腹膜透析病人营养不良的诊治

1 腹膜透析病人营养不良的诊治 武汉协和医院 营养不良的发生率营养指标及评估营养不良的发生机制营养不良的治疗原则 内容概要 营养不良的发生率18 56 董捷等 中华医学杂志 2002 82 1 61 65 营养不良的发生率营养指标及评估营养不良的发生机制营养不良的治疗原则 内容概要 营养DARG指标 饮食蛋白质和能量的摄入Dietaryproteinandenergyintake人体测量指标Anthropometric内脏和躯体蛋白质的储存VisceralProteinRestoration主观综合性营养评估SGA D饮食蛋白质和能量摄入 饮食蛋饮食蛋白质和能量的摄入白质和能量的摄入 直接饮食记录法 DEI 35Kcal kg d 60y DPI 1 2 1 3g kg d 50 优质蛋白24小时回顾法 3 7天日记法间接反映摄食的nPNA 氮出现率相当蛋白质 分解代谢旺盛 PNA高估DPI合成代谢旺盛 PNA低估DPI 评估 D 直接法优于间接法 3天饮食记录法可行 客观 耐心 熟练 A人体测量指标 直接测量体重指数 三头肌皮褶厚度 脂肪上臂肌围 肌面积 瘦体重 肌肉间接测量细胞内外液 总体水 脂肪 瘦体重生物电阻抗 双能X线吸收仪 易于测量 但主观性强 较准确 但仪器昂贵 非常规法 研究结果 4 44 6 67 13 33 体重指数 18 5 三头肌皮褶厚度男 6mm 女 12mm 上臂肌围男 22cm 女 18cm 腹透病人人体测量指标异常率 董捷等 营养学报 2002 24 2 176 180 评估 A 脂肪量无减少 测量主观性强 无东方人标准 同一个体动态观察 NelsonEE AJKD 1990 16 32 37 R内在和躯体蛋白质的储存 白蛋白 最为广泛 受感染 水负荷 蛋白丢失影响 4g dl异常 前白蛋白 半衰期2至3天 受肾功能及同上因素影响 30mg dl异常 转铁蛋白 半衰期8天 受感染 铁状态 失血 促红素及铁剂 影响 血肌酐和肌酐指数 对稳定透析者 反映饮食蛋白质量和肌肉重量 估算瘦体重 LBM 男 70 女 60 体重为异常 评价项目 既往体重变化 饮食变化 胃肠道症状 皮下脂肪和肌肉消耗程度 营养正常 轻中度营养不良 重度营养不良分为四项七级法 四项三级法等优点 简单 经济 易于开展 与多项营养指标相关性好 G主观综合性营养评估SGA 腹透病人SGA各组间营养指标比较 三组间均数比较 P 0 05 P 0 01 P 0 001 90例腹透病人营养指标异常率 董捷等 营养学报 2002 24 2 176 180 局限性和其他营养指标的不平行性依靠主观判断 可重复性 缺乏客观指标 敏感性 精确性 临床用途 并用 分组 动态观察 G主观综合性营养评估SGA CopperBA etal AJKD 2002 40 126 132 如何应用营养指标 综合评估营养摄入水平 DPI DEI内在蛋白质储存 Alb躯体蛋白质贮存 肌酐 指数 瘦体重 LBM 主观综合性评估 SGA 动态观察 透析常规 营养不良的发生率营养指标及评估营养不良的发生机制营养不良的治疗原则 内容概要 营养不良的发生机制 营养物质摄入不足营养物质的丢失增多蛋白质分解代谢增加 病理生理因素炎症因子和肽类激素尿毒症的毒素作用透析液作用社会心理因素缺乏活动药物的副作用 DPI应 1 2g kg dDEI应 30 35kcal kg d 90例腹透病人DPI DEI不足的多因素分析 是否糖尿病是否坚持工作及活动腹透液量及吸收葡萄糖量透析充分性和残余肾功能炎症因子心理状况 炎症因子焦虑和抑郁缺乏活动 董捷等 中华医学杂志 2002 82 1 61 65 72例焦虑 80 严重4例明显13例肯定有20例可能有35例 不参与工作 家务及锻炼者共46例 50 下肢感觉异常8例视力下降或失明2例心衰12例合并两个原因6例无原因18例 14例抑郁 15 重度6例轻中度8例 心理状况 活动情况 90例腹透病人DPI分布图 病例数 DPI g kg d 6 67 随访2年后不同DPI病人SGA水平的动态变化 21例DPI 0 78 23例DPI 0 78 65 2 43 5 23 8 57 1 韩庆烽等 2003年 待发表 中国腹透病人合适的蛋白质摄入量 绝大多数正常人DPI于0 75g kg day水平可维持正常的生理状态 理论上 腹透病人的DPI水平在0 76g kg day时可保持良好的氮平衡 KoppleJD AJKD 2001 38 4sl 68 73 实际上 本组腹透病人DPI在0 78g kg day以下并未严重影响营养状况 DOQI推荐标准是否过高 中国腹透病人的合适摄入量 营养不良的发生机制 营养物质摄入不足营养物质的丢失增多蛋白质分解代谢增加 蛋白质5 15g d氨基酸2 3g d 分子量大小腹膜炎腹膜转运方式 营养不良的发生机制 营养物质摄入不足营养物质的丢失增多蛋白质分解代谢增加 透析不充分残余肾功能内分泌激素失衡代谢性酸中毒急慢性炎症合并症 糖尿病心血管疾病 透析不充分 残余肾功能和营养的关系 透析不充分 残余肾功能下降 营养状况差 增加透析剂量 MakSK etal AJKD 2001 36 1 105 114 透析充分 随访2年后营养状况和残余肾功能变化 GFR0 04 0 14 0 06 0 330 87 1 63 0 74 1 15 总Kt V1 52 0 49 0 30 0 42 2 09 0 82 0 06 0 64总CCr49 6 13 4 8 3 13 766 2 30 5 7 0 24 9高容量状态发生率10 0 66 7 P 0 027 心血管病发生率30 0 75 0 P 0 035 A组 营养状况好转组B组 营养状况恶化组 项目测定差值测定值差值 韩庆烽等 2003年 待发表 透析不充分和残余肾功能的关系 残余肾功能下降 营养状况差 增加透析剂量 透析充分 容量负荷增加 内分泌激素分泌紊乱 炎症 心血管疾病和营养不良的关系 MIA 腹透病人炎症的来源 狭义上 各种病原微生物在身体各部位的感染 就腹透而言 尤以腹膜炎和导管相关感染多见 广义上 尿毒症 腹透过程本身 手术 创伤 肿瘤 结缔组织病 肝病等 炎症最敏感而特异的指标是CRP 炎症与心血管病 炎症反应 IL 6CRP 激活补体斑块形成 M进入硬化斑块 动脉硬化 慢性心衰 低氧血症组织淤血 胆固醇晶体 炎症与营养不良 炎症 细胞因子释放 加重厌食 减少活动 分解代谢增强 营养不良 机体抵御机能下降 营养不良与心血管病 营养不良 心肌和肌原纤维量下降 Apo B加速动脉硬化 加重高凝高粘程度 慢性心衰 动脉硬化 营养不良与心血管病 慢性心衰 营养不良 肠道水肿 吸收下降活动少 瘦体重下降低钠饮食 食欲下降交感兴奋 分解增强 炎症 营养不良 炎症 尤指慢性的炎症状态 营养不良 以公认的SGA为评估标准 心血管疾病 慢性心衰和心脑血管疾病 动脉硬化 心血管疾病 MIA 90例腹透病人MIA研究 纳入对象 CAPD病人90例稳定CAPD3个月以上1月内无腹膜炎及其他部位感染 未接受营养治疗无手术 创伤 肿瘤 结缔组织病 活动性肝病及各种急症 董捷等 中华肾脏病杂志 2002 18 5 317 21 90例腹透病人MIA研究 判断标准炎症 血CRP升高者为慢性炎症SGA2 3分为营养不良心血管疾病 心绞痛 陈旧心梗和脑梗 慢性心衰同时存在营养不良 炎症和心血管疾病者为MIA综合征 慢性炎症和营养不良 血CRP超过正常值的占27 慢性炎症和营养不良 P 0 05 有统计学意义 炎症和心血管病 P 0 05 27例13例6例30例 心绞痛和陈旧心梗 慢性心衰 陈旧脑梗 无 CRP mg L 营养不良和心血管病 P 0 05 有统计学意义 营养不良 47 慢性炎症 27 心血管病 67 19 MIA 营养不良 炎症 心血管病综合征 董捷等 中华内科杂志 2002 41 12 11 MIA的预后 30 25 20 15 10 5 0 1 1 1 0 9 8 7 6 5 4 3 2 1 单因素 双因素 三因素 P 0 01 生存率 时间 月 董捷等 北京大学学报医学版 2003年 两种类型营养不良 StenvinkelP NDT 2000 15 953 960 营养不良的发生率营养指标及评估营养不良的发生机制营养不良的治疗原则 内容概要 营养不良的治疗原则 早期诊治个体化治疗密切随访营养状况 营养不良的治疗内容 提高营养物质的摄入量 消除诱因 饮食指导 补充营养物质抗炎症治疗其他 营养和饮食指导 消除认识误区植物蛋白和动物蛋白 干果类食物 什么是水 针对特殊个体 由营养师制定食谱定期计算蛋白质和能量摄入量 随时调整 腹透病人不喜动物蛋白食物的原因分析 P 0 05 董捷等 营养学报 2003年 50例腹透病人饮食蛋白质的来源 董捷等 营养学报 2003年 补充营养物质 口服营养制剂 安素 纽纤素等缺点 病人不愿服用和价格昂贵全胃肠外营养 完全从静脉提供每天所需的营养物质缺点 昂贵 并发症多 仅适用于严重胃肠功能紊乱且其他方法无效的住院病人 补充营养物质 肠内管饲 向长期厌食或摄入食物不充分的病人提供营养物途径 经皮放置胃造瘘管和经鼻胃管优点 按病人的需求安排时间缺点 水负荷过重 误吸 食道炎 补充营养物质 氨基酸透析液优点 经腹腔补充必需氨基酸 改善营养状态 1 1 溶液的1次交换可吸收13 20g氨基酸 pH值6 2 生物相容性更佳 缺点 血清尿素氮水平升高 代谢性酸中毒注意 补充碱性药物 餐后进行 抗炎症治疗 积极治疗全身各部位的急慢性感染 广义 常见 导管相关感染 肺部 泌尿道和肠道感染不少见 咽炎 牙龈炎 妇科炎症 创伤 肿瘤 抗炎症治疗 提高腹膜腹膜透析液的生物相容性葡聚糖透析液 氨基酸透析液抗氧化剂 维生素E和C抗细胞因子治疗 IL 1受体拮抗剂 TNF受体抗体 thalidomide 抗炎症治疗 心脑血管疾病的治疗治疗慢性心衰 冠心病和脑血管病血管紧张素转换酶抑制剂 阿斯匹林 HMG CoA还原酶抑制剂具有抗炎症作用 其他 保护残余肾功能 保证透析充分性纠正代谢性酸中毒重组生长激素和胰岛素样生长因子 1 病例分析 蒋 女 63岁 高血压病20年 确诊CRF5年 腹膜透析2年身高153cm 体重40kg 体表面积1 5m2透析处方 1 5 腹透液2000ml 4次 超率约1000ml 尿量200ml 入量1500 1800ml主述 乏力 纳差 基本半卧位 夜间憋醒查体 血压150 90mmHg 贫血貌 双肺底闻及小水泡音 心率90次 分 律齐 肝脾未及 双下肢水肿 病例分析 2001年营养评估结果 DEI20kcal kg d DPI0 45g kg dALB26g L Scr453umol LLBM18kg LBM 为45 SGA3级诊断 高血压肾损害 CRF冠心病 心功能不全3级严重营养不良 营养不良原因分析 摄入不足腹透液蛋白质残肾功能腹透充分性血CRP血CO2CP 可能胃肠水肿腹透液吸收能量较多 360kcal 未找到感染灶有冠心病慢性心衰 3 5g d 1 05ml min Tccr48 Kt V1 95 18mg L 25mmol L 治疗方案 限制水盐摄入量减少透析量 1 5 1500ml 4次ACEI Beta受体阻滞剂纠正心衰 巴米尔抗凝 德脉宁扩冠增加口服营养制剂 安素200g d 1年后 夜间平卧入睡 可作简单家务 血压130 80mmHg 基本无水肿 体重40kg入量1000 1500ml 尿量50ml 腹透超率1000ml2003年营养评估结果 DEI25kcal kg d DPI0 78g kg dALB33g L Scr466umol LLBM20kg LBM 为50 SGA2级诊断 轻中度重营养不良 食谱记录范例 9月3日 早餐 大米粥 含大米100g午餐 大米饭100g土豆炖牛肉 含土豆100g 牛肉50g炒绿豆芽 含绿豆芽50g晚餐 炒饼 含饼100g 扁豆50g 洋葱25g总摄入油量 菜籽油50ml 食物成分表 食物模具