2016年最新糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗.ppt

糖尿病酮症酸中毒的急救TheEmergencyRescueofDiabeticKetoacidosis 急诊科王俊山 目录 1 定义 糖尿病酮症酸中毒 diabeticketoacidosis DKA 体内胰岛素严重缺乏和升糖激素不适当升高 引起糖 脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征 临床以高血糖 高血酮和代谢性酸中毒为主要表现 2 病因 3 诱因 急性感染 胰岛素治疗突然中断或不适当减量 饮食不当 胃肠疾病 脑卒中 AMI 4 创伤 手术 妊娠和分娩 严重刺激等应激状态 胰岛素缺乏绝对或相对 蛋白质分解 氨基酸 氮丢失 脂肪分解 甘油 游离脂肪酸 葡萄糖摄取糖原分解肝葡萄糖生成 高血糖 糖异生 酮体生成 电解质丢失 脱水 酸中毒 酮血症 酮尿症 渗透性利尿 水分丢失 4 病理生理 5 诊断 依据临床表现以及化验检查 以化验检查为主 临床表现 DKA分为轻度 中度和重度 仅有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症轻 中度除酮症外 还有轻至中度酸中毒重度是指酸中毒伴意识障碍 DKA昏迷 或虽无意识障碍 但血清碳酸氢根低于10mmol L 主要表现有多尿 烦渴多饮和乏力症状加重 失代偿阶段出现食欲减退 恶心呕吐 常伴有头痛 烦躁 嗜睡等症状 呼吸深快 呼气中有烂苹果味 丙酮气味 病情进一步发展 出现严重失水现象 尿量减少 皮肤黏膜干燥 眼球下陷 脉快而弱 血压下降 四肢厥冷 晚期 各种反射迟钝甚至消失 终止昏迷 5 诊断 临床表现 病情加剧 病情发展 血浆pH降低至7 2或更低 出现深而快的Kussmal呼吸 呼气中带有丙酮味 病人的神智状态改变 淡漠 嗜睡 乃至昏迷 明显的脱水体征 皮肤失去弹性 眼眶凹陷 舌面干红 尿量减少 这时失水约为体重的5 继续脱水如达到体重的10 以上 则血容量减少 心率增快 四肢厥冷 血压下降 呈休克状态 部分少年儿童发病的1型糖尿病人 无糖尿病史 酮症酸中毒为首发症状 病人出现多尿 多饮 未能引起家长的注意 表现恶心 呕吐 精神萎靡 易被误诊为胃肠炎 神智不清 血压下降 易被误诊为感染性休克 对于未提供糖尿病病史 或症状不典型 如腹痛 临床上易于疏忽 应警惕本病的可能性 及时作血糖 血酮体及尿酮体检查 5 诊断 临床表现 补充 5 诊断 化验检查 血糖升高 一般均超过16 7 33 3mmol L 超过33 3mmol L时多伴有高血糖高渗综合征或肾功能障碍 若脱水严重 肾功能减退 血糖可高达56mmol L 1000mg dl 1 血糖 酮症酸中毒病人 尿糖阳性 尿酮体阳性或强阳性 如有条件可检测血酮 可早期发现酮症或酮症酸中毒 血酮体增高 多在3 0mmol L以上 2 尿酮 5 诊断 化验检查 反映酸中毒的程度 一般的血pH低于7 35 严重者血PH值在7 0以下 碱剩余 BE 及实际重碳酸盐 AB 降低 3 血气分析 5 诊断 化验检查 酮症酸中毒时 尿糖与尿酮体从尿中排出 渗透性利尿 带走大量钾离子 因而总体钾丢失很多 但脱水 血容量不足 细胞外液量减少的情况下 测定血清中的钾离子可能正常或增高 钾离子从尿中丢失 而酮症酸中毒时由于恶心呕吐等胃肠症状使钾的摄入不足 血钾常偏低或正常 血尿素氮和肌酐轻中度升高 一般为肾前性 4 低血钾 5 诊断 化验检查 直接测定渗透压或计算获得渗透压值 均显示血浆渗透压升高 血浆渗透压正常值280 310mOsm L 毫渗压 升 5 血浆渗透压 诊断 对昏迷 酸中毒 失水 休克的患者 要想到DKA的可能性 如尿糖和酮体阳性伴血糖增高 血PH和CO2 CP降低 无论有无糖尿病病史 都可诊断为DKA 6 治疗 对单有酮症者 需要补充液体和胰岛素治疗 持续到酮体消失 DKA应该如下积极治疗1 补液 2 胰岛素治疗 3 纠正水 电解质紊乱和酸中毒 4 去除诱因和治疗并发症 5 预防 是治疗的关键 只有在有效组织灌注改善 恢复后 胰岛素的生物效应才能充分发挥 迅速评估脱水状态 建立静脉通道 同时采血测血糖 血酮 电解质 血气分析等指标 根据病情可留置胃管 给予吸氧等相应处理 低血容量是无并发症的糖尿病酮症酸中毒最主要的死亡原因 因而积极有效的补液十分重要 补液的原则是先快后慢 先盐后糖 补液量和补液速度应视临床情况而定 一般来说 开始的1 2h的液体量为1 2L等渗的盐水 前4小时输入所计算失水量1 3的液体 如有低血压 严重的高血糖和少尿 补液量还应该增加 24小时输液量 已失水量 部分继续失水量 6 治疗 补液 胃管补液 心脏病和老年人静脉输液速度和量受限制 可给予插胃管补温生理盐水 当血糖降为250 300mg dl 14 16 7mmol L 13 9mmol L时改为5 GS或5 GNS 2 4g葡萄糖 1u短效胰岛素 补充水分 脱水纠正的效果根据血压和尿量来判断 胰岛素治疗 一般采用小剂量 短效 胰岛素治疗方案 使血清胰岛素浓度恒定达到100 200uU ml 这已有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应以及相当强的降低血糖效应 而促进钾离子运转的作用较弱 胰岛素用法1 持续泵入2 间歇静脉注射均可加用首次负荷量 10 20U 首次静推及随后每小时维持剂量1 可以0 15U kg h一次性静脉冲击 随后静脉输注胰岛素按0 1U kg h2 根据血糖值 6 治疗 胰岛素治疗 采用小剂量持续胰岛素静脉滴注法开始剂量为0 1U kg h加入0 9 生理盐水中静脉滴注 或每小时给予胰岛素5 10U 或首次静推一个剂量胰岛素随后静脉维持小剂量 直到血糖降至13 9mmol L 改为5 葡萄糖溶液并减少胰岛素输液量至0 05 0 1U kg h 每小时血糖下降3 9 6 1mmol L 可维持原滴注速度 提示 静脉滴注胰岛素直到酮体转阴为止 仅仅酸中毒的纠正是不够的 一般来说血糖降至250 300mg dl需要4 5h 而酮体的消失大约需要12 24h 6 治疗 纠正电解质紊乱 开始胰岛素和补液治疗后 随着血容量的扩张以及血液中的钾回到细胞内 血钾水平会明显下降 因此病人入院时血钾正常或偏低的 治疗开始即补钾 入院时血钾偏高的 治疗3 4h后开始补钾 补钾的原则之一是必须见尿补钾 补钾在胰岛素治疗和补液开始以后 否则会引起血钾的迅速升高 甚至造成致命的高血钾 纠正低血钾 在胰岛素治疗和补液开始以后 患者尿量正常 血钾低于5 2mmol L 即可静脉补钾 治疗前已有低钾 尿量 40ml h 则必须同时补钾 血钾正常 尿量大于40ml h 也应立即补钾 血钾正常 尿量 30ml L 暂缓补钾 严重低钾可危及生命 应立即补钾 当血钾升至3 5mmol L 再开始胰岛素治疗 以免发生心律失常 心脏骤停和呼吸机麻痹 治疗过程中定期检测血钾和尿量 调整补钾量和速度 病情恢复后仍应继续口服钾盐数天 6 治疗 关于碱性药物治疗 酸中毒的问题随着胰岛素和补液治疗可自行纠正 不必给予碱性药物 除非是严重的酸中毒pH 7 1或HCO3 5mmol L 方可少量给予5 的碳酸氢钠 当pH值达到7 2即可停用碳酸氢钠 5 SB84ml NS300ml过多和过快的补碱可使血pH值迅速上升 使氧离曲线左移 氧不易从血红蛋白中解离出来 进一步加重组织的缺氧 甚至导致乳酸性酸中毒和脑水肿 脑脊液反常性酸中毒加重 组织缺氧加重 血钾下降和反跳性碱中毒等 血PH在6 9以下时 应考虑适当补碱 直到上升至7 0以上 2013年诊断标准 2014年7月发表 碱性药物治疗 6 治疗 去除诱因和防止并发症 如休克 感染 心力衰竭和心律失常 脑水肿和肾衰竭等消除诱因是很重要的 严重感染是本病常见诱因 亦可继发于本症 因DKA可引起低体温和白细胞数升高 故不能以有无发热或血常规改变来判断 应积极处理 脑水肿应着重预防 早期发现和治疗 脑水肿常与脑缺氧 补碱或补液不当 血糖下降过快等有关 可给予地塞米松 速尿 白蛋白 慎用甘露醇 6 治疗 监测 严密观察血压 心率 呼吸 体温 神智的变化 每小时测定血糖 尿糖 酮体 并随时调整胰岛素的入量 每小时测定电解质 根据血钠和血钾情况调整补液速度 液体中糖 盐的构成比例以及补钾的量 6 治疗 可能出现的问题 时间 结果 治疗错误 开始2h 1 入院时误诊致盐溶液补充不足2 未充分补充液体情况下应用胰岛素3 胰岛素应用前补钾4 过快纠正高血糖5 胰岛素过多而液体不足 6 12h以后 1 胰岛素应用后未补钾2 补糖不足 1 血浆渗透压进一步增加及细胞内脱水加重致低血压2 促进细胞外水分进入细胞内 促进休克3 高血钾性心肌损害4 脑水肿5 细胞外液转入细胞内使血压下降 1 低钾性心肌损害2 低血糖及酮症反复出现 7 讨论 讨论 如何诊断糖尿病酮症酸中毒 7 讨论 讨论 糖尿病酮症酸中毒的补液和补钾如何进行 ThankYou DKA 糖尿病酮症 diabeticketosis DK 及糖尿病酮症酸中毒 diabeticketoacidosis DKA 是糖尿病最常见的急性并发症 需进行紧急抢救 一 诊断思路对已知有糖尿病史的患者 存在DKA的常见诱因以及临床三大特征 明显脱水 酸中毒和意识障碍 诊断并不困难 经查血 尿糖及酮体后即可确诊 对于未提供糖尿病病史 或症状不典型 如腹痛 临床上易于疏忽 应警惕本病的可能性 及时作血糖 血酮体及尿酮体检查 二 治疗流程1 评估病情 建立通道迅速评估脱水状态 建立静脉通道 同时采血测血糖 血酮 电解质 血气分析等指标 根据病情可留置胃管 给予吸氧等相应处理 2 补充液体 1 第1h输入等渗盐水 速度为15 20ml kg 1 h 1 一般成人1 1 5L 随后补液速度取决于脱水的程度 电解质水平 尿量 2 补液量和速度须视失水情况而定 原则上先快后慢 要在第一个24h内补足预先估计的液体丢失量 监测血流动力学 出入量 血糖 血酮 电解质和动脉血气分析及临床表现 3 对于心功能正常的患者前4个h可补充总脱水量的1 3至1 2 如严重脱水的患者可在第1h内静脉输入1000ml等渗盐水 对合并心肾功能不全者 补液过程中检测血浆渗透压 对患者的心 肾 神经系统进行评估以防止出现补液过多 4 血糖 13 9mmol L时 须补5 葡萄糖注射液并继续胰岛素治疗 直至血酮 血糖均得到控制 3 当DKA患者血糖达到13 9mmol L 可减少胰岛素输入量至0 02 0 05U kg 1 h 1 此时静脉补液中应加入葡萄糖 此后需调整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维持血糖值在8 3 11 1mmol L之间 血酮 0 3mmol L 4 血酮稳定转阴 患者恢复进食后 可以改用胰岛素多次皮下注射或胰岛素泵持续皮下注射 3 胰岛素治疗 1 首次静脉给予0 1U kg体重的普通胰岛素负荷剂量 继以0 1U kg 1 h 1速度持续静脉滴注 若第1h内血糖下降不到10 则以0 14U kg静注后继续先前的速度输注 以后根据血糖下降程度调整 每小时血糖下降3 9 6 1mmol L较理想 2 床旁监测患者血糖及血酮 当DKA患者血酮值的降低速度 0 5mmol L 1 h 1时 则增加胰岛素的剂量1U h 4 纠正水电解质平衡和酸中毒 1 积极补钾 补钾治疗应和补液治疗同时进行 血钾 5 2mmol L时 并在尿量 40ml h的前提下 应开始静脉补钾 血钾 3 3mmol L 应优先进行补钾治疗 2 纠正酸碱失衡 原则上不积极补碱 避免过量补碱 仅血pH 6 9进行补碱治疗 可考虑适当补充等渗碳酸氢钠液 直到pH 7 0 静脉pH应每2h测定一次 维持pH在7 0以上 5 严密监测密切观察生命体征 记24h出入量 补液后保持尿量 2ml min为宜 在起初6h内每1h检测血酮 血糖 每2h检测血电解质 目标24h内纠正酸中毒和酮症 6 诱因和并发症治疗积极寻找诱发因素并予以相应治疗 感染是最常见的诱因 应及早使用敏感抗生素 详细诊治流程见下图 临床表现