婴幼儿喘息与雾化治疗PPT课件

婴幼儿喘息与雾化治疗 广州市妇女儿童医疗中心童志杰 概述 喘息是一症状并非疾病 目前倾向于将其称为喘息综合症哮喘是喘息综合症的代表40 婴儿和儿童早期曾有过喘息60 70 在儿童中 后期缓解若8 14岁仍有症状个体 哮喘 喘息与喘鸣 喘鸣的定义 喘鸣是在吸气或呼气时 气流急速通过狭窄气道产生的一种粗糙的高音调声音 喘鸣的发病机理 喘鸣是小儿呼吸系统疾病较为常见的症状或体征 喘鸣是气流通过狭窄气道受阻形成涡流 引起气道壁震动产生 小儿气道解剖特点 发育不完善 管腔狭小 炎症时黏膜肿胀及痰液堵塞易致气道狭窄 喘鸣的分类 依其产生部位 吸气性 呼气性 混合性 依其音调高低 鼾鸣音 哮鸣音 Representationofairwayanatomy气道解剖示意图 THYROIDCARTILAGE甲状软骨 CRICOIDARTILAGE环状软骨 LARYNX喉 TRACHEA气管 BRONCHI支气管 Vocalfolds声带 Normallarynxina15monthold 93 331 StridorEvaluation 5Steps喘鸣评估五步法 HISTORY病史 PHYSICALEXAMINATION物理检查 PLAINRADIOGRAPHS一般x线平片检查 filmsthatcanbeobtainedpromptly AIRWAYENDOSCOPY内窥镜检查 SPECIALIZEDRADIOGRAPHS专业x线检查 诊断思路 定位定性 定位1 胸外气道阻塞症状及体怔 吸气性喘鸣打鼾 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 声音嘶哑 声带或其相关支配神经病变 2 胸内气道阻塞症状及体怔 呼气性喘鸣 一般无声音嘶哑 低调喘鸣音多发生于气管 主支气管高调喘鸣音多发生于细支气管 毛细支气管喘鸣部位 单侧或双侧 对称与否 定性 年龄 新生儿及婴儿多为先天性疾病 而幼儿多为后天性疾病 诱因 气管插管 感染 过敏 误吸 病程 急性 炎症或异物吸入 慢性 肿瘤 气管软化 血管环 反复发作性 支气管哮喘 咳嗽性质 体位影响 治疗效果 选择合适辅助检查 血像 嗜酸球计数 过敏原测定血气分析胸片 胸透胸CT肺功能检查纤支镜检查支气管及血管造影高速螺旋CT检查 正常喉部 正常的声门下结构 正常气管 会厌囊肿 喉蹼及声门下血管瘤 迷走左肺动脉 结核 支气管异物 气管异物 典型病例 患儿 男 4岁主诉发热 咳喘3天 加重1天入院体查呼吸促 70次 分 右肺呼吸音减弱 左肺闻喘鸣音胸片右肺不张血气PH7 44PCO24 4KPa p025 5kPa纤支镜 右支气管阻塞 痰栓 气管肿瘤 婴幼儿喘息常见的疾病 常见不常见罕见感染先天性气道畸形充血性心力衰竭病毒异物 气道 食道 先天性血管异常CT支气管肺发育不良纵膈肿瘤MP闭塞性细支气管炎百日咳免疫缺陷结核囊性纤维化哮喘 首次喘息诊断 毛细 病毒感染性喘息 喘支哮喘首次发作肺炎支气管异物支气管畸形合并感染 迁延或持续或反复喘息诊断 首次病毒感染性喘息治疗不彻底再发性喘息气道畸形 气管 支气管软化 狭窄血管发育畸形 双主动脉弓等肺结核 肿大淋巴结压迫气道或支气管结核支气管异物免疫功能缺陷合并气道 肺部反复感染闭塞性细支气管炎 持续性细菌性支气管 细支气管 炎 婴幼儿喘息的分类 我国2008 我国对婴幼儿喘息的分类 早期一过性喘息 多见于早产儿和父母吸烟者 喘息主要因为环境因素导致肺的发育延迟所致 随年龄增长 肺发育逐渐成熟 大多数患儿在3岁后喘息逐渐消失 早期起病的持续性喘息 3岁前起病 表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息 无特应症表现 也无家族过敏史 一般持续至学龄期 部分患儿在12岁时仍有症状 迟发性喘息 哮喘 有典型的特应症背景 往往伴湿疹 哮喘症状常迁延持续至成人期 气道有典型哮喘病理特征 洪建国等 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 46 10 745 753 儿童哮喘的自然进程 年龄 岁 喘息患病率 非过敏性喘息者 暂时性幼年喘息者 IgE 相关性喘息 哮喘 03611 Martinez JAllergyClinImmunol1999 104 S169 S174 婴幼儿喘息的原因复杂 因内因不同外因不同果临床表现不同 婴幼儿喘息的治疗 综合性 感染相关病毒为主无抗病毒的特效药针对症状 在现有的资料 证据下合理适当处理解痉短期抗炎反应长期 吸入疗法的概念 吸入疗法是目前喘息治疗中首选的给药方法1 2吸入的药物是以气溶胶的形式输出 并随呼吸进入体内 气溶胶具有巨大的接触面 有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效2 1 中华医学会儿科学分会呼吸学组 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华儿科杂志 2008 46 10 745 7532 洪建国 吸入装置的研究进展 林江涛 殷凯生 哮喘防治新进展专题笔谈 北京 人民卫生出版社 2008 206 16 吸入药物给药途径 哮喘治疗以吸入为首选 血循环 肺 口服 注射 血循环 肺 吸入 喷射雾化器工作原理 雾化吸入应用时的注意点 由于婴幼儿呼吸模式 波形状态的特殊 儿童雾化吸入时药物在肺部的沉积率低 应使用足量的药物雾化吸入治疗 影响药物沉积的因素 雾粒大小 5 m太大 0 5 m太小 0 5 5 m理想范围中央气道5 10 m 气管和支气管 中间气道3 5 m 支气管 末梢气道0 5 3 m 末梢支气管 肺泡 吸气时5微米颗粒在支气管树中的行径 1 1 0 75 0 5 0 6 0 4 0 2 1 3mm 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 5um V 10 8mm s 0 9 影响药物沉积的因素 吸入疗法最适宜的雾粒大小 5 m绝大多数被截留在口咽部 最终经吞咽进入体 0 5 m虽能达到下呼吸道 潮气呼吸时 90 药物微粒又可随呼气排出体外 雾粒大小直径1 5 m最为适宜 布地奈德 二丙酸倍氯米松 10 m 10 m 1 Sbirlea ApiouG KatzI CaillibotteG etal Depositionmechanicsofpharmaceuticalparticlesinhumanairways HickeyAJ InhalationAerosols InformaHealthcareUSA Inc 2007 1 30 雾化吸入布地奈德混悬液时 呈不规则形状的雾粒更易进入下呼吸道1 吸入雾粒的形态也影响药物在气道内的分布 不同年龄适用的吸入装置 雾化吸入疗法 在动力源的驱使下 液体药物被雾化成细微的雾状颗粒 随着自然呼吸直接达到患病部位 李园春 空气压缩泵雾化吸入疗法在儿科的应用及护理当代护士 学术版 2007 11 38 39 雾化吸入治疗起效快 适用人群广 雾化吸入的临床应用 儿童及成人哮喘急性严重哮喘慢性阻塞性肺病 COPD 术前 术后抗炎气道的湿化 早产儿慢性肺疾病 BPD 急性喉气管支气管炎 Croup 婴儿急性喘息急性毛细支气管炎过敏性肺泡炎其它疾病 给药技术介绍 射流 喷射 雾化超声雾化 射流雾化的原理 以压缩泵或氧气驱动的雾化器是目前临床最常用的雾化吸入方法原理 高速运动的压缩气体通过狭小开口后突然减压 在局部产生负压将药液吸出并形成药雾微粒 其中大药雾微粒通过挡板回落至贮药池 小药雾微粒则随气流输出1 1 HessDR Nebulizers principlesandperformance RespirCare 2000 45 6 609 22 射流雾化器工作原理图 射流雾化的使用注意 1 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 编辑委员会 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华儿科杂志 2008 46 10 745 53 1 药池的液量要充足 一般用量为2 4ml 2 对处于喘息急性发作状态 呼吸困难的患儿 建议使用氧气作为驱动力 氧气流量为6 8L 分钟1 超声雾化的原理 基本原理 通过压电晶片产生的1mHz 2mHz高频超声在储药池的顶层液面形成雾粒 超声雾化吸入疗法不适用于哮喘治疗 雾化吸入装置的比较 射流雾化器 喷射式 体积小 机器耐用寿命长雾化容积小 2ml 用药量少 浓度高能雾化各种药物 包括糖皮质激素 药物颗粒大小选择性强 提供的药粒直径适宜 且大小均匀不增加气道阻力部件容易清洗消毒病人耐受性好 超声雾化器体积大 寿命短雾化容积大 20ml 用药量大 浓度低有些药物可被超声波或加热破坏 糖皮质激素 蛋白质类 药物颗粒大小选择性差 所提供的药粒直径较大 而且大小不均匀气雾密度高 增加气道阻力部件不能彻底清洗和消毒病人耐受性差 1 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 编辑委员会 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华儿科杂志 2008 46 10 745 53 2 TheGlobalStrategyfortheDiagnosisandMangamentofAsthmainChildren5YearsandYounger updated2009 糖皮质激素雾化吸入疗法的临床地位 雾化吸入型糖皮质激素简介 吸入型糖皮质激素 ICS 是强效的气道局部抗炎药物目前布地奈德混悬液是唯一FDA批准的雾化吸入糖皮质激素 全身吸收 溶解 布地奈德具有适当的水溶性和脂溶性 可在气道中快速溶解于粘液 Edsb ckerSetal Airwayselectivity anupdateofpharmacokineticfactorsaffectinglocalandsystemicdispositionofinhaledsteroids BasicClinPharmacolToxicol 2006 98 523 36 黏液纤毛转运 代谢 与受体相互作用 保留 摄取 气道动力学 全身吸收 沉积 水溶性 脂溶性 ASL 黏液毯 细胞膜 布地奈德吸入后在气道中沉积 一部分被黏液的纤毛转运 一部分溶解在黏液中 布地奈德具有适宜的水溶性 能够溶解于黏液 快速通过黏液毯 同时 布地奈德还具有适当的脂溶性 可快速透过细胞膜 从而到达气道组织的炎症细胞内 发挥抗炎作用 布地奈德 布地奈德 细胞核 脂解作用 酯化作用 布地奈德复合物无活性 糖皮质激素受体 细胞膜 长链脂肪酸 布地奈德独特的酯化作用可延长药物在气道停留时间 BrattsandRetal Theroleofintracellularesterificationinbudesonideonce dailydosingandairwayselectivity ClinTher 2003 25 C28 41 吸入型糖皮质激素是目前最有效的抗气道炎症药物 显著 轻微 无 长期使用 气道稳定性效应 三种药物对炎症 气道高反应性和支气管扩张的相对效应1 CurrieGP etal QJM 2005 98 3 171 182 两种糖皮质激素受体特性比较 与胞内受体启动的经典途径比较 通过膜受体启动的非经典途径 能快速起效1 膜受体的数量和结合力均小于胞内受体 高剂量激素才能启动非经典途径2 3 刘晓鸣 卢思广 糖皮质激素膜受体的研究进展 国外医学儿科学分册 2004 31 4 221 223ButtgereitFetal Standardisednomenclatureforglucocorticoiddosagesandglucocorticoidtreatmentregimens currentquestionsandtentativeanswersinrheumatology AnnRheumDis2002 61 718 722ButtgereitFetal Rapidglucocorticoideffectsonimmunecells Steroids2002 67 529 534 高剂量吸入激素才可能启动非经典途径 快速起效 SzeflerSJ etal Safetyprofileofbudesonideinhalationsuspensioninthepediatricpopulation worldwideexperience AnnAllergyAsthmaImmunol 2004 93 83 90 布地奈德是唯一FDA批准的可用于各年龄组儿童的雾化吸入糖皮质激素 X X X GibsonPG etal 2001 布地奈德快速控制气道炎症 以地塞米松的强度为1目前不推荐常规使用地塞米松作为哮喘雾化吸入治疗的选择 1卞如濂 唐法娣主编 呼吸管理学新论 北京 人民卫生出版社 2004 56 布地奈德抗炎效应强于二丙酸倍氯米松 是地塞米松的980倍1 布地奈德首过代谢率高雾化吸入临床安全性更高 布地奈德1mg bid 反复用药后血浆与组织内药量变化 Thorssonetal 1996 1997 布地奈德全身脂肪组织中无蓄积 雾化吸入糖皮质激素治疗哮喘的疗效 雾化吸入糖皮质激素可有效1 控制哮喘症状改善肺功能减轻气道炎症和气道高反应性减少哮喘发作降低哮喘死亡率改善生命质量 1 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 编辑委员会 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华儿科杂志 2008 46 10 745 53 1 NuhogluY AtasE NuhogluC etal Acuteeffectofnebulizedbudesonideinasthmaticchildren JInvestigAllergolClinImmunol 2005 15 3 197 200 雾化吸入激素的同时可联合使用其他药物 雾化吸入糖皮质激素的不良反应少 雾化吸入糖皮质激素在儿科应用范围 支气管哮喘咳嗽变异性哮喘感染后咳嗽毛细支气管炎支原体肺炎 有喘息症状者 急性喉气管支气管炎支气管肺发育不良其他 雾化吸入糖皮质激素的注意事项 在吸药前不能涂抹油性面膏1吸药后立即清洗脸部1如使用面罩宜选用密闭式面罩最好在安静状态下吸入 1 洪建国 吸入装置的研究进展 林江涛 殷凯生 哮喘防治新进展专题笔谈 北京 人民卫生出版社 2008 206 16 雾化吸入布地奈德混悬液治疗儿科疾病的推荐使用剂量及疗程 总结 患儿 女 7月主诉咳嗽声嘶1天 加重伴呼吸困难6小时入观体查 吸气性三凹征 双肺呼吸音对称 闻吸气性喉鸣 胸片 喉气道透视提示喉炎 未见明显支气管异物征像 血气分析PH7 2PCO260mmHg PO272mmHg 吸氧下 五官科会诊考虑急性喉炎建议内科保守治疗 病例讨论 下一步怎么办 雾化吸入 激素应用 气管插管 气管切开 气道探查 加重喉损伤可能 纤支镜 硬镜 风险大 医疗纠纷可能 再三追问病史 发病前曾经进食米饭 奶奶说绝对无骨头 假如误呛米饭会声音嘶哑吗 五官科会诊不考虑异物可能 内科保守治疗如病情加重 呼吸衰竭怎么办 ThankYou