江苏省执业医师注册健康体检表.doc

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江苏省执业医师注册健康体检表姓 名性别出生年月半年内免 冠小二寸照 片医师资格户籍所在地拟聘机构既往病史家族病史医院骑缝章眼 科视力右矫 正视 力右辨色力医师意见:签字:左左砂眼右其 他眼 疾左耳鼻喉科耳听力右耳 疾左鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病语 音障 碍口 吃失 语唇 腭齿脱落口 臭其 他 外 科身 长厘米皮 肤疾 病医师意见:签字:体 重公斤淋 巴甲状腺脊 柱四 肢关 节泌 尿生殖器其 他行动自如状态内科脉 搏次/分血 压 / mmHg医师意见:签字:意识状态反应敏捷程度 神 经精神系统呼吸系统循环系统消化系统其 他实验室检查 检查者签字:胸部影像检查检查者签字:其 他 检 查检查者签字:主检检查意见检查者签字:说明:检查如果正常的即写“正常”二字(疾病栏写“无”字);辨色力栏内填写正常或某种色盲或色弱;语言障碍、口吃填写轻、中、重;行动自如状态、反应敏捷程度客观进行描述;其他疾病缺陷,记录疾病轻重程度是否影响正常生理机能;不能确定诊断的填写主要症状;肝功能、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体为必检项目。
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