出血 禁食期间应加强口腔护理 采用生理盐水或银花甘草液漱口 保持口腔清洁 5心理护理 肝硬化患者由于病程大多较长 预后差 情绪悲观 忧郁 当有出血情况时心情更是紧张 恐惧 害怕死亡 由于此类患者精神过度紧张 会加重出血 因此护士必须通过多种方式了解患者的心理状况 关心 体贴 疏导他们 消除紧张情绪 取得患者信任并切实解决问题 护理人员应具备良好的心理素质 忙而不乱 态度诚恳 给予患者必要的心理支持 使患者消除焦虑 紧张 恐惧心理 建立信心配合治疗 6生活护理 协助病人完成个人日常生活活动 如口腔 皮肤清洁 预防压疮 呕吐后及时漱口 保持安静 注意保暖 避免精神紧张 保持乐观 注意安全 暂时在床上排泄 7出院指导 指导患者回家后应预防上消化道再出血 注意避免一些诱发因素 如饮食不当 上呼吸道感染 刺激性食物 劳累 情绪激动等 按时服药 禁服用片剂药物 应研成粉后再服用 合理饮食 生活起居有常 注意休息 避免过劳 以利正气恢复 善于学会自我控制 保持情绪稳定 如出现头晕 黑便 疲乏 性格行为改变时应及时就医 加强健康教育 做好出院指导对预防出血 预防疾病复发具有一定的作用 健康教育内容 1 讲解上消化道出血的病因常见病因是消化道溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性胃黏膜损伤 胃癌 食管贲门黏膜撕裂及全身性疾病等 如果知识层次低就得用通俗易懂的词句给予解释 2 讲解上消化道出血的临床表现 1 特征性表现呕血与黑便 患者均有黑便 但不一定有呕血 有呕血者一定伴有黑便 呕血多为棕褐色 呈咖啡渣样 2 周围循环衰竭表现如头晕 心悸 恶心 口渴 乏力 精神萎靡 烦躁不安 意识摸糊等 排便时或排便后易晕倒在地 皮肤湿冷 脉细速 血压下降 心动过速等 3 发热一般不超过38 5 可持速3d 5d 4 氮质血症上消化道出血后血中尿素氮 浓度升高 一般于一次出血后数小时尿素氮升高 3d 4d恢复正常 3 介绍治疗 1 急救措施需要迅速建立静脉通路 最好是使用静脉留置针穿刺 并讲解穿刺的目的及意义 快速补充血容量 必要时先用右旋糖酐或其他血浆代用品 2 止血措施药物止血 去甲肾上腺素4mg 8mg 100ml冰盐水口服 以及西米替丁 垂体 善宁等的使用 并讲解控制药物速度的好处 应用思他宁时 应使患者及其家属了解思他宁是人工合成的生长抑素14肽胃肠激素 半衰期短约2 3min 但起效快 是目前治疗急性食管胃底曲张静脉破裂出血的主要药物 1 食管胃底静脉曲张破裂出血者可采用三腔二囊管压迫止血或内镜 射硬化剂到曲张的静脉止血 鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步 目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施 2 胃内降温止血法用冷盐水反复洗胃 3 介绍手术治疗经内科积极治疗而不能止血者应尽量考虑手术治疗 4重点解释 1 饮食方面 出血活动期禁食 出血停止后消化性溃疡引起的出血 出血停止6h后进食温凉清淡无刺激性的流质饮食 流质饮食和水温不易过热 以后逐渐改为半流质饮食 软食 给营养丰富易消化的食物 开始少食多餐 以后改为正常饮食 不食生拌菜 粗纤维多的蔬菜 刺激性食品 硬食 饮料 如浓汁鸡汤 肉汤 浓茶 咖啡等 食管胃底静脉曲张破裂出血者出血停止24h后进食高热量 高维生素冷流质饮食 限制钠和蛋白质的摄入 避免诱发和加重腹水和肝性脑病 避免进食硬食和带刺激性食物 如花生 苹果 瓜子 核桃 鱼和排骨等 应细嚼慢咽 避免损伤食管 黏膜再次出血 2 活动重者绝对卧床休息 注意保暖 平卧位抬高下肢 呕血时头侧向一边 食管胃底静脉曲张破裂大出血 EVB 注意事项 食管胃底静脉曲张破裂大出血 EVB 是肝硬化门脉高压的致命并发症之一 病死率高达30 50 这类患者在临床上能否抢救成功 不仅取决于止血效果 肝脏功能的代偿状态 还与输血的速度 输液的成分等有关 若处理不当 不但不能达到补充血容量 纠正休克的目的 反而会加重出血 造成恶性循环 现笔者将输血 输液中应注意的几个问题报道如下 EVB 1 输血中应注意的问题出血性休克可引起肝脏供血不足而加重肝损害 故及时输血补充血容量纠正休克是必要的 但肝硬化患者的凝血机制缺陷和红细胞中缺少2 3 二磷酸甘油酸影响血液输氧到组织的能力 库存较长时间的血液中的凝血因子 血小板和2 3 DPG都下降 为了避免以上缺陷 这类患者应尽量输入新鲜血 输血的速度 许多专家在动物实验中发现快速大量输血可以引起门脉压升高 并且临床实践中也发现 患者呕血 便血后门静脉压一过性降低 但在输血 输液补充血容量的同时 常常出现再次出血 因此 要严格掌握输血指征 应在Hb 50g L时输血 并控制输血速度 EVB 2EVB患者液体复苏中应注意的问题快速液体复苏是抢救EVB患者失血性休克的重要手段 一般常规建立2条静脉通路 但输入液体的量及速度 性质对EVB患者非常重要 其原因是 过度扩容可以使门脉压增高 加重EVB 因此 宁可使EVB患者存在轻度血容量不足 亦不能过度扩容 过度输入盐液可加重或诱发EVB患者出现腹水 大量输入糖液可引起组织水肿 因此输入液体的量要根据出血量来估计 输液的性质要按一定的比例供给 有关专家提出估计出血量要根据休克的指数 休克指数 脉搏 收缩压 对EVB患者不主张用升压药 因为肝硬化门脉高压患者血浆中儿茶酚胺水平增加 此外 外源性小剂量多巴胺可以使门脉血流量增加 大剂量既可增加门脉血流量 又使门静脉血管阻力增加而加重门脉高压 因此 外源性多巴胺可以加重或诱发EVB EVB 总之 了解以上特点后 在抢救EVB患者的过程中 既需补充血容量 而所补液量又要稍低于出血量 输液的性质要按一定的比例供给 原则是补充的液量能达到拮抗休克 维持正常血压即可 7 三腔二囊管的应用 协助医生操作 插管成功后 胃囊注气约150 200毫升 食管囊注气约100毫升 管外端以绷带连接0 5公斤沙袋 经牵引架作持续牵引 留置三腔二囊管期间 防创伤应定时测量气囊内压力 防压力不足达不到止血目的 或压力过高压迫组织引起坏死 气囊充气加压12 24应放松牵引 放气15 30分钟 如出血未止 再注气加压 以免胃底黏膜受压过久致糜烂坏死 防窒息当胃囊充气不足或破裂时 食管囊可向上移动 阻塞于喉部而引起窒息 一旦发生应立即抽出食管囊内气体 拔出管道 对昏迷病人尤应密切观察有无突然发生的呼吸困难或窒息的表现 防误吸定时抽吸食管引流管 胃管 观察出血是否停止 并记录引流液的性状 颜色和量 三腔二囊管护理 1 认真检查三腔管 管口端长度标记是否清晰 各管腔标记是否正确 三个管是否通畅 气囊是否有漏气 注气后气囊膨胀是否均匀 双气囊充气后放入水中观察 如有漏气不可使用 2 胃囊充气量必须足够 使其充分膨胀方能达到止血效果 并要防止牵引时滑出贲门 食管囊充气100 200ml 以手压有弹性为宜 3 双气囊充气24h后放气 缓解牵引1次 如有继续出血者 重新充气牵引 防止胃底 食管黏膜受压过久 以至坏死 4 护士在护理过程中 要密切观察患者的呼吸 如发现呼吸困难 紫绀 窒息 可能为气囊滑入食管所致 应立即将气囊内气体放掉 5 建立重症护理记录单 详细记录三腔二囊管留置期间的病情 并做严格交接班 三腔二囊管护理 出血停止后 放松牵引 放出囊内气体 继续观察24小时 未再出血可考虑拔管 拔管前口服液体石蜡20 30毫升 润滑黏膜和管及囊外壁 抽尽囊内气体 以缓慢轻巧的动作拔管 气囊压迫一般以3 4天为限 继续出血者可适当延长 谢谢