失眠的中医认识.doc

睡眠问题的中医认识 失眠，中医称作不寐，其基本病机为：阳不入阴，神不守舍。这八个字看似简单其实大有深意，首先睡眠相关的两个重要状态是睡眠和觉醒，即寤寐，这是两个看似相反却是一体两面的状态，正如阴阳的关系一样。其次，睡眠问题如许多其他病症一样，不仅仅是人体形质上的问题，而是心身共同失常的结果，即各种原因所致的人的神魂不能内舍。现在我将从这两个角度阐释我对失眠问题的认识。阳不入阴道德经“朴散则为器。圣人用之，则为官长。故大制不割。”它阐释了“朴”与“器”的关系，任法融道长在道德经释义中说“事物最原始的真朴，似一根圆木一样，它是各种形器的根本。它能大能小，能方能圆，能曲能直，能长能短。在破散成器之后，拘于具体的形器之内，它再不会有浑全之妙用。”对失眠的认识亦然。从阴阳的角度来说，睡眠可以归纳为以下几个方面：阳入于阴：眠阳动于阴：梦阳出于阴：醒一根“圆木”虽然可以变化无穷，但是终究不能“用”，它的无穷妙要也可能就此埋没，故我将在下文中从各个角度体现“阴阳”在睡眠问题上的各种体现。这些虽然是“器”，但无不折射着“朴”的灵魂。1、 营卫与睡眠觉醒节律营卫是人体生命活动的重要物质基础，他们的正常运行是人体必需维持的基本生命节律。从生理上看，卫气的正常运行造成了人体的日常睡眠觉醒，而且这种规律是与自然界的昼夜节律相应的。灵枢.口问：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，夜半主阴，夜者卧。”又，“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛则寤矣。”现代医学认为松果腺感光分泌褪黑素与人体睡眠觉醒节律有着密切的关系，我们的祖先用一种更加形而上的方式也阐述了人体睡眠与昼夜的关系，用一句老话形容“日出而卧，日落而息”，而落实到身体上，则是依赖于卫气随天时交替行于阴阳。灵枢.卫气行对此有更加具体的阐述“故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五脏，是故平旦阴尽，阳气出于目，目张则气上行于头.其至于足也，入足心，出内踝下，行阴分，复合于目，故为一周。”这是从整体上看卫气行于阴阳的走行。具体到夜里人的睡眠时段即“阴受气”的阶段则是“阳尽于阴，阴受气矣。其始入于阴，常从足少阴注于肾，肾注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾为周。是故夜行一舍，人气行于阴脏一周与十分脏之八，亦如阳行之二十五周，而复合于目。阴阳一日一夜，合有奇分十分身之四，与十分脏之二。是故人之所以卧起有早晏者，奇分不尽故也。”这些生理上的阐述对临床治疗是有指导作用的。后文中会单独分析。至于失眠的病理，灵枢.邪客有详细的描述，并叙述了失眠的治则。“卫气出其悍气之慓疾。常从足少阴之分间，行于五脏六腑。今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”这一段话告诉我们，卫气在生成之后，当运行于阴分时，由于邪气客在脏腑而不能潜入其中，作为卫气出入的桥梁阴阳跷脉相因也出现问题，卫气行于阳不得行于阴则阳跷脉过度满盛，相对地，阴跷脉则气不足，这二者的落差又进一步加剧了卫气出入的难度，阴跷脉主司闭目，故目不瞑。故治疗上可以通过调跷脉一定程度上调控卫气的出入，如针刺阴跷脉照海穴（内踝下，在卫气行阴分前的必经之道上）。此外，素问.气穴论言：“肉分之间，谿谷（肉之大会为谿，肉之小会为谷）之会，以行荣卫，以会大气。”所以我在思考，对人体气血壅堵的“谿谷”处予以针刺或按摩导引疏通，是否也可以改善睡眠？同时，调脾胃在调节卫气运行出入上也发挥着重要的作用，首先脾胃与荣卫的生成也有密切关系，灵枢.五味“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦以溉五脏，别出两行营卫之道”，又灵枢.营卫生会“营出于中焦，卫出于上焦。”（“上焦出于胃上口”“中焦亦并胃中”），故营卫的化源也当从脾胃中求。其次，脾胃大肠与营卫运行也有密切关系，王洪图老师根据内经上卫气循行（如下图） 足太阳手太阳足少阳 阳 阴 阳 手阳明足阳明手少阳 昼 跷 跷肾心肺 阴 脾肝 夜总结认为：“卫气在白天行于阳经，从足太阳膀胱经起，每循行一周，都要通过阳跷脉下注于足少阴（肾），受到足少阴肾的滋养。即阴为阳之基。卫气在夜间行于五脏，每循行一周，都在脾之处通过阴蹻脉，交会于足太阳膀胱一次，需要依靠阳气的鼓舞。即“阳为阴之用”。 卫气运行过程中的每一个环节出问题，都会影响睡眠，引起睡眠异常，但从阳入阴，从阴出阳的关键在于（最后一站）：手阳明大肠和脾胃不和则卧不安”。如灵枢 大惑“夫卫气者，昼日行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。故肠胃大，则卫气行留久；皮肤湿，分肉不解，则行迟。留于阴也久，其气不清，则欲瞑，故多卧矣。其肠胃小，皮肤滑以缓，分肉解利，卫气之留于阳也久，故少瞑焉。”这段话描述了手阳明到阳跷之间的问题如何影响“寤寐”。所以可见调脾和大肠是调节睡眠觉醒节律的关键。 而睡眠过程中中途觉醒的问题，是否与五脏中某一脏的功能严重失常（如肿瘤病人五脏有积），导致卫气难以相续运行有关？这个猜想还有待临床观察和验证。假如睡眠觉醒和卫气在脏腑运行受阻有关，并有时间规律，那么在一定程度上可以用于辅助诊断，或者采用调节脏腑盛衰，疏通脏腑间阻滞的针刺手段，如子午流注和五行针灸来诱导卫气的正常运行。以上诸多分析在著名的“内经十三方”之一的“半夏秫米汤”中有深刻的体现。灵枢.邪客认为失眠的治则治法在“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。”治疗上“饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至”。半夏汤的原文如下：“其汤方以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升，煮之，炊以苇薪火，沸置秫米一升，半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮汁一小杯，日三稍益，以知为度，故其病新发者，复杯则卧，汗出则已矣。”这里面每一句都体现着上面的那条治则，首先，它的煎煮用水是“流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升”，用火是中空的“苇薪火”，久煎后又“去其滓”，这三点有一个共性轻清通利；其次，秫米（黍?心之谷）和胃安神，资营卫之化源，“补不足”，半夏化胃中积滞痰饮，以“泻有余”“去其邪”。但和胃化痰的药这么多，为什么选择半夏？它的生长方式十分特别，得至阴之气而生，可以很好地体现阳入于阴的意思，（与此类似，夏枯草也常用于失眠，取其得至阳之气而长，如冷庐医话中它与半夏合用，平衡阴阳，治遍方不愈的失眠，效果甚佳。）张锡纯认为“半夏生当夏半，乃阴阳交换之时，实为由阳入阴之候，故能通阴阳，和表里，使心中之阳渐渐潜藏于阴，而入睡乡也。”；又秫米与半夏相和后久煎去滓，久煎一方面制半夏之辛烈，另一方面让药的气和味可以充分的融合，也体现了“通阴阳”的意思，而滓由于其味已充分融入汤中，空留重浊之形，故弃之不要。以上几点从营卫之生，阴阳之通，养正去邪等角度阐释了失眠的治法。不仅有实用价值，更可以用其意衍生出其他的方子，如对于“营不足，卫有余”的失眠病人，常可以用治“阳浮而阴弱”的桂枝汤治疗，并且可以酌情增加白芍的剂量。又如对于入睡困难或者多眠难醒，阴阳出入失常的病人，可以加入青蒿鳖甲，或者夜交藤、合欢等药物，以潜阳入阴或引阴出阳。 在针刺治疗方面可以借鉴难经.七十一难中“刺荣无伤卫，刺卫无伤荣”的手法：刺卫时卧针而刺，刺荣时先按所针之处，等气散之后再纳针。具体选穴主要依据营卫稽留阻滞的地方，补泻则遵从“补其不足，泻其有余”的原则，补泻操作可参难经.七十六难“当补之时，从卫取气；当泻之时，从荣置气。其阳气不足，阴气有余，当先补其阳，而后泻其阴；阴气不足，阳气有余，当先补其阴，而后泻其阳。荣卫通行，此其要也。” 从营卫的角度考虑，对于肿瘤病人，他们出现睡眠障碍的原因主要有以下几种原因：因荣卫气血不足而失眠。灵枢.营卫生会言“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，荣卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相抟，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”肿瘤病人，体内元气耗损巨大，类似于老年人的状态。又宗气不足，不能推动营气，营气的质地与行动力皆不足，卫气内客营气之所，二者质地皆不纯粹，五脏之气也彼此搏结，所以昼夜混沌不清，清浊相干，昼日疲倦，夜里难眠。卫气运行通路受阻导致睡眠问题。前文中已经提到卫气运行的顺序，卫气夜行于阴，内走五脏，而肿瘤属阴证，且多为有形实邪，势必导致通路受阻，卫气不能周流，不能周流则夜间易醒，而觉醒时间多与积聚所在脏腑经络有关。（此处有待大样本调查验证）。治疗上相应地以补养营卫和治疗积聚本身两方面着手。 2、从“水”“火”角度论睡眠问题人体不能处于睡眠状态，主要在于阳不能潜藏入阴，阴阳处于格拒状态，不能交感互藏。从脏腑角度来说上焦心肺为阳，下焦肝肾为阴，土斡旋于中。阴阳失交的情形很多，不外乎两类：一曰阴虚不能纳阳，二曰阳盛不得入于阴。如诸病源候论言“心烦不得眠者，心热也；若但虚烦而不得卧者，胆冷也。”素问：“肺者藏之盖也，肺气盛则肺大，不能偃卧。”皆阳盛阴虚，阳不入阴的体现。然而临床上最常见的原因莫过于心肾关系的失衡，即水火失衡。易经中有两个卦象，坎上离下为“既济”卦，而离上坎下为“未济”卦，水火既济方能亨通，方能安眠，如人尚未出生之时，倒立于子宫，自然呈现既济之态，待出生之后，行于世间，孜孜汲汲，为外物所牵累，心火燔灼于上不得潜降，又“以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节”，致肾水涸竭，不能涵藏。火独燔于上，水自枯于下，呈现出否塞不通的未济之象。对于这样的病人，一方面要注意改变病人的心理状态和不良生活习惯，另一方面要注意通过药物涵养其肾水收摄其浮越的心火。现以黄连阿胶鸡子黄汤为例对第二方面加以阐述。黄连阿胶鸡子黄汤出自伤寒论，原文：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧。黄连阿胶汤主之。 黄连四两 黄芩二两 芍药二两 鸡子黄二枚 阿胶三两 上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。”少阴统括心肾，心为火脏，肾为水脏。生理情况，心火下交于肾，则肾水不寒；肾水上济于心，则心火不亢，即心肾相交。邪犯少阴，因病人体质等原因邪从热化，致肾水不能上济于心，形成既有阴虚又有火旺的未济局面。治疗上当滋阴与降火同用，方中芩连皆气寒味苦而色黄，降心肺之火，作用偏中上二焦；白芍苦酸微寒，医学衷中参西录中言其“善滋阴养血，退热除烦，能收敛上焦浮越之热”；阿胶为黑驴之皮，用济水熬制而成，驴与济水皆属心，而驴皮色黑入肾，熬制而成取心肾相交之意，兼滋肝肾；鸡子黄，鸡属火，鸡子黄色黄属土，以中焦济水伏火以交心肾，辅行诀中此方被称作“小朱鸟汤”，陶弘景云：“朱鸟者，清滋之方，以鸡子黄为主”。温病条辨中对此方的叙述更妙，“少阴温病，真阴欲竭，壮水复炽，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之.”吴鞠通在按语中说：“此证阴阳各自为道，不相交互.故以黄芩从黄连，外泻壮火而内坚真阴；以芍药从阿胶，内护真阴而外捍亢阳。名黄连阿胶汤者，取一刚以御外侮，一柔以护内主之义也。其交关变化神明不测之妙，全在一鸡子黄。”这个精彩的按语已经用实例讲述了这类水火未济型失眠病人当如何治疗。而临床上，肿瘤病人的身体多呈现为这种状态，可以兹法调理。在针刺治疗方面，可选取内关，足三里，三阴交和太溪等穴，以求心肾相交，水火既济。神不守舍中医治病治的是人，而人是复杂的，他不是一个有机物组成的精密仪器，他有自己的社会角色，家庭角色，有独特的自我和丰富的思想情绪，而这一切都与他的身体反应息息相关。广义上说，中国人骨子里流淌着都是农民的血液，上溯若干代，我们的先人过着日出而作，日落而息的农耕生活，他们的身体也适应了这样的生活方式体力劳动远远多于脑力劳动，并且严格按照天时作息。我们无疑都保留了这样的基因。而如今，人们的生活方式发生了剧变，我们的大脑迅速膨胀，每日充斥着各种信息，产生无数妄念，而体力劳动大大减少。不仅如此，电子产品的流行大大延迟了我们的睡眠时间，而且起床时间也往后推迟许多。失眠变得越来越常见，夜晚，我们的身体已经关不住我们躁动的心。孙思邈曾说过：“凡眠，先卧心，后卧眼”。又有多少人能息心瞑目呢？撇开大环境不说，落实到个体上，失眠原因很多，常见于一些错误的睡眠习惯和认知：没有睡意时就上床躺着，睡不着还干躺着，形成不良的失眠和睡眠环境间的条件反射；在床上看书，看电视和工作；不规律地睡觉和起床，白天睡眠过多；过分强调睡眠的重要性而加重失眠，如对自己说“我需要睡满8小时，不然就会没有精力！如果只睡五小时会影响明天正常的生活和工作”.对于这类人群，可以采用认知行为疗法。据Micael L.Perlis的失眠的认知行为治疗 逐次访谈指南一书，包括一线干预措施：刺激控制疗法（SCT），睡眠限制疗法（SRT），睡眠卫生教育；二线干预措施：放松训练，光疗，睡眠压缩和替代的实验性干预措施神经反馈。但是认知行为治疗对睡眠问题的处理在某种程度上割裂了身体和精神之间的密切联系。淮南子.原道训中提出构成提出生命的三大要素：“夫形者，生之舍也；气者，生之充也；神者，生之制也。”任何生命活动都有赖于三者的协调运作，精神失度，统摄不力，气机会失常，进而身体实质也会受损；形体有问题，五脏藏神功能受损影响精神，同时气机也易因形体问题产生的病理产物等扰乱。对于睡眠问题，其原因主要考虑为神不守舍，神在这里指以心神为主导的各种精神活动，而这里的舍指人的身体，当我们的精神无法安住在我们的身体中时，睡眠问题就出现了。在神和形的关系中，五脏所藏之神的功能正常是寤寐节律正常的基础和保障。心藏神与难眠素问.灵兰秘典论：“心者，君主之官，神明出焉。”心是五脏神的最高统帅，为“五脏六腑之大主，主不明则十二官危”，心神受影响时，常常波及其他脏腑，“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”（灵枢.口问）。灵枢.本神：“心藏脉，脉舍神。”故心血充养是神内舍的物质基础。又言“所以任物者，谓之心”。心在精神活动上的主要功能是接受外来事物而产生思维意识，如果所任之物难以承受，或者随之产生的思维意识过度，都会导致心神不能内舍。比如许多肿瘤病人在得知自己的病情时无法承受，出现严重的睡眠障碍。所以在治疗上一方面要补血养心，可使用天王补心丹等治疗，或者使用调神的针法：如“七神针”（神庭、本神、四神聪）等。另一方面可以通过情绪调理，卸下病人心中的重担，来改善他们的睡眠问题。 肝藏魂与多梦素问.五脏生成篇：“人卧则血归于肝”，肝藏血的功能与入睡有密切关系，如本草纲目中言“血不静，卧不归肝，故惊悸而不得卧也”。同时肝与多梦有很大关联，“肝藏魂”，什么是魂？“随神往来者谓之魂”（灵枢.本神）， 张介宾注：“如神之与魂皆阳也，何谓魂随神而往来？盖神之为德，如光明爽朗、聪慧灵通之类皆是也。魂之为言，如梦寐恍惚、变幻游行之境皆是也。神藏于心，故心静则神清；魂随乎神，故神昏则魂荡。”由于魂随神往来，故作为一种精神活动，魂是寓舍在神之中的，“魂为神之灵”之说,在一般情况下无法感知，在神不安时，魂脱离了神的控制，便会表现出来，即介宾“魂随乎神，故神昏则魂荡”，比如失眠患者，稍入睡则做梦纷纭，这是肝不能藏魂的表现。所以对于多梦的病人当补肝血，养肝阴，平抑亢奋的肝阳，同时也要调控被魂追随的不安宁的心神，临床上可用酸枣仁汤等治疗。脾主思与难眠“脾主思”，何为思？“因志而存变谓之思” 李中梓注：“志虽定而反复计度者，思也。” 为达到目的要反复思考、调整和变更行动的计划和方法，这个过程需要“思”。而这是许多人失眠的原因，目标太多太大，白天不停思考，晚上就停不下来了。另外，思则气结，思虑过多时脾胃运化受损，营卫的生成受损，心神不能滋养，加上脾阴亏虚，营血不足，意的居所出问题后，也容易出现思虑失控。这样的病人常常人躺着床上，却满脑子想事情，翻来覆去的掂量而睡不着。对于这样的病人要从中焦脾胃上调理，同时要注意养血，临床上可以使用归脾汤等治疗。肺藏魄与难眠易醒“并精出入者谓之魄” 张介宾注：“精之与魄皆阴也，何谓魄并精而出入？盖精之为物，重浊有质，形体因之而成也。魄之为用，能动能作，痛痒由之而觉也。精生于气，故气聚则精盈；魄并于精，故形强则魄壮。”故可知魄与人的体能、感官等本能有关，也主管人的低级神经活动。，低级神经活动紊乱时会出现神经衰弱，常表现为睡眠浅，容易醒，醒后难再入睡。又“肺者藏之盖也”，当人的肺不足，藏的功能受限，常常也会导致入睡困难。故治疗上要补益肺气，同时加强体力锻炼，强健体魄。肾藏志与睡眠 “肾藏志”，志包括记忆和志向两层意思，从其来源上来看都依赖于先天之根，肾具有父母那里继承来的能量核心“元气”，而若后天损耗过度，髓海空虚，肾的封藏功能也受损，往往表现为早醒。这一点在“元气”耗损严重的肿瘤病人上表现尤其常见。治宜补养肾元，如地黄汤类。 除五脏外，胆气虚者也常出现睡眠问题，常表现为虚烦不寐，处事易惊，终日惕惕。与胆主决断功能失常有一定的关系，治疗上常用安神定志丸治疗。