《伤寒论》用药研究.ppt

医学课件 1 伤寒论 用药研究 苏庆民 医学课件 2 药物是当代中医临床治疗疾病的主要方法 而治病水平的高低 除了决定于对病机把握水平的高低 准确外 最后关键在于用药的艺术 水平 医学课件 3 用药在 巧 关键在精 用一药之差一药用量之差 处方功效完全不同 差之毫厘 失之千里 用药 用什么药用多少量 单味药用量 用药 医学课件 4 本讲内容 1 用药规律 2 配伍规律 3 加减方法 4 药量用法 5 炮炙方法 6 煎药方法 7 服药方法 医学课件 5 一 用药规律 用药规律 根据计数统计分析 在 伤 398条原文中共使用方剂113首 112 共用药物91味 86味 一 一般规律 医学课件 6 其中太阳病用了59味 阳明40味 少阳7味 太阴6味 少阴35味 厥阴38味 霍乱 阴阳易37味 从用药次数看 用药的总频数用了1074次 其中太阳病为626 阳明为190 少阳7 太阴11 少阴87 厥阴98 医学课件 7 从药物使用的频数看 最多的是甘草 用了142次 依次为生姜 大枣 桂枝 芍药 前五味药恰好构成了 桂枝汤 桂枝汤中这五味药使用的次数总和为435次 占总使用药物次数的40 41 其中占太阳病篇中的50 48 太阳中桂枝五味药频数为316 总为626 医学课件 8 除了这五味药外 出现频数最高的其他药物依次为大黄 人参 干姜 附子 枳实 黄芩 厚朴 芒硝 半夏 麻黄 柴胡 茯苓 白术 杏仁 石膏 医学课件 9 可以看出 伤 的用药有明显的聚集性 处方和基本模式为桂枝汤 组方以桂枝汤为基本框架 在此基础上随证加减变化 也可以说 组成桂枝汤的五味首用药物是 伤 用药的核心 以中气为本 医学课件 10 次用药物多是临证加减的主要变动范围 而其他 一般用药 则多作为辅助补充药物 桂枝汤为群方之首是有其道理的 金匮 用药规律基本与 伤 相同 前五味药也是桂枝汤的组成 医学课件 11 二 特殊用法 何任研究 伤寒论 用药 总结提出 伤寒论 方 配伍谨严而灵活 一味药不只在一类方中使用 在另一类方中通过配伍也可入选 甚至补药可用于泻剂 寒药可用于温剂 加减应用 尤见微妙 医学课件 12 1 桂枝 仲景用桂枝 可以说是 致广大而臻精微 出神入化 药量亦变动不居 就其药用而言 邹润安 本经疏证 将仲景用桂枝法度约为六端 一曰和营 实际是和营卫 举桂枝汤 桂枝麻黄各半汤等43方 二曰通阳 举桂枝甘草汤 桂枝甘草龙骨牡蛎汤等8方 三曰利水 举苓桂草枣汤 五苓散等11方 医学课件 13 四曰下气 举桂枝生姜枳实汤 桃仁承气汤等12方 五曰行瘀 举桂枝茯苓丸 鳖甲煎丸等4方 六曰补中 举小建汤 黄连汤等5方 仲景用桂枝于补中 属义精妙 而功广博 桂枝所治之虚 非参术芪草所补之虚 而是土为木困 因气弱而血滞 因血滞而气愈弱者之虚 这就把仲景对桂枝的妙用 发掘无遗 医学课件 14 桂枝的配伍规律 君芍药则调和营卫 臣麻黄则发散风寒 佐苓术则温化痰水 使当归则散寒通脉 加附子则回阳固表 配甘草则补心助阳 合柴胡则和解枢机 和干姜则解表温理 配龙牡则救护心阳 伍桃仁则辛行气血 得人参则宣阳化阴 参饴糖则甘温建中 伴半夏则宣散郁阳 助天雄则纯补中阳 入薤白则通阳散结 医学课件 15 脾主四时 四季脾旺不受邪 脾胃论 脾气行于四脏 是无定体 顺逆传变 多反映在心 肝 肺 肾四脏病机中 治疗四脏的有余不足 或补或泻 或沉降 都要从脾胃兼化考虑 医学课件 16 桂枝配甘草 配伍意义 桂枝辛甘温 气薄升散 能补中 又可温通经脉 甘草甘平 国老之尊 不仅能益气 更有内守之功 使桂枝不致过于走散 桂甘相配 既可温通阳气 又可以补中益气 使通中有补 这个作用是全身性的 不限于一脏一腑 医学课件 17 仲景方例 桂枝汤 麻黄汤中的桂枝 甘草宜通中阳 有助于解表 桂枝附子汤 甘草附子汤中的桂枝甘草温通经络 主要作用于肌肉关节 小青龙汤 泽漆汤中的桂枝 甘草宣通肺气 温化肺中痰饮 医学课件 18 小建中汤 苓桂术甘汤中的桂枝 甘草主要作用于脾 胃 茯苓甘草汤中的桂枝 甘草主要作用于肾 桃核承气汤与温经汤中的桂枝 甘草主要有助于血脉 胞宫 炙甘草汤与桂甘龙牡汤中的桂枝 甘草主要作用于心 医学课件 19 只用桂 甘二味 名桂枝甘草汤 大量顿服 可以温振心阳 竹叶汤中的小量桂枝 甘草 既能通阳解表 又可温阳益气 麻黄升麻汤中用微量桂枝 甘草 属于辅助之药 医学课件 20 后世论述与应用 刘河间 宣明论方 桂苓甘露饮与大顺散中的桂枝 甘草 是宣通阳气以祛暑化湿 景岳全书 保元汤中用桂 甘草 在于充实全身阳气 近年用大剂量桂枝 甘草 各15 30g 治疗心肾病 取得很好疗效 医学课件 21 桂枝配芍药 配伍意义 桂枝辛甘温属阳 芍药苦平 微酸微寒属阴 桂枝与芍药相配 补中气而温脾阳 桂枝通卫阳以解肌 芍药和营阴 治寒热 达到调和营卫的功能 医学课件 22 桂枝温通阳气以推动血脉之运行 芍药养血 益阴 缓急 这是调和气血的功能 桂枝温振阳气 益火之源 芍药能益肝脾真阴 滋润肝脾 柔肝缓急 这是调整阴阳的功能 医学课件 23 仲景方例 桂枝汤及加味诸方以调补中土和营卫而起效 桂枝茯苓丸与温经汤中的桂芍相配 起调和气血的作用 金匮要略 虚劳篇中的小建中汤与桂枝龙骨牡蛎汤中的桂芍相配 起到调整阴阳的作用 医学课件 24 后世论述与应用 本草述犯钓元 指出 桂能引真阳而通血脉 故合于芍药以和营卫 金匮要略心典 说 欲求阴阳之和者 必于中气 求中气之立者 必以建中也 后世独活寄生汤 三痹汤 十全大补汤与人参养营汤中均有桂芍这一药对 其主要作用是调和气血 医学课件 25 桂枝配茯苓 配伍意义 桂枝辛甘温 温补阳气 茯苓甘淡平 利水渗湿 桂苓合用 通阳化气利水 对肺 脾 肾 膀胱的阳气均可宣通 其作用是全身性的 医学课件 26 仲景方例 通阳化气方首推五苓散 通阳气 健脾气 通气化 使有用之水输布全身 无用之水下输膀胱 苓桂术甘汤通阳健脾益气 化中焦之痰饮 苓桂甘枣汤培补中气 通阳利水 平冲降逆 茯苓甘草汤通阳利水兼纳肾气 而潜虚阳 医学课件 27 防己茯苓汤兼通肺卫之阳以导水下行 此外 桂枝茯苓丸通阳利水 有助于行瘀化瘀 其理论依据是 血不利则为水 茯苓泽泻汤为苓桂术甘汤加味 茵陈五苓为五苓散加味 医学课件 28 后世论述与应用 刘河间桂苓甘露饮 朱丹溪胃苓汤与 医方集解 春泽汤都是五苓散加味而成 可见后世对五苓散颇多发挥 医学课件 29 桂枝 肉桂 配附子 配伍意义 桂枝与附子药性颇多相似之处 二者配伍之后 在温阳 散寒 止痛 救逆等方面均起协同作用 在仲景著作中 外感病发展为三阴重证而需要回阳救逆时 用姜附相配而不用肉桂 杂病阳虚时才桂附同用 医学课件 30 2 人参 仲景之用人参 不仅得参之性 而且扬其长而尽其用 人参功用第一在于补 仲景用之以补的 补脾如理中丸 补肺胃如竹叶石膏汤 补肝如乌梅丸 吴茱萸汤 补心复脉如炙甘草汤 各有各的取用 补心侧重于复脉 因脉生于营 营属心 如白虎加人参汤之用于暑病脉虚 四逆加人参之用于脉微 通脉四逆汤之用于脉不出 炙甘草汤之脉结代 医学课件 31 人参第二个功能在于 和 一般都认为小柴胡汤为和解之剂 实际上 柴芩专解邪 用参3两乃是和解而协调之 胸痹诸方不用参 而胁下逆抢心则用参 而且小柴胡汤的加减法中 遇干呕 渴 胁下痞硬均不去参 从这些可以悟得仲景对人参的用法 人参能补 能和 能消 能通 行 医学课件 32 然仲景用参之妙 尚不止于此 一般痞滞忌参 但以参佐旋复 姜 夏则参可用于散虚痞 腹胀忌参 但以参佐厚朴 姜 夏 则参可用于留饮 咳嗽证忌之 若肺虚而津已伤 于散邪蠲饮剂中也常用它 像这样对人参运用自如的 只有在仲景书中才能看到 学到 医学课件 33 3 黄连 药征 中总结仲景用黄连方的主治为 心中烦悸 旁治心下痞 吐下 腹中痛 并谓 泻心汤证之 心气不足 应据 千金方 作 心气不定 不定者 烦悸之谓 此说更能阐明黄连的主治 与仲景方义吻合 足证东洞翁善读仲景书 能识仲景用药之妙 医学课件 34 仲景用黄连于心 胃 肝 肠等部位的病证 如黄连阿胶汤治心 5个泻心汤 黄连汤 干姜黄芩黄连人参汤治胃 乌梅丸治肝 白头翁汤 葛根黄芩黄连汤治肠 其配伍之法 或配以阿胶鸡子黄之濡 或配以大黄 芍药之泄 或配以半夏 瓜蒌实之宣 或配以干姜 附子之温 或配以人参 甘草之补 因证制宜 所以能收苦燥之益 而无苦燥之弊 举例 医学课件 35 干姜配黄连 配伍意义 干姜辛热 具宣散之性 能通经脉 散寒邪 消痰燥湿 和降胃气 这些作用可概括为辛开 黄连大苦大寒 具沉降之性 能泻心火 凉血热 除烦躁 止呕吐 治吞酸 这些作用可概括为苦降 二者配合为辛开苦降法 属相反相成 主要用于脾胃病证 医学课件 36 仲景方例 仲景著作中 有干姜黄连这一药对的方剂共6首 其中半夏泻心汤 甘草泻心汤 生姜泻心汤 黄连汤与干姜黄芩黄连人参汤 5个方剂的基本性质相似 都用于治疗病在里部脾胃 寒热错杂 气机升降紊乱 虚实夹杂的证候 另乌梅丸中也有干姜 黄连 这是用于安蛔的 更用以和肠道 医学课件 37 后世论述与应用 本草思辨录 认为黄连降胃阳 干姜升脾阴 脾升胃降 少阳乃得转枢 成方便读 认为黄连干姜是治疗痞症的 丹溪心法 的左金丸 兵部手集方 的香连丸均为辛开苦降法的灵活应用 该法已成为治疗胃肠病与胆道疾病的常用的方法 医学课件 38 4 附子 仲景用附子34方 配干姜者有四逆汤 四逆加人参汤 通脉四逆汤 通脉四逆加猪胆汁汤 白通汤 白通加猪胆汁汤 茯苓四逆汤 干姜附子汤 乌梅丸等9方 除乌梅丸外 都用治亡阳厥逆证 姜 附合和 则一走一守 动静相合 医学课件 39 配甘草者有四逆汤 四逆加人参汤 通脉四逆汤 通脉四逆加猪胆汁汤 茯苓四逆汤 甘草附子汤 芍药甘草附子汤 桂枝加附子汤 桂枝去芍药加附子汤 桂枝附子汤 桂枝附子去桂加白术汤 麻黄附子甘草汤等12方 医学课件 40 配甘草 一者可温养阳气 调中补虚 二者可制附子辛烈之性 防止阳回阴伤之弊 配桂枝者有桂枝加附子汤 甘草附子汤 桂枝去芍药加附子汤等4方 桂附合用 旨在温经散寒 祛湿止痛 故4方均治风湿痹病 医学课件 41 配生姜者有真武汤 桂枝附子汤 桂枝去芍药加附子汤 桂枝加附子汤 去桂加白术汤等5方 姜 附合用 旨在温阳治水 如真武汤取附子壮肾阳 使水有所主 择生姜宣散 于主水中有温散之意 医学课件 42 配人参者有附子汤 乌梅丸 四逆加人参汤 茯苓四逆汤等4方 参 附合用 则回阳救脱之力胜任 后世参附汤实脱胎于此 配芍药者有真武汤 芍药甘草附子汤 桂枝加附子汤等3方 医学课件 43 附 芍合用 一散一收 一刚一柔 用芍药之旨 张璐说得清楚 此证不但真阳不足 真阴亦必素亏 或阴中伏有阳邪所致 若不用芍药固护真阴 岂能胜附子之雄烈乎 医学课件 44 配白术者有真武汤 附子汤 甘草附子汤 去桂加白术汤等4方 附 术合用 以附子壮肾阳 使水有所主 以白术健脾阳 使水有所制 相须为用 为治水湿开一法门 医学课件 45 配大黄者有附子泻心汤 此为热痞兼表阳虚者设 因热邪须清 卫阳亦须扶护 诚如 金匮心典 所谓 设治邪而遗正 则恶寒益甚 或补阳而遗邪 则痞满愈增 此方寒热补泻 并投互治 诚不得已之苦心 医学课件 46 此外 附子尚有与他药配伍者 如配茯苓回阳安魂 与葱白宣通阳气 配猪胆汁引阳入阴 配麻黄 细辛温经解表 配川椒 乌梅治厥安蛔 配当归温经养血 或协同促进 或相互制约 其制方之妙 可谓匠心独运 医学课件 47 胡氏在仲景用附子的基础上 提出附子十配 8 配石膏治风水 咳喘 疹出难透 配代赭石治崩漏 配石决明治怔忡 头痛 配大黄治咯血 胸痛 泄泻 配黄连治湿温后期便溏 配黄芩后治恶寒发热日久不解 配山栀治心腹疼痛 配炮甲治骨骱疼痛 症瘕 痃癖 配豨莶草治风湿痹痛 配丹参治胸痹心悸脉结代 亦甚实用 可补仲景之未泽 医学课件 48 二 配伍规律 神农本草经 指出 药和阴阳配合 有单行者 有相须者 有相畏者 有相恶者 有相反者 有相杀者 凡此七情 合和视之 当用相须相使者良 勿用相恶相反者 若有毒宜制 可用相畏相杀者 不尔 勿合用也 这些原则 在仲景处方用药中得到了充分的体现 一 七情合和 医学课件 49 1 同类相助 功用和性味基本相同的药物配伍使用 可增强作用 提高疗效 大黄味苦性寒 走而不守 清热解毒 攻逐一切有形之邪 配伍苦寒清热利湿 凉血解毒之栀子 及苦寒清热 利湿退黄之茵陈蒿 则其攻逐痰热通利湿浊解毒退黄之力均得以增强 组成主治湿热发黄之方茵陈蒿汤 苦寒大黄配伍苦咸大寒之芒硝 得其软坚润燥 清热泻下之助 则荡涤实热阻结之力更强 是为承气汤的主药 医学课件 50 石膏辛甘大寒 能清热泻火 除烦止渴 配伍苦 甘寒泻火滋明之知母 则清热泻火力尤 又能防燥热伤阴之弊 而作为清泄肺胃气分实热之代表方白虎汤主药 若与甘淡寒而清热除烦利尿之淡竹叶同用 则增强清热除烦之力 如竹叶石膏汤 其他如四逆汤 干姜附子汤 茯苓四逆汤等 用附子与干姜配伍 使两热相得 急回散失之元阳 也是同类配伍使用 增强作用 医学课件 51 五苓散以茯苓 猪苓相伍以行水 小承气汤以枳实厚朴行气消痞 抵当汤用水蛭伍虻虫以破血逐瘀 以及赤石旨配禹余粮 龙骨配牡蛎等 不胜枚举 均本同类相须 共扬其长以增进疗效 医学课件 52 2 异类相使 温阳配益气 气与阳同类 均是生命之动力 益气药与温阳药同用则相得益彰 如人参配干姜 人参大补之气 增强五脏功能 干姜温中散寒 扶脾胃阳气 合用则健脾益气 温运中阳之力尤著 故为主治太阴病虚寒证之理中丸的主药 医学课件 53 行气配通腑 行气药能宣通气机 与泻下硝黄配伍 以峻下热解 或去枳朴而加甘草 则仅能微和胃气 缓下热结 泻火配养阴 泻火药配养阴药 泻火可以护阴 壮阴利于清火并防苦寒化燥伤阴之弊 如芩连与阿胶芍药配伍 用以治疗阴虚火旺 心肾不定之心中烦不得卧 医学课件 54 行气配降气 如厚朴麻黄汤 桂枝加厚朴杏子汤均用厚朴配杏仁 以治咳喘胸满 麻子仁丸亦以枳朴配杏仁 麻仁 用治肠燥便秘 祛瘀配泻热 桃仁承气汤用桃仁桂配硝 黄以逐瘀通下 清热配通下 如泻心汤用芩 连配大黄泻火通腑以止吐衄 医学课件 55 降火配滋阴 如黄连阿胶汤芩 连配胶 芍清心泻火而不伤阴 滋阴养阴而能彻热 温阳配利水 桂 苓互用 亦属温阳利水法之变通 医学课件 56 3 相反相成 即将两种性能功效完全相反的药物进行配伍 以互相补充 相互制约 须指出 相反相成仍属 异类相使 与七情合和中之相反 相恶不同 医学课件 57 寒热药物并用 此类用法在论中表现最为典型 如干姜配黄连 干姜大辛大热善温脾胃之阳 黄连大苦大寒 有下降和清热之功 二药配合 辛开苦降 辛开散结除痞助脾阳之升 苦降镇逆行气助胃气之降 以恢复气机升降之常 寒以清热 热以散寒 除寒热之错杂 常用于和解之剂 医学课件 58 如三泻心汤 半夏泻心汤 半夏干姜辛开以散寒 黄连黄芩苦泄以清热 参 枣 甘草补益中气健运中焦脾胃 治疗寒热之痞 生姜泻心汤证兼见胁下有水气 故加生姜以增强辛散化饮之力 甘草泻心汤证 因其中气更虚而痞利俱甚 故在辛开苦降基础上加强补中之力以利中焦气机之调畅 医学课件 59 用于表寒外束而里有伏热者 如石膏配麻黄 石膏辛甘大寒 大清气分热炽 麻黄乃辛温发汗 宣肺平喘之专利 石膏因其质重性寒峻清里热味辛甘入肺 具辛散之性可透热于外 得麻黄之助则宣肺热之力得增 麻黄得石膏配合则变辛温发散为辛凉发散 宣肺平喘之功尤著 医学课件 60 尤在泾说 肺中之邪 非麻黄杏仁不能发 而寒邪之热非石膏不能除 故此二味为大青龙汤 麻黄石甘汤 桂枝二越婢一汤之主药 大青龙汤证之病机为阳气怫郁不得越 故重用麻黄达六两 增强发散之力使寒得麻黄之辛热而散 并防石膏之大寒沉降伤阳 热得石膏之甘寒而解 麻杏石甘汤病变重心为肺热壅盛 故麻黄石膏并重 桂枝二越婢一汤因表证轻微 郁热不甚 故二者用量均轻 医学课件 61 用于上热下寒者 如附子泻心证 以大黄芩连配附子 其配伍之精义 正如舒驰远所说 三黄略浸即绞去滓 但取轻滑之气 以去上焦之热 附子煮取浓汁 以治下焦之寒 是上用凉而下用温 上行泻而下行补 泻取轻而补取重 制度之妙 全在神明运用之中 是必阳热结于上 阴寒结于下用之 乃为的对 诚为透彻 医学课件 62 寒热并用还可用于阴盛格阳之证 即在大热之剂内反佐以苦寒之品 以防阴盛格阳及辛热刚燥太过损伤阴精 如生附子配猪胆汁 附子辛甘大热有毒 生用则辛热燥烈之性尤等 善破沉寒痼冷 回垂绝之元阳 起危亡于倾刻 医学课件 63 猪胆汁苦寒清热滋阴 合附子则引其入阴 使阴阳交通而无格拒之患 既防刚燥之弊 又滋将竭之阴 二者为白通加猪胆汁汤之主药 主治下利不止 厥逆无脉 干呕烦之证 医学课件 64 发散和收敛的药性同用 如桂枝配芍药 桂枝辛甘性温 振奋中阳 温阳助卫以解表 芍药收敛 益阴和营固护营阴 相配伍则益卫养营以助营卫和调是为桂枝汤之主药 医学课件 65 干姜细辛五味子 为仲景治疗寒痰喘嗽所常用 干姜细辛之温以化除水饮寒痰 辛可宣通气机以利痰饮之化散且止气逆 五味子酸甘温能益气生津 使用肺止咳 三者配伍 益气与温阳同用 散不伤正 祛邪与扶正并施 收不留邪 散中有收 标本兼顾而每收良效 乌梅丸中乌梅同桂枝细辛合用 既温散脏寒 又收涩固脱 故治蛔厥 又主久利 医学课件 66 其它如现代临床菟丝子配覆盆子 配大黄 熟地 配防风 羌活 浮萍配五味子等 医学课件 67 刚药柔药相济 指辛温刚燥之剂同阴腻之品合用如附子配芍药 则温阳而不伤阴 益阴而不碍阳 故附子汤 桂枝加附子汤 芍药甘草附子汤乃至真武汤中均用此二味 真武汤以姜 附之刚配芍药之柔 医学课件 68 张路玉解释真武汤说 此方本治少阴病水饮内结 所以首推术附 兼茯苓生姜 运脾渗湿为要务 此人所易明也 至用芍药之微旨 非圣人不能 盖此证虽曰少阴本病 而实缘水饮内结 所以腰痛自利 四肢疼重 而小便反不利也 医学课件 69 若极虚极寒 则小便必清白无禁矣 安有反不利之理哉 则知其人不但真阳不足 真阴亦已素亏 若不用芍药固护其阴 岂能胜附子之雄烈乎 芍药与附子并用 其温经护荣之法 与保阴回阳不殊 伤寒绪论 医学课件 70 炙甘草汤以胶 地之柔 配姜 桂之刚 在运用中 或以刚为主 辅以柔 或以柔为主 辅之以刚 药物之刚柔配伍 实即阴阳相须之道 运用得当可和阳益阴 阴阳平秘 事半功倍 医学课件 71 半夏配麦门冬 则变其辛热燥烈之性为辛散通利 麦门冬亦得发挥其养阴生津之长而无柔药腻之弊 如竹叶石膏汤 于大队清热养阴药内 配入半夏 借其辛散之力调补药之滞 以和中降逆 医学课件 72 补阴药与补阳药合用 常用于阴阳俱虚之证 如炙甘草汤 之炙甘草 人参 桂枝 辛甘化阳以补心阳益心气 生地麦冬阿胶益阴生血以充脉养心 阳药得阴助则生化才有物质基础 阴药得阳助则生化才有动力 二者相互为用 共收阳生阴长之效 医学课件 73 吕材认为 君以炙甘草 坐镇中州 而生地麦冬麻仁大枣人参阿胶之属 一派甘寒之药 滋阴复液 但阴无阳则不能化气 故复以桂枝 生姜 宣阳化阴 更以温通经脉 则脉复而悸自安矣 医学课件 74 附子配人参 附子温经以回阳 人参益气生津以救阴 合用既增强回阳救逆 益气固脱之功 亦增强滋阴之力 用以治疗阳微欲脱 阴竭脉不出或亡阳脱阴之危证 如茯苓四逆汤 四逆加人参汤 通脉四逆加人参汤 皆为阴阳并补之方 医学课件 75 缓急有制指以甘味之药和攻邪之峻药合和 以缓和其药性以免损伤正气 或使其缓缓发生作用以延长药效 此法既可护正 又能增强疗效而为仲景所常用 113方中 甘草有70方 大枣有40方 医学课件 76 发表剂中用甘草 既补中气以益汗源 又缓其药性以防过汗伤正而邪反不解 故麻黄汤均用甘草 医学课件 77 甘草附子汤 以甘草配附子 白术 桂枝治疗风湿流注关节 王晋三说 独以甘草冠其名者 病深关节 义在缓而行之 若驱之太急 风去而湿乃留 后遗后患矣 绛雪园古方选注 桂枝附子汤去桂加白术汤之用甘草 均同此义 医学课件 78 又如甘草配大黄芒硝 缓硝黄攻逐推荡之性 以缓下之法而使胃气调和 故名调胃承气汤 王晋三说 调胃承气者 以甘草缓大黄芒硝留中泄热 绛雪园古方选注 医学课件 79 相畏相杀 相畏 相杀是对有毒性与副作用的药物配伍而言 相畏 系有毒之药畏可以制彼之毒的相杀药 仲景方中用半夏每与姜相配伍 如小半夏汤 小半夏加茯苓汤 小青龙汤 以及诸泻心汤等 姜可杀半夏毒 故半夏属相畏 而生姜属相杀 医学课件 80 二 八法互用 从八法角度分析来看 1 温清互用 如黄连汤 干姜黄芩黄连人参汤 乌梅丸 三泻心汤等 均以辛热之干姜与苦寒之黄连并用 旨在辛开苦降 寒热并调 使寒散热清 阴阳和调而自愈 医学课件 81 2 清散并用 如大 小柴胡汤 以透散的柴胡与清热的黄芩并用以疏内达外 麻杏石甘汤以辛散的麻黄与甘寒的石膏并用以相反相成 相得益彰 医学课件 82 3 降补并用 如三泻心汤 干姜人参半夏丸 竹叶石膏汤等 均以降逆止呕的半夏与补气的人参同用 旋复代赭汤以降逆和胃的代赭石与人参配伍 均补中有降 降中有补 使痰气降 虚逆平 医学课件 83 4 补散并用 竹叶石膏汤以解散外邪的防风与补气固阳的人参同用 以表里相济 而治风热外淫 里气不固的 产后中风 发热面正赤 喘而头痛 者 医学课件 84 5 清补并用 白虎加人参汤以石膏与人参同用 以治太阳中暍 旨在使邪热退 气阴复 6 消补并用 厚朴生姜半夏甘草人参汤以厚朴与人参同用 以治 汗后腹胀 法等 医学课件 85 1 辛开苦降 诸泻心汤 既用辛温之姜 夏 复用苦寒之芩 连 是辛开苦降法极好的楷模 此法原为治太阳病误治的变症而设 经历代临床研究 凡病在中焦心下至少腹而又是寒热错杂 痰热郁结 脾胃不和 胃热火郁等证 皆可应用 三 五味化合 医学课件 86 2 辛甘发散 为阳 辛散具解表发汗 配甘味药即属辛甘发散 由于甘能补 能缓 使辛散而不伤正 或补中有散而不致呆滞 3 辛散酸收 一散一收 相辅相成 达邪而不伤正 详见前文 散收相配 中 4 其他 如酸甘化阴 甘淡利湿 甘补苦泻等 均见仲景对五味化合运用之妙 医学课件 87 三 经方加减法 病有主证 治有主方 仲景据证以立方 故每一病候 有一相对应的主方 但由于疾病的发展 变化 在主证的基础上 往往出现些兼证 变证 夹杂证 此时可在主方基础上随证加减 以某一主方作为基础加减构成一组方 此即类方之由来 清代徐灵胎曾著 伤寒类方 分为桂枝汤 麻黄汤 白虎汤 柴胡汤等十二类 医学课件 88 此外 仲景在小柴胡汤 理中汤 真武汤后方列有加减法 但不另命新方 方药的加减 增强了对病证的针对性 体现了辨证论治的灵活性 纵观仲景对方药的加减 有药味数 药量等方面的变化 兹分述如下 医学课件 89 一 主药不变的加减 适用于主证不变 次要症状或兼见症状发生变化的病情 随证加入与之相应用的药物或获去不相宜的药物 方剂的功用主治没有发生根本变化 医学课件 90 如桂枝汤证出现于素有喘病有患者 可在治疗中风的基础上兼顾旧病 于桂枝汤内加入厚朴 杏仁 在补中气培土生金的基础上 清痰下气 宣肺平喘 医学课件 91 桂枝证误下而见脉促胸满 是为中阳被伤但欲伸 正气向外抗拒 病邪有外出之势 故于桂枝汤内去收敛之芍药 使其辛甘发散之力得以增强而祛邪于外 医学课件 92 里寒外热 阴盛格阳之通脉四逆汤证 由于体质的差异 可出现种种兼证 故于方后注中指出 面色赤者 加葱九茎 腹中痛者 去葱 加芍药二两 呕者加生姜二两 317 其用药之旨 陈修园说 面赤者 虚阳上泛也 加葱白引阳气以下行 腹中痛者 脾络不和也 去葱 加芍药以通脾络 呕者 胃气逆也 加生姜以宣逆气 咽痛者 少阴循经上逆也 医学课件 93 去芍药之苦泄 加桔梗之提升 利止脉不出者 谷气内虚 脉无所禀而生 去桔梗 加人参以生脉 或谓简炼明晰 而各种加减 均不离主方破阴回阳 通脉救逆之作用 伤寒论 中药物的加减主要是病机相同而兼症不同 辨症用药 若病机不同 则所用药物亦异 充分体现了整体观念和治病求本的精神 医学课件 94 如四逆散证之腹痛加附子 是为阴寒凝滞于里 气血失和致痛 治以温阳散寒止痛 小柴胡汤证若腹中痛者 去黄芩加芍药 黄芩苦寒 不利脾阳故去之 芍药 本经 谓其 主邪气腹痛 除血痹 破坚积寒热疝瘕止痛 具有破阴结 通脾络之效 适用于太阴之腹痛 通脉四逆汤证之腹痛加芍药亦同此义 医学课件 95 理中丸证之腹中痛 加大人参用量 可知这种腹痛属于虚痛 故通脉四逆汤证主利止脉不出 在小柴胡汤证 加大其用量益气强枢并治口渴 可见同是加人参而所主之症不同 医学课件 96 同时加减用药也具有某些共同规律 揭示了一些对症专药 如呕吐者加生姜 心悸者加桂枝 茯苓 咳者加干姜 细辛 五味子 渴者去半夏加瓜蒌根 人参 小便不利者加茯苓 这些经验无疑是十分可贵的 至今仍指导着临床用药 医学课件 97 二 主药变化的加减 药物加减涉及方剂主药 引起功用主治的变化而适宜于新的病症 此类加减的药都在方剂中起主要作用 减去主药或主药之一 加上的药物取代主药或成为主药之一 其结果随着主证主治的改变而产生新的方剂 但它们一般与原方仍有较密切的联系 医学课件 98 有时迳以原方之名加减命名 如桂枝加附子汤 于桂枝汤中加入炮附子一味 即易调和营卫之剂为温阳固表之方 主治汗出过多 阴阳两伤之证 陈修园谓 方中取附子以固少阴之阳 固阳即所以止汗 止汗即所以救液 伤寒论浅注 可见附子亦为主药 医学课件 99 若桂枝汤去芍药加附子 则滋阴和阳之剂变为温补纯阳之方 正如柯韵伯所说 桂枝汤阳中有阴 去芍药之寒酸 则阴气流行而邪自不结 即扶阳之剂矣 若微见恶寒 则阴气凝聚 恐姜桂之温 力薄不能散邪 加附子之辛热 为纯阳之剂矣 伤寒来苏集 医学课件 100 麻黄汤中加入石膏以清热生津 桂姜枣温中以调营卫 倍用麻黄和甘草 分别增强发表和中之力 则变辛温发汗之剂为解表清里的大青龙汤 含麻黄汤 桂枝汤 越婢汤三方起其综合作用 医学课件 101 若于麻黄汤内去桂枝与石膏相伍以发越郁阳 清宣内热 变辛温发汗之剂为辛凉清热之方 由于变换的均是主药 使方剂的功用发生了根本的变化 医学课件 102 三 按病位 病机之变化加减 以桂枝汤为例 桂枝汤为 仲景群方之寇 乃滋阴和阳 调和营卫 解肌发汗之总方 伤寒附翼 当病机有变化 则予以加减 如兼 项背强几几者 则加葛根 化裁为桂枝加葛根汤 若 发汗后 身疼痛 脉沉迟者 为过汗伤津 未致阳虚 则加人参 化裁为汗后营虚体痛的新加汤 医学课件 103 若 发汗后阳虚汗漏 其人恶风 小便难 四肢微急 难以屈伸者 则加附子以扶阳 而为桂枝加附子汤 如兼大下后 脉促胸满者 则于方中去芍药 而为桂枝去芍药汤 兼微恶寒者 则去芍药加附子 名桂枝去芍药加附子汤 医学课件 104 若 服桂枝汤 或下之 仍头项强痛 翕翕发热 无汗 心下满微痛 小便不利者 为汗下后 表邪未除 更兼水气停滞 即与桂枝去桂加茯苓白术汤 余如治虚劳的小建中汤 治血痹的黄芪桂枝五物汤 治柔痉的栝蒌桂枝汤 皆由桂枝汤衍化加减而成 医学课件 105 再看麻黄汤 其主证为 太阳病 头痛 发热 身疼 腰痛 骨节疼痛 恶风无汗而喘者 若 项背强几几无汗 恶风 则加葛根 而为葛根汤 若 不汗出而烦燥者 则加石膏 而为大青龙汤 医学课件 106 若 汗出而喘 则去桂枝 加石膏 化裁为清肺热的麻黄杏仁甘草石膏汤 若挟水饮而见喘 呕 渴 哕者 则加细辛 干姜 五味 而为小青龙汤 若饮热内结 更加石膏 名小青龙加石膏汤 医学课件 107 四 按症状发展转化加减 仲景对服桂枝汤后若 大汗出 脉洪大者 则 与桂枝汤 如前法 若 形似疟 一日再发者 则桂枝二麻黄一汤 前者脉洪大而无烦渴 知邪仍在太阳 仍与桂枝汤 医学课件 108 而后者如有疟状之恶寒 但无面赤 身痒 说明表邪不甚 故稍合麻黄汤 若 面色反有热色者 为欲解也 又宜桂麻各半汤 此皆根据症状发展化裁加减 医学课件 109 五 按夹杂之症因变化加减 第14条 太阳病 项背强几几 反汗出恶风者 桂枝加葛根汤主之 第19条 喘家作 桂枝汤加厚朴 杏子佳 前者为太阳病邪入于经输 乃 素问 邪入经输 腰脊乃强 之候 故加葛根解肌升津以濡经脉 医学课件 110 后者为患者素有气喘 今又因中风而诱发 故加厚朴 杏仁以降气平喘 均因患者挟杂之症因不同 如小柴胡汤方后的加减法等 均本此旨 医学课件 111 六 按症情轻重缓急而加减 仲景组方 无论发表攻里 莫不视症情之轻重缓急而权衡 如麻黄附子细辛汤治 少阴病 始得之 反发热 脉沉者 用麻黄附子汤治 少阴病 得之二三日 而具上述证者 医学课件 112 始得之 而脉沉 说明正气虽虚 邪气亦盛 在以附子固阳前提下 可以峻汗 故麻黄细辛并用 得之二三日 则病邪已深入 且正气更虚 当微汗以缓图 故以细辛易甘草 医学课件 113 七 按病情之寒热虚实而加减 寒热是机体性质的反映 同一症状 寒热不同 施治方法各异 例如 同为痞证 属热者单用大黄黄连泻心汤清热除痞 若 心下痞 而复恶寒汗出者 则加附子以扶阳泄痞 医学课件 114 因此乃卫阳不足 邪热有余之上热下寒证 故本寒热互用 邪正兼顾之法 至于半夏泻心汤 生姜泻心汤 甘草泻心汤三方 均痞与下利并见 医学课件 115 其病机均为胃气虚 热邪滞的上热下寒证 三方均以苦味制火的芩 连为基础 结合补中益气 健胃 止呕 止泻的参 夏 姜 草 枣等 随证加减 叶天士谓 中焦痞阻 冷饮不适 热邪宜清 胃阳亦须扶护 但三方同中有异 医学课件 116 半夏泻心汤是治痞而兼呕 故主以半夏 生姜泻心汤治胃虚痞满兼挟水气 故主以生姜 甘草泻心汤治误下胃气重虚之痞证 故主以甘草 五泻心汤的应用 无疑是仲景按病情之寒热虚实而加减的最好实例 医学课件 117 何梦瑶 医编 曰 寒热并用者 因其人寒热之邪夹杂于内 不得不用寒热夹杂之剂 古人亦多如此 昧者訾为杂乱 乃无识也 李氏谈到仲景寒温并用时说 仲景深谙阴阳平衡之奥义 匠心独运 特殊情况 特殊处理而并用寒温 医学课件 118 在温热药中少佐寒凉药 如大青龙汤中用石膏 借以清解 桂枝汤中加大黄 借以泄下 在寒凉药中少佐温热药 如桃核承气汤中用桂枝 甘草 借以温散 泻心汤中用附子 借以衬补中阳 如此类方剂 全书约有24首 医学课件 119 辨虚实是划分机体邪正盛衰的手段 同一症状 虚实不同 治宜加减 白虎汤为治少阳大热大汗的方 如 大渴 舌上干燥而烦 欲饮水数升者 则宜白虎加人参汤 以清邪热 补心气阴为治 医学课件 120 栀子豉汤是治虚烦的代表方 若 少气 者为虚 拟加甘草 心烦胸满 者为实 拟去香豉 加厚朴 枳实 栀子甘草豉汤 栀子厚朴汤 就是按虚实加减而成的 医学课件 121 余如桂枝汤证伴 身疼痛 脉沉迟 者 则加人参 桂枝去芍药加附子汤是桂枝汤去一加一 又成为太阳病误下 脉促 胸满 微恶寒 卫阳虚的有效方 医学课件 122 金 痰饮咳嗽病之 呕吐 谷不得下 则单用姜 夏组成小半夏汤 而妇人妊娠病篇之 妊娠呕吐不止 则在姜夏中更加人参 而为干姜人参半夏丸 桂枝新加汤与干姜人参半夏丸二方之人参 正为虚而加 医学课件 123 两方面 一是单味药的用量 二是处方用药量的构成比 用量之差 功效全变 四 药量研究 医学课件 124 1 东汉 米制 凡 伤寒论 中用衡器计量的药物剂量则采用柯氏折算法 即 东汉 米制一斤 16两250克一两 4分15 625克一分 6株3 9克一斗 10升2000毫升一升 10合200毫升一合20毫升 一 伤寒论 度量衡考证 医学课件 125 2 折算的方法 汉方都采用一次煎煮法 即只取头煎不用次煎 今日常规煎药采取二次煎煮法 即分别煎煮二次 滤液混合后分服 据刘云氏报道 认为大多数中药用二次煎煮法的利用率为75 而一次煎煮法的利用率只有45 可见 二次煎煮法能提高药材的利用率 医学课件 126 如果要煎取等量的药物有效成分 二煎法所需药物剂量只占一煎法的3 5 因此 汉制一两 15 625克 来用二次煎煮法只须15 625克 3 5 9 375克 9 4克 例如桂枝汤中桂枝三两 一次煎法用量当为46 9 3 5 28 1 克 滤液混合后仍按仲景原来服法 或日三服 或日二服 或顿服 医学课件 127 另外 因为散剂 丸剂不存在第二煎的问题 所以均按一煎法用量 3 应用建议 原方原量原则 原方按比例减量原则 可按2 3或1 3比例减量应用 医学课件 128 二 经方用量临床例证 芍药甘草汤重用治肠炎 胃病 胆道蛔虫症 甘草泻心汤重剂治急性胃肠炎 痞症 小青龙汤重用麻黄 细辛 半夏 白芍治取顽固性的支气管哮喘 已用氨茶碱 肾上腺皮质激素等药物 小柴胡汤的原量 1两15 6克 治肝炎 便秘 阴痒 崩漏 医学课件 129 桂枝芍药加知母汤 真武汤 小青龙汤 炙甘草汤原方原量及原煎服法一均无不良反应 炙甘草原方原量治病毒性心肌炎1 4剂有效率87 5 比轻量明显差异 对照研究 原剂葶蒂大枣泻肺汤加枳实治心衰 甘草30 60克治疑难病 健脾益胃 通阳复脉 缓急止痛 医学课件 130 附子日量120克 治各类心衰 各类危急重症 精神分裂症等 又如麻黄汤中麻 桂用量之和为五两 折为75克 如煎后分3次服 每次量亦不过25克 今人用发汗药 如豆卷 苏叶 藿香 薄荷 荆芥 防风 羌活等 往往多味配方 每味10克左右 总量即可达40 50克之多 而不嫌其重 医学课件 131 经方某些药物用量比目前常用量大10倍左右 如炙甘草汤中的生地黄用1斤 250克 小柴胡汤中的柴胡用半斤 125克 泽泻汤中的泽泻用5两 78克 白术2两 31克 其疗效均已为近年药理实验和临床实践所证实 治美尼氏综合症泽泻用至60克 白术用至30克 上海中医药杂志 报道 治疗早搏 生地用至210克而获显效 按此折算 古方中药物总量与目前常量近似 医学课件 132 三 药物用量的原则 清代名医王清任说 药味要紧 分量更要紧 日人渡边熙说 汉药之秘不可告人者 即在药量 仲景在伤金二书中对用药剂量之讲究 堪称为后世楷模 细绎经文 可以清楚地看出有严格的原则性和规律性 是有很深的理蕴值得探索的 略述于下 医学课件 133 1 随病情的轻重而定 即病重用大量 病轻用小量 以麻黄为例 凡表寒实证 宜麻黄三两 配桂枝二两以峻发其汗 如麻黄汤 倘配石膏而欲峻汗的大青龙汤 麻黄用量又宜加倍 只须微汗的桂枝麻黄各半汤 则用麻黄1两 治形如疟状的桂枝二麻一汤 用量更小 只用16株 医学课件 134 再如生姜 同为温中散寒而用 治血虚寒厥的当归四逆加吴茱萸生姜汤 则用半斤 吴茱萸汤 橘皮生姜汤等温中降逆方 则用6两 半斤 而配桂枝或大枣的小建中汤只用3两 大青龙汤用生姜3两 麻黄桂枝各半汤只用1两 均随病情之轻重而异其用量 医学课件 135 柴胡加龙骨牡蛎汤3方 皆龙 牡合用 但用量各异 柴胡加龙骨牡蛎汤治 伤寒八九日 下之胸满烦惊 小便不利 谵语 一身尽重 不可转侧者 病机由下后热乘于心 心神不宁 故用龙 牡各两半 小量 以镇心安神 医学课件 136 桂枝甘草龙骨牡蛎汤治 火逆下之 因烧针烦燥者 烦燥由火气内迫 心阳内伤而致 为惊狂之渐 故用龙 牡各2两 中量 以收浮越的心气 医学课件 137 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主治 火迫劫之 亡阳必惊狂 卧起不安者 较上证又重 故用龙骨4两 牡蛎5两 大量 以固涩而镇纳之 岳案 龙牡剂量 用以镇惊除烦者 均大其量 如桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤 风引汤等均是 用以敛浮阳 摄肾精者 均小其量 如桂枝龙牡汤 医学课件 138 又如石膏之用量 在白虎汤 白虎加人参汤中用至一斤 且加知母六两 非此则不能熄燎原之火 治大热 大温 大汗 脉洪大之证 麻杏石甘汤中用半斤 且无凉药相助 因其仅是肺热壅盛 热势较上证为轻故用量亦减 医学课件 139 桂枝二越婢一汤石膏只用二十四株 麻黄升麻汤中仅用六铢 为白虎汤石膏用量的约六十分之一 足见仲景掌握剂量之精细严格 医学课件 140 又如附子与干姜 在治太阴 少阴里虚寒盛的四逆汤中 附子一枚 干姜1两半 而在治 少阴病 下利清谷 里寒外热 手足厥热 脉微欲绝 身反不恶寒 其人面色赤 等一派阴盛格阳 太阴少阴里虚寒盛的危证中 用通脉四逆汤时 附子则用大者一枚 干姜则加至3两 强人可4两 医学课件 141 四逆本为治太阴 少阴里虚寒盛之通方 其加重附子之量 倍用干姜 而曰通脉四逆汤 其证重于四逆汤证 且有阴阳格拒之象 说明仲景恒随病情之轻重而定药量 医学课件 142 2 视不同病情斟酌 上面述及药量随病情之轻重而定 此为其常 但有其变 如附子 在桂枝附子汤 去桂加白术汤中用3枚 而四逆 真武 白通等危重症只一枚 非传抄之误 因病入少阴 阳固宜急救 而阴亦不可损 所以只一枚 使回阳而不伤阴 即使在阴盛格阳 阴阳离决之通脉四逆中 亦只用附子大者一枚 医学课件 143 桂枝附子汤乃为风湿而设 神农本草经 称附子治 寒湿 痿辟拘挛 膝痛不能步行 故金治风湿三方中 桂枝附子汤用三枚 甘草附子汤用二枚 白术附子汤用一枚半 均比四逆汤 一枚 与通脉四逆汤 大者一枚 为多 医学课件 144 桂枝去芍药加附子汤和桂枝附子汤 均用桂 附 草 姜 枣五味组方 但因桂 附用量不同 功用判然 前者为下后阳虚 阴气凝聚 微恶风寒之证 因此去芍药之酸寒 用桂枝3两 炮附子一枚 以温阳散寒 后者为风湿相搏 风在表 湿在经 身体疼烦 不能自转侧 脉浮虚而涩之证 故用桂枝4两 炮附子3枚 以逐湿散风 医学课件 145 由此得出仲景用炮附子的规律是 小量者如一枚 多用以回阳 大量者如2 3枚 则多取其温经止痛 前者为阳虚气凝 后者为寒湿阻经 两者病情各有不同 桂 附之用 自当前者小其量 而后者大其量 医学课件 146 麻黄与石膏同用的麻黄杏仁石膏甘草汤 大青龙汤 越婢汤3方 麻杏石甘汤二药量轻 旨在轻散轻泄 大青龙汤二药俱重 旨在峻发峻清 使表里皆解 越婢汤以祛在表之水湿为主 故重用麻黄发其阳 少用石膏泄其阳而通其阴 见表 医学课件 147 麻 石复方药量与功效对比表 方剂名称药量功效适应证麻黄石膏麻杏石甘汤4两半斤清热宣肺表邪未尽 余热迫肺之汗出而喘 无大热大青龙汤6两一斤解表清里表寒里热之脉浮紧发热恶寒 身疼痛 不汗出而烦躁者越婢汤6两半斤祛表渗湿水湿在表而恶风 身肿 脉浮不渴 续自汗出者 医学课件 148 再以桂枝用量为例 亦看出仲景用药剂量的特点 桂枝用量较大的桂枝加桂汤 用桂枝5两 约合78克 分3次服 每次约26克 重在固中阳治疗寒气上逆冲心 桂枝汤中桂枝1剂用3两 约合47克 1次服用量为15 6克 桂枝甘草汤中用桂枝4两 合62 5克 为顿服 以1次服用量计算 为桂枝汤1次服用量的4倍 医学课件 149 临床经验表明 大剂量桂枝汤对证属阳气不足的心律不齐有特效 桂枝甘草汤证治心下悸 欲得按 汗后伤心阳 突然心阳虚损 急待温振 因此用量特大 医学课件 150 桂枝附子汤 甘草附子汤 桂枝人参汤 苓桂草枣汤等方中桂枝用4两 分3次服 这因为所治病证阳气不通 阳气不足的程度 较桂枝汤证略重 所以桂枝用量略大于桂枝汤 医学课件 151 桂麻同用的方剂如麻黄汤 大青龙汤与葛根汤中 桂枝用2两 分3次服 略小于桂枝汤中桂枝的用量 这是由于这些方剂均以麻黄为主药 麻黄 发汗解表 桂草兼并顾胃气 因而用量宜小于麻黄 如恶寒明显 面色苍白者 桂枝用量可以酌加 医学课件 152 桂枝麻黄各半汤证 桂枝二麻黄一汤证与柴胡桂枝汤证 表证虽然未罢 但证情较轻 且略有化热之象 所以桂枝用量亦减 已不足2两 每次服用量约10 12克 桂枝甘草龙骨牡蛎汤证 以去烦燥为主 用量更小 仅用1两 分3次服 为桂枝汤中桂枝用量的三分之一 医学课件 153 桂枝二越婢一汤证 不仅证情已轻 并且已有明显化热 所以桂枝用量更轻 总用量仅18株 1次服用量为3 9克 为桂枝汤中桂枝用量的四分之一 医学课件 154 至于麻黄升麻汤证咯吐脓血 桂枝已非所宜 但由于脉沉 肢厥 故仍用微量桂枝以通阳气 乃次要的使药 总用量6株 3 9克 1次服用仅1 3克而已 此外 五苓散与半夏散中的桂枝为散剂和服 与汤剂不宜相比 又当别论 医学课件 155 综观桂枝用量 不同等差约10级 若以1次服用量计算 最大62 5克 最小1 3克 相差48倍 剂量大小 各有其相适应的证候与病机 以上举石膏 桂枝二例 已经充分体现了仲景用药剂量的复杂性和合理性 医学课件 156 3 随年龄及体质而定 由体质强弱而分轻重用药者 如四逆汤一般用量为附子一枚 干姜3两 又如十枣汤 先煮肥大枣十枚 取八物合 去滓 内药末 强人服一钱匕 赢者减之 小青龙汤 煮取三升 去滓 强人服一升 赢者减之 日三服 小儿服四合 大乌头煎 强人服七合 弱人服五合 不差 明日更服 不可一日再服 医学课件 157 4 视药物之质地而定 一般以质重者量大 质轻者量小 如薯蓣丸方中 白蔹 防风 柴胡 桔梗等质轻者 用量普遍较轻 但也有例外 旋复代赭石汤 旋复花用3两 代赭石只用1两 生姜5两 医学课件 158 刘渡舟介绍一医者用此方无效 后把生姜3片改为15克 代赭石30克减为6克而立效 此因噫由胃虚痰阻 虚实夹杂 只可少佐代赭镇逆中焦 如大量 恐入下焦 说明量偏重 药过药所 反致无效 甚或出现变证 医学课件 159 5 动药量小 静药量大 治 脉结代 心动悸 的炙甘草汤 其中生地一斤 麦冬半升 麻仁半升 阿胶2两 大枣30枚 炙甘草4两 益阴药总量达40两以上 人参2两补气复脉 而阳药仅桂枝 生姜各3两 清酒七升 医学课件 160 炙甘草汤本为通阳复脉剂 为何阴重而阳药轻 盖阴药多静 阳药多动也 岳美中论医集 曾记一例用炙甘草汤而不按仲景量 不效 后按仲景原方量再服 四剂而差 医学课件 161 又如肾气丸是补益肾气的名方 而其中助阳化气的桂 附各1两 而余药则8两 4两 3两 补阳药仅补阴药总量的十二分之一 本方功效是补益肾气 并不是温补肾阳虚 男子消渴 小便反多 以饮一斗 小便一斗 肾气丸主之 熟地8两 山茱萸4两 山药药4两 附子1两 桂枝1两 茯苓3两 丹皮3两 泽泻3两 医学课件 162 动静相伍 一般静药量大 动药量小 阴主静 阳主动 阴在内阳之守也 阳在外阴之使也 重用静药 因为阴为阳之基 无阴则阳无以生 轻用动药 由于阳生则阴长 阴得阳则化 凡补养之静药必重用方能濡之守之 而疏调之动药虽轻用已可煦之走之 医学课件 163 伤寒论 炙甘草汤为治脉结代 心动悸的名方 其中阴阳兼顾 而静药份量最重 方内阿胶 麦冬 麻仁 生地 甘草 大枣皆为阴药 大其剂量 以生阴津 补益营血 医学课件 164 尤以地黄用到一斤之多 人参补气复脉 而仅以生姜 桂枝作为阳药 整个配方 阴药约重二斤半 阳药仅重半斤 阴药为阳药的5倍 医学课件 165 傅青主女科 完带汤为治白带要方 动静配合十分精当 方中白术 山药各一两 人参三钱 白芍五钱 车前子三钱 苍术三钱 甘草一钱 柴胡六分 陈皮 黑荠穗各五分 医学课件 166 全方以静药为主 重用至两 大其量是用以补养 补土以胜湿 用动药为反佐 量不及钱 小其量是用以消散 寓补于散之中 寄消于升之内 相反实以相成 因而疗效高 若统一其量 则必然失去补益脾元之功 难收利湿止带之效 医学课件 167 动静相伍中动药宜轻 还在于恐过重耗人正气 反失其意 如四物汤是补血名方 内中当归 白芍 生地等补血养血之药可用4 5钱 属方中静药 而川芎气味香窜 属方中动药 一般只用二钱 即可起到燮理阴阳之妙 多用反而燥血耗气 医学课件 168 即使以活血化瘀为主的王清任 在组方中也十分注意及此 一部 医林改错 以用血药为主 但其中所出方剂 多数养血静药用量特大 而活血动药用量却小 动静相合 新血生 瘀血去 从而达到活血化瘀目的 绝非一味攻破 医学课件 169 如桃红四物汤 四物为静药养血 桃仁 红花为动药活血即是明证 在逐瘀汤类中 他虽然常用桃仁 香附 但一般也都只用到2 3钱 作为动药 调气活血总不多用 恐过用耗气伤血 活血化瘀的深意 非今日可比 医学课件 170 除了静药量大 动药量小的动静配伍而外 也有以动药为主者 但当辅以静药 治阴疽名方阳和汤 全方立旨以回阳为务 方中虽有麻黄 炮姜 肉桂 鹿角胶 白芥子众多阳药 确必待加入大熟地一味柔润阴药 培补气血 其效方显 医学课件 171 推而广之 用方如此 用药亦然 如熟地与砂仁同用 生地与细辛同捣 皆取阴静制阳 阳动促阴之义 总之动静相合 其间阴阳相生相化 道理深奥 非细心体认 难知其妙 学者亟当于此等处留意 则制方用药之义可得 医学课件 172 6 按方剂中的地位而定 如小承气汤 厚朴三物汤 厚朴大黄汤3方 均由厚朴 大黄 枳实三药组成 但药同治异 以厚朴言 主治 阳明病 其人多汗 以津液外出 胃中燥 大便必鞭 鞭则谵语 的小承气汤 只用2两 医学课件 173 而主治气滞重于积滞之 痛而闭者 的厚朴三物汤 则用8两 主治 支饮胸满者 胸满当作腹满解 则用1尺 正因为厚朴在厚朴三物汤中的地位为君药 故量重 在小承气汤中的地位为臣药 故用量亦由半斤减为2两 再将枳实5枚改为2枚 遂变峻猛推荡而为理气导滞之剂 医学课件 174 又如厚朴麻黄汤以厚朴为君以降气平喘 则用5两 桂枝加厚朴杏仁汤旨在逐新邪 兼顾本病 用厚朴为佐 只用2两 再者大黄 大黄在三方中都有荡涤肠胃作用 但在各方中的地位不同 作用亦异 在小承气汤中为君药 其作用为荡实 在厚朴三物汤中为臣药 作用以承顺胃气下行 在厚朴大黄汤中为佐药 主治腹满而不立疏涤 医学课件 175 诚如 金匮心典 谓 厚朴三物汤 与小承气汤同 但承气意在荡实 故君大黄 三物意在行气 故君厚朴 吴考磐语 今人用小柴胡而不效 大都因味于该方之君臣佐使 仲景用柴胡半斤 而黄芩只用3两 现在用小柴胡汤 柴胡只一二钱 而黄芩之量却三四钱 这是君臣倒施 无怪乎用之不效 这并不是小柴胡汤无效 是不了解小柴胡汤制方之义的关系 医学课件 176 又如黄连 伤寒论 五个泻心汤均为一两 而葛根黄芩黄连汤 黄连汤 干姜黄芩黄连人参汤 则均为3两 因五泻心汤以治痞为目的 用黄连意在健胃消痞 故宜少用 符合 少用健胃 之旨 后3方之黄连 乃为清泻实火而解毒 非重用不为功 黄连阿胶汤中的黄连 更破格用至4两 因该方以降火为主 医学课件 177 甘草用量多少 各方尤多悬殊 如缓急解痉的芍药甘草汤 温中除烦的甘草干姜汤 通阳复脉的炙甘汤 补胃消痞的甘草泻心汤 皆以甘草为君 且列为方名 皆用至4两 而桂枝二麻黄一汤 因属发汗轻剂 只用18株 麻黄升麻汤以清上温下为主 仅用6株 甘草的功效 医学课件 178 余如白虎汤 白虎加人参汤中的石膏均用一斤 越婢汤 大青龙汤 小青龙加石膏汤 麻黄杏仁甘草石膏汤等方 则用量普遍较轻 均因在方中地位不同 医学课件 179 7 随剂型不同而定 药量又与剂型有关 如汤剂量宜大 丸剂 散剂量宜小 如三物白散 强人亦只服半钱匕 桂枝茯苓丸 五味末之 炼蜜丸如兔屎大 每日食前服一丸 不知加至三丸 即按每日服用之最大量计 桂枝等五药各不到兔屎大二粒 医学课件 180 如按最小量计 茯苓一日的总量仅半粒兔屎大多一些 与茯苓桂枝甘草大枣汤等方的茯苓用半斤相比 差距极大 余如半夏麻黄丸 炼蜜和丸小豆大 饮服三丸 日三服 赤小豆当归散 五苓散 半夏干姜散 获得苓散等 都是每服方寸匕 日三服 后世如李东垣之用小量频投以治劳倦内伤 溯本追源 实亦滥觞于经方 医学课件 181 四 关于处方用药量的构成比 小柴胡汤 如何学方 用方 柴胡12克 黄芩12克 半夏12克 人参12克 生姜10克 大枣10克 甘草10克 柴胡12克 黄芩9克 半夏10克 人参10克 甘草10克 生姜10克 大枣10克 柴胡10克 黄芩8克 人参6克 半夏8克 生姜6克 甘草6克 大枣3枚 柴胡15克 半夏5克 人参5克 甘草5克 黄芩10克 生姜9克 大枣3枚 柴胡9克 黄芩9克 人参6克 生姜3片 大枣6克 甘草6克 半夏 医学课件 182 炙甘草汤 炙甘草15克 麦冬10克 生地10克 阿胶15克 麻仁10克