(省级县级妇科临床组120分钟)阴道镜检查步骤和结果解释.ppt

卫生部妇女宫颈癌检查项目 阴道镜检查步骤和结果解释 卫生部妇女保健与社区卫生司中华预防医学会妇女保健分会 卫生部妇女宫颈癌检查项目 提纲 阴道镜检查的适应证阴道镜检查的基本内容与技术操作规范阴道镜诊断标准经阴道镜指引下的宫颈活检术对阴道镜检查图文报告的要求 卫生部妇女宫颈癌检查项目 宫颈组织解剖学 复习 原始鳞状上皮 宫颈外口的远端 光滑的淡粉色 原始柱状上皮 宫颈管内或外 单层高柱状 分泌粘液原始鳞柱交界 OSCJ 转化区最远端新鳞柱交界 NSCJ 转化区的最近端转化区 TZ 又称移行带 OSCJ与NSCJ之间的区域 卫生部妇女宫颈癌检查项目 转化区类型 复习 1型转化区 转化区完全位于宫颈口外且全部可见 面积可大可小2型转化区 转化区部分位于宫颈口内且全部可见 部分位于宫颈口外 面积可大可小3型转化区 转化区部分位于宫颈口内且不能全部可见 部分可以位于宫颈口外 面积可大可小 Source Internationalterminologyofcolposcopy anupdatedreportfromtheinternationalfederationforcervicalpathologyandcolposcopy WalderP ETAL Obstetgynecol2003 101 175 卫生部妇女宫颈癌检查项目 1型转化区 全部位于宫颈口外完全可见范围因人而异大小不一 蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置近端为新鳞柱交接远端为原始鳞柱交接 宫颈管 宫颈外口 卫生部妇女宫颈癌检查项目 2型转化区 部分位于宫颈口外完全可见范围因人而异大小不一 宫颈管 宫颈外口 蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置近端为新鳞柱交接远端为原始鳞柱交接 卫生部妇女宫颈癌检查项目 3型转化区 部分位于宫颈口外部分可见范围因人而异大小不一 蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置近端为新鳞柱交接远端为原始鳞柱交接 宫颈管 宫颈外口 卫生部妇女宫颈癌检查项目 一 阴道镜检查适应证 宫颈细胞学检查结果异常裸眼醋酸染色检查及复方碘染色检查 VIA VILI 结果异常裸眼直观结果为宫颈溃疡 肿块或可疑宫颈浸润癌 卫生部妇女宫颈癌检查项目 宫颈细胞学检查结果异常 包括TBS诊断标准结果异常和巴氏分级结果异常 不典型鳞状上皮细胞 ASC US 不典型鳞状上皮细胞 不除外高度鳞状上皮内病变 ASC H 低度鳞状上皮内病变 LSIL 高度鳞状上皮内病变 HSIL 鳞状细胞癌 SCC 不典型腺上皮细胞 AGC 腺原位癌 AIS 腺癌巴氏分级标准中 巴氏 B级以上的结果 高危型HPV检测结果阳性 需注明HPV检测方法 如 HC 2法 凯普HPV基因分型法 PCR法等 卫生部妇女宫颈癌检查项目 二 阴道镜检查基本内容与技术操作规范 阴道镜检查的时间阴道镜检查的禁忌证阴道镜检查的操作流程 卫生部妇女宫颈癌检查项目 阴道镜检查的时间 最佳时间是月经干净后的7 10天内如果必要 阴道镜检查也可以在月经周期的任何时间进行阴道镜检查前 受检者72小时内禁止阴道性交 冲洗和上药 卫生部妇女宫颈癌检查项目 阴道镜检查的禁忌证 无绝对禁忌证相对禁忌证 急性下生殖道感染 卫生部妇女宫颈癌检查项目 操作流程 依次使用生理盐水 5 醋酸 复方碘溶液 卫生部妇女宫颈癌检查项目 生理盐水 目的 方法 生理盐水的大棉球轻轻拭净宫颈 阴道表面分泌物 清洁作用评价宫颈 阴道毛细血管和血管观察有无粘膜白斑初步确认转化区 卫生部妇女宫颈癌检查项目 镜下所见 粘膜白斑 组织学诊断多为湿疣 也可能是CIN2 3血管经生理盐水作用后易于显现异型血管 常提示宫颈浸润癌 卫生部妇女宫颈癌检查项目 5 醋酸溶液 配置 5ml纯冰醋酸 95ml蒸馏水目的 原理 醋酸与上皮细胞内核蛋白 角蛋白发生可逆性反应 影响光线通透方法 大棉球湿敷宫颈1分钟 然后观察 再次确认宫颈转化区识别病变上皮 卫生部妇女宫颈癌检查项目 卫生部妇女宫颈癌检查项目 卫生部妇女宫颈癌检查项目 镜下醋白上皮 阴道镜动态观察 正常异常 正常柱状上皮与未成熟鳞状化生上皮 短暂的上皮肿胀与变白 很快消失正常转化区 醋白改变约一分钟后逐渐消退 高度上皮内病变 醋酸白反应速度快 持续时间长 消退慢低度上皮内病变 醋酸白反应速度慢 持续时间短 消退快 卫生部妇女宫颈癌检查项目 镜下醋白上皮 阴道镜动态观察 并非所有的醋白上皮都存在宫颈病变并非所有的宫颈病变都有醋白改变 卫生部妇女宫颈癌检查项目 复方碘溶液 配置 10g碘化钾 100ml蒸馏水 5g碘目的 识别碘染色阳性与阴性的上皮原理 正常 成熟分化的鳞状上皮的中 表层细胞浆内富含糖元 可被复方碘溶液染成褐色或黑色方法 用蘸取复方碘溶液的棉棒轻触压涂抹宫颈 阴道观察区域 卫生部妇女宫颈癌检查项目 复方碘反应 目的 识别碘染色阳性与阴性的上皮糖原缺乏是鳞状上皮分化异常的特征 卫生部妇女宫颈癌检查项目 镜下所见 动态观察 碘染阳性 正常 成熟分化的鳞状上皮碘染阴性 正常异常 柱状上皮 或未成熟化生上皮炎症先天性转化区绝经期后 或雌激素缺乏 宫颈癌 阴性 表面不平可造成碘液的残留高度病变 灰暗 肮脏的芥茉黄色低度病变 明亮的桔黄色 或呈龟背样 斑点状 卫生部妇女宫颈癌检查项目 阴道镜检查的操作流程 依次使用三种化学试剂 即 生理盐水 5 醋酸溶液和复方碘溶液阴道镜下 5 40倍 观察并记录宫颈 阴道表面被覆上皮有无癌及癌前病变 并在其指引下对所有可疑病变部位取活检标本 卫生部妇女宫颈癌检查项目 阴道镜检查标准 阴道镜检查满意的标准阴道镜检查不满意的标准阴道镜评估结果的分级标准 卫生部妇女宫颈癌检查项目 评估转化区 阴道镜检查的核心 满意 不满意阴道镜检查 转化区是否能完全窥见满意阴道镜检查 1型转化区 2型转化区不满意阴道镜检查 3型转化区 卫生部妇女宫颈癌检查项目 满意阴道镜检查 卫生部妇女宫颈癌检查项目 1型转化区 满意检查 生理盐水 醋酸后 卫生部妇女宫颈癌检查项目 不满意阴道镜检查 卫生部妇女宫颈癌检查项目 3型转化区 不满意检查 8倍 10倍 16倍 12 5倍 醋酸前 醋酸前 醋酸后 醋酸后 卫生部妇女宫颈癌检查项目 阴道镜检查评估结果的分级标准 正常阴道镜所见异常阴道镜所见 卫生部妇女宫颈癌检查项目 正常阴道镜所见 判断正常宫颈转化区的流程 依次使用生理盐水 5 醋酸与复方碘溶液验证转化区位置识别原始鳞状上皮与柱状上皮 原始鳞柱交界与新的鳞柱交界 卫生部妇女宫颈癌检查项目 正常阴道镜所见 判断正常宫颈转化区的流程 原始鳞状上皮 宫颈外口的远端 光滑的淡粉色 醋酸试验呈阴性 碘试验阳性原始柱状上皮 宫颈管内或外 单层高柱状 分泌粘液 醋酸试验后见到 葡萄串 状结构 碘染色阴性或呈浅淡的褐色原始鳞柱交界 OSCJ 转化区最远端 醋酸后 化生上皮与原始鳞状上皮之间形成一条白线新鳞柱交界 NSCJ 转化区的最近端 醋酸后 化生上皮与柱状上皮之间形成一条白线转化区 TZ 又称移行带 OSCJ与NSCJ之间的区域 卫生部妇女宫颈癌检查项目 正常阴道镜所见 正常宫颈转化区的诊断标准 正常转化区 由柱状上皮 未成熟化生的鳞状上皮与成熟化生的鳞状上皮构成 在此区域内如果见到裸露的柱状岛 或纳氏囊肿 柱状上皮 在生理盐水的作用下呈现肉红色 在5 醋酸作用下呈现短暂的苍白水肿 即 葡萄串 状结构 对复方碘溶液不起反应 未成熟化生的鳞状上皮 在生理盐水的作用下呈现深红色 在5 醋酸作用下 呈现短暂的 一过性 醋酸白反应 碘试验可使该上皮部分呈阳性 部分呈阴性反应 成熟化生的鳞状上皮 在生理盐水的作用下呈现淡粉色 对5 醋酸溶液不起反应 可被复方碘溶液染成深褐色 卫生部妇女宫颈癌检查项目 正常阴道镜所见 卫生部妇女宫颈癌检查项目 自然状态 生理盐水 卫生部妇女宫颈癌检查项目 醋酸后1分钟 卫生部妇女宫颈癌检查项目 醋酸后3分钟 卫生部妇女宫颈癌检查项目 1型转化区 满意检查 正常宫颈转化区 碘染结果阴性 卫生部妇女宫颈癌检查项目 自然状态 生理盐水 卫生部妇女宫颈癌检查项目 醋酸后1分钟14倍 醋酸后2分钟6倍 卫生部妇女宫颈癌检查项目 1型转化区 满意检查 正常宫颈转化区 醋酸后3分钟8倍 碘染结果阴性 卫生部妇女宫颈癌检查项目 3型转化区自然状态 生理盐水后 卫生部妇女宫颈癌检查项目 醋酸后 粘液仍不易清除 卫生部妇女宫颈癌检查项目 3型转化区 不满意检查 大致正常宫颈转化区 卫生部妇女宫颈癌检查项目 宫颈炎症醋酸后 卫生部妇女宫颈癌检查项目 宫颈炎症碘染后 卫生部妇女宫颈癌检查项目 异常阴道镜检查所见 醋酸白上皮 白色上皮持续的时间越长 提示病变越严重点状血管 特指毛细血管的点状图像 细点状血管多提示LSIL或不成熟化生镶嵌 由新生血管构成的图像 细小的镶嵌多提示LSIL或不成熟化生 粗大而不规则的镶嵌则提示HSIL碘试验阴性 CIN或浸润癌异型血管 形态极不规则的异常血管 其出现多为宫颈浸润癌 卫生部妇女宫颈癌检查项目 低度鳞状上皮内病变 LSIL 表面光滑 边界不规则轻度醋酸白色改变 出现慢 消退快碘部分着色常为斑点状可有 或无细点状血管 规则的细镶嵌 卫生部妇女宫颈癌检查项目 高度鳞状上皮内病变 HSIL 表面光滑 边界锐利 浓厚醋酸白色改变 出现快 消退慢 可能表现为牡蛎白色 碘着色阴性 原来浓厚的白色上皮呈现黄色 粗大点状血管 在以及大小不一致的 宽而不规则的镶嵌 柱状上皮内浓厚的醋酸白色改变 可能表示腺上皮累及 卫生部妇女宫颈癌检查项目 宫颈浸润癌 宫颈管外口粗糙隆起或红色肉芽 表面不规则 糜烂或溃疡外生型宫颈癌外观结节菜花状 质地硬 脆 易接触性出血内生型宫颈癌的筒状增粗部分醋酸白色上皮剥脱宫颈溃疡可呈空洞型或火山口状异型的血管粗细不一的点状血管 不规则镶嵌 卫生部妇女宫颈癌检查项目 异常阴道镜检查所见 低度病变 卫生部妇女宫颈癌检查项目 低度病变 71岁孕4产3细胞学 ASC US 卫生部妇女宫颈癌检查项目 绝经后宫颈自然状态 3型转化区 卫生部妇女宫颈癌检查项目 生理盐水后 卫生部妇女宫颈癌检查项目 醋酸后醋白上皮 卫生部妇女宫颈癌检查项目 碘染结果阳性 3型转化区 不满意检查 异常阴道镜所见 低度病变 卫生部妇女宫颈癌检查项目 低度病变 38岁孕3产1细胞学 ASC US 卫生部妇女宫颈癌检查项目 1型转化区 醋酸前 卫生部妇女宫颈癌检查项目 醋酸后1分钟醋白上皮 8倍 卫生部妇女宫颈癌检查项目 醋酸后醋白上皮 14倍 卫生部妇女宫颈癌检查项目 碘染结果阳性 3型转化区 不满意阴道镜 异常阴道镜所见 低度病变 卫生部妇女宫颈癌检查项目 异常阴道镜检查所见 高度病变 卫生部妇女宫颈癌检查项目 高度病变 病例9 50岁孕3产1细胞学 HSIL 卫生部妇女宫颈癌检查项目 醋酸后宫颈醋白上皮 卫生部妇女宫颈癌检查项目 碘染结果阳性 3型转化区 不满意检查 异常阴道镜所见 高度病变 卫生部妇女宫颈癌检查项目 高度病变 45岁孕3产1分泌物异常外院细胞学NILM 炎症按炎症治疗 症状无缓解 卫生部妇女宫颈癌检查项目 醋酸前 卫生部妇女宫颈癌检查项目 醋酸后 卫生部妇女宫颈癌检查项目 粗细不一的点状血管 卫生部妇女宫颈癌检查项目 碘染结果阳性 2型转化区 满意检查 异常阴道镜所见 高度病变 卫生部妇女宫颈癌检查项目 33岁孕1产0细胞学HSIL 高度病变 卫生部妇女宫颈癌检查项目 1型转化区醋酸前 卫生部妇女宫颈癌检查项目 醋酸后醋白上皮 卫生部妇女宫颈癌检查项目 醋酸后醋白上皮 宫颈触血 卫生部妇女宫颈癌检查项目 点状血管 卫生部妇女宫颈癌检查项目 碘染结果阳性 1型转化区 满意检查 异常阴道镜所见 高度病变 卫生部妇女宫颈癌检查项目 碘染结果阳性 卫生部妇女宫颈癌检查项目 异常阴道镜检查所见 浸润癌 卫生部妇女宫颈癌检查项目 病例 42岁孕3产1细胞学正常外院宫颈肥大糜烂 拟行物理治疗治疗前医生检查发现宫颈异常阴道镜宫颈浸润癌 卫生部妇女宫颈癌检查项目 宫颈增大 失去正常形态 卫生部妇女宫颈癌检查项目 异型血管 卫生部妇女宫颈癌检查项目 异型血管 卫生部妇女宫颈癌检查项目 异型血管 卫生部妇女宫颈癌检查项目 碘染结果阳性 卫生部妇女宫颈癌检查项目 病例 39岁孕3产1外院细胞学正常阴道镜宫颈浸润癌病理 宫颈鳞癌 卫生部妇女宫颈癌检查项目 宫颈上皮醋白改变 触血 卫生部妇女宫颈癌检查项目 异型血管 卫生部妇女宫颈癌检查项目 粗大点状血管 镶嵌 卫生部妇女宫颈癌检查项目 醋白改变 触血 8倍 卫生部妇女宫颈癌检查项目 粗大点状血管 镶嵌 卫生部妇女宫颈癌检查项目 粗大点状血管 卫生部妇女宫颈癌检查项目 镜下所见 阴道镜动态观察 阴道侧壁穹窿 病变图像改变与宫颈病变相似外阴 肛周的皮肤 醋酸作用后3分钟观察 部分高级别病变表现为界限清晰的醋酸白上皮环绕着苔藓化的 扁平隆起的色素性斑块 卫生部妇女宫颈癌检查项目 阴道病变 病例14 卫生部妇女宫颈癌检查项目 病例14 41岁孕2产1细胞学 ASC US阴道镜 宫颈表面未见明显异常 右侧阴道壁见醋白改变 稍突起阴道壁病理 右侧阴道壁湿疣 卫生部妇女宫颈癌检查项目 宫颈自然状态 卫生部妇女宫颈癌检查项目 阴道壁湿疣 卫生部妇女宫颈癌检查项目 碘染阴道壁病变不着色 卫生部妇女宫颈癌检查项目 外阴病变 卫生部妇女宫颈癌检查项目 病例 64岁孕3产2宫颈细胞学ASC US外阴 两侧大阴唇之间皮肤颜色变浅 表面组织毛糙毛刺状 疣状突出于皮肤黏膜表面 表面可见组织过度角化改变 整个组织无触血 无糟脆坏死 弹性尚好 左侧小阴唇上 下取活检 右侧小阴唇取活检 病理 外阴左上 左下 右小阴唇 粘膜被覆增生的鳞状上皮 表层伴有角化亢进及角化不全 棘层肥厚 可见反转型角化 大部分细胞分化好 局灶可见轻度异型及核分裂像 免疫组化 P16 基底个别细胞 Ki 67 基底 P53 基底 符合分化型VIN表现 其中 右小阴唇 局灶基底膜不清 不除外有浸润性病变 卫生部妇女宫颈癌检查项目 阴蒂部病变 小阴唇萎缩 后联合 阴道口以内粘膜正常 卫生部妇女宫颈癌检查项目 杂类 尖锐湿疣可见于转化区内或转化区外角化症过度角化病灶的阴道镜图像为隆起的白色斑块糜烂真性糜烂表现为上皮裸露的区域炎症 萎缩雌激素水平低下引起的上皮改变 蜕膜样变妊娠时可见 息肉 卫生部妇女宫颈癌检查项目 宫颈息肉 病例16 卫生部妇女宫颈癌检查项目 宫颈息肉醋酸前 卫生部妇女宫颈癌检查项目 宫颈息肉 卫生部妇女宫颈癌检查项目 四 经阴道镜指引下宫颈活检术 只要怀疑为宫颈浸润癌或HSIL者必须取活检 卫生部妇女宫颈癌检查项目 经阴道镜指引下宫颈活检术 阴道镜检查满意 怀疑为高度以上病变的活检 宜在宫颈病变最严重的部位多点活检经验不足者 宜在转化区内新鳞柱交接3 6 9 12点四点取活检 卫生部妇女宫颈癌检查项目 经阴道镜指引下宫颈活检术 阴道镜检查不满意 怀疑为高度以上病变的活检 宜在宫颈病变最严重的部位多点活检经验不足者 宜在转化区内新鳞柱交接3 6 9 12点四点取活检应行ECC无宫颈锥切术禁忌症时 可行诊断性LEEP 慎用 卫生部妇女宫颈癌检查项目 经阴道镜指引下宫颈活检术 细胞学结果为ASC H HSIL AGC 即使阴道镜检查未发现异常 也应取活检 阴道镜检查结果满意 宜在转化区内新鳞柱交接3 6 9 12点四点取活检阴道镜检查结果不满意 无宫颈锥切术禁忌症时 可行ECC 也可行诊断性LEEP 慎用 卫生部妇女宫颈癌检查项目 经阴道镜指引下宫颈活检术 对绝经后女性 多为转化区不能完全看见 宜转经验丰富医生阴道镜检查和活检为评估宫颈管内病变 可以适度放宽诊断性LEEP指征 卫生部妇女宫颈癌检查项目 取宫颈活检的方法 宫颈转化区的活检 首选最异常的区域先后唇后前唇多点活检活检仅需2 3mm深 怀疑浸润癌时 活检应略深些CIN的活检没有必要取毗邻的正常上皮溃疡的活检 必须包括毗邻溃疡周边的异常上皮经验不足者 宜选择转化区内 四个象限分别取活检 卫生部妇女宫颈癌检查项目 阴道镜检查后酌情不取活检的建议 细胞学ASC US 阴道镜检查正常者 允许6 12个月后复查宫颈细胞学宫颈细胞学结果为LSIL 阴道镜检查满意 为HPV亚临床感染或小灶性LSIL者患者年轻者 可酌情不取宫颈活检 6个月后复查妊娠期细胞学ASC US LSIL 阴道镜下排除高度病变或浸润癌者 以上宜由有经验的医师判断决定 卫生部妇女宫颈癌检查项目 五 对阴道镜检查图文报告的要求 阴道镜图文报告必须记录的内容 患者信息必要的病史阴道镜检查指征阴道镜检查结果满意 或不满意 转化区类型阴道镜检查的结论 拟诊 卫生部妇女宫颈癌检查项目 对阴道镜检查报告插入图像的要求 应插入1 4幅有代表性的图像 选择图像应能显示阴道镜检查结果为满意或不满意选择图像应能准确指明病变的解剖学位置与面积大小选择图像应能准确指明病变的性质与级别选择图像应能显示腺体开口的醋酸白环 提示病变累及腺体 卫生部妇女宫颈癌检查项目 提纲 阴道镜检查的适应证阴道镜检查的基本内容与技术操作规范阴道镜诊断标准经阴道镜指引下的宫颈活检术对阴道镜检查图文报告的要求