分析前各因素对生化检验结果的影响.doc

分析前各因素对生化检验结果的影响汉川市第二人民医院 许少明 胡军华生化检验目前已经成为临床医师诊断疾病、观察疗效、判断病情的发展和预后不可缺少的工具，但是影响生化检验结果的因素很多，也很复杂。随着近年来科学技术的不断发展，各医院检验科先后引进了各种类型的自动化生化分析仪，大大提高了临床生化分析的精密度，同时检测方法学的改进和校准品质量的提高，使得分析的准确度得到很大提高，但分析过程之外的影响因素常被临床医生和检验工作者所忽视。常见的影响因素大致可分为生理因素、饮食因素、药物因素、标本采集的因素、标本处理的因素及标本状态因素等。本文对引起生化检验结果误差的各种分析前因素进行了阐述。1. 生理因素对生化检验结果的影响 。 影响检验结果的生理因素可分为可控因素和不可控因素两种类型。主要有年龄、性别、运动、情绪、体位改变、生活方式、妊娠、季节变化、海拔高度、生理性波动等，现分述如下：1.1 年龄：正常生长期儿童由于骨骼生长使得成骨母细胞分泌碱性磷酸酶增加，因此生长期儿童的ALP的活性比健康成人要高3倍左右；新生儿肝脏缺乏葡萄糖酸转移酶，不能将未结合胆红素转化为水溶性的结合胆红素，因此血清总胆红素和间接胆红素水平比正常成人高；年龄还可以影响体内的血脂水平和肾功能，人体肌酐清除率每隔十年有所减少。这些实例都说明了年龄的变化会影响到某些生化检验的结果，因而在临床检验工作中应针对这些项目在不同的年龄段制定相应的参考范围。1.2 性别：不同性别其体内的性腺激素水平不同，并且生育期女性的性腺激素水平还随其处在月经周期的不同阶段而有明显变化；此外和肌肉代谢有关的分析项目如Cre和肌酸激酶，其血清水平男性明显高于女性。因此对于这些有性别差异的项需要针对不同的性别制定相应的参考范围。1.3 运动：强烈的肌肉运动可以明显加快体内的新陈代谢，暂时的变化的是血清游离脂肪酸迅速下降后继而上升，丙酮酸和乳酸亦接着升高；细胞酶的释放引起血清CK、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶的升高；磷酸肌酸分解增多，导致血清Cre、磷的浓度升高，有时可升高25%甚至更多。因此为减少运动对检验结果的影响，一般主张在清晨抽血，住院病人可在起床前抽血，匆忙起床到门诊的病人应至少休息15分钟后采血。1.4 情绪：情绪激动、紧张可影响神经内分泌系统功能，使血清游离脂肪酸、乳酸、血糖等升高。故采血前患者情绪应保持稳定，同时护理人员或采血工作人员应向患者作适当解释，以消除患者不必要的疑虑和恐惧。1.5 体位：改变体位改变时血液循环与体液循环之间的平衡发生改变，导致血清内细胞成份和大分子物质浓度发生改变。例如由卧位变为立位时，血清内ALP、甘油三酯、白蛋白等会增加5%以上1，2。有站、坐、卧三种体位的不同组合变化对血脂多种成分都有影响，认为血脂采样当以坐姿为佳3，4。为兼顾多数受试者的情况，生化血样的抽采体位应以坐姿为宜。1.6 生活方式：非素食者的饮食是高蛋白或高嘌呤，其尿酸、尿素氮的水平比素食者高；富含鱼油的饮食会降低血清中TG和极低密度脂蛋白的水平；入咖啡因会影响某些游离药物和激素浓度的测定；吸烟和饮酒会对某些生化项目产生影响5，嗜烟者血液一氧化碳血红蛋白含量可达8，而不吸烟者含量在1以下，此外儿茶酚胺、血清可的松亦较不吸烟者为多，而饮酒后会使血浆UA、乳酸增加，长期饮酒者血清高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、谷氨酰转移酶水平亦会增高。1.7 妊娠：当女性处于妊娠阶段时，由于血容量增加导致血液稀释，使微量元素水平明显降低；妊娠期代谢需求增加使脂肪动员增加，使血清TG、载脂蛋白AI特别是低密度脂蛋白胆固醇大大增加；妊娠时胎盘生成ALP、甲胎蛋白、急性时相反应期蛋白等，使它们相应的检查结果升高；在妊娠后期，胎盘产生的雌激素和绒毛膜促性腺生长激素使血糖的水平升高。妊娠是特殊的生理过程，临床医疗人员查看孕妇的检测结果时应充分考虑妊娠的影响。1.8 季节变化：在北半球由于夏季比冬季暴露于日光中的时间较长，因而维生素D的水平会升高，TC则与之相反。因此当病人在不同的季节检查这些类项目时，应考虑季节变化带来的影响。1.9 海拔高度:一些血浆中的分析物如C反应蛋白、转铁蛋白等因海拔高度增加而减少，而血红蛋白则反应性增高。因此当病人在两个差别很大的海拔高度做这些项目的检查时，对于结果的分析应考虑高度的影响。1.10 生理性波动:皮质醇的释放呈周期性变化，通常在早晨6点达高峰，午夜时降至最低5。此外尚有胆红素、促肾上腺皮质激素、血清铁亦是清晨最高，而血钙中午最低。2. 饮食对生化检验结果的影响:饮食一方面影响血液中多种物质成分，许多化学成分如GLU、TG、ALP、磷等容易受到饮食成分特别是近期食谱的影响；抽血前1天进食高蛋白食品会导致BUN、UA等结果偏高，但对Cre影响不大6；高比例不饱和脂肪酸食物可减低胆固醇含量；含咖啡因饮料可使血浆游离脂肪酸增加，继而使肾上腺素和脑组织释放儿茶酚胺增多。另一方面进食后血中脂质特别是TG的增加，可导致血清或血浆呈乳白色样浑浊，这可给比色、比浊或滴定等带来一定干扰，然而目前许多生化检验项目都是用比色等分析方法进行的，这就干扰了检验的准确性。因此临床生化血样原则上必须坚持空腹采血。但是如果让患者空腹时间过长超过16小时后，因为过度饥饿反而会使血清ALB、TRF、GLU、补体C3含量下降，而血清胆红素因清除率减少而上升7。3 药物对生化检验结果的影响:药物对检测的影响非常复杂，国内外都进行了许多研究，并有许多专着论述8。药物引起生化检验结果出现误差的原因可分为物理干扰和化学干扰，物理干扰是由于药物进入体内后使血清的物理性质如颜色等发生变化进而影响某些项目的检测，值得注意的是长期静脉点滴的病人留取标本时，可出现标本被稀释的情况，造成某些项目结果偏低。而化学干扰是由于药物本身的化学性质如药物的强还原性等对体内某些物质测定的影响。此外，许多药物的副作用使肝、肾功能发生改变而引起检验结果异常。近年来，利用过氧化物酶催化过氧化氢，以Trinder生成反应检测体内代谢物质浓度，如GLU、TC、TG、HDLC等，但是由于某些药物如维生素C等有较强的还原性，易与反应中H2O2起作用，降低红色醌亚胺的生成致使这些项目的测定结果偏低；长期口服避孕药的妇女，由于肝酶的诱导合成增加，可使TG及转氨酶升高。在静点时高浓度的药物进入标本中，使许多检验结果发生巨大变化。因此护理人员应避免在静点时和用药4h以内采取检验标本，必要时停药后再查，尽量减少药物的干扰作用。4. 标本采集对生化检验结果的影响4.1 采集时间：同一患者在不同时间所采集标本的检验结果会有明显的差异，为了尽可能取得检验条件的一致性，生化检验原则上都是于清晨早餐前或进食12h后采集9。这是因为进食后血液中的某些化学成分有较大幅度的波动，而大量饮水还可使血液稀释，所以此期间血液成分的波动不应忽视，此外在临床上血液生化指标参考值的调查与界定，通常以空腹血样的检测值为统计样本。但是在某些急诊情况下，为了争取抢救时间，接诊后需立即进行治疗，且同时需要进一步生化检查以判断病情的发展和预后，此时应该注意输液及药物对生化检验结果的影响，尽量在输液及药物治疗之前采取标本并立即送检。4.2 采集部位：实际工作中有时能遇到患者短时间内生化结果出现较大幅度的波动，分析其原因除患者病情的急剧变化和静脉补充液体的影响外，血标本的采集部位也是一个重要原因。临床上常有危重患者需要多通道输液，在采集他们的血标本出现困难时，有些标本是从输液侧肢体甚至输液的同一条静脉取血，这样血液稀释和输液药物的影响将会使检验结果出现很大的误差。所以在采集血标本时应尽可能避免在补液侧肢体采血。4.3 抗凝剂：草酸盐、枸橼酸盐、EDTA的抗凝原理是与血液中的凝血因子Ca2+ 发生反应从而阻断凝血反应，因此使用抗凝剂将会使血清中的Ca2+ 、Mg2+ 含量下降；抗凝剂本身还常含有某些的离子成分如K+ 、Na+ ，它们在使用抗凝剂后的血清浓度会升高；某些酶的活化还需要Ca2+ 、Mg2+ 的辅助，当使用上述抗凝剂后，这些抗凝剂与标本和试剂中的离子结合，使得游离Ca2+ 、Mg2+ 的含量明显减少，从而抑制这些酶的活性，从而使这些酶的检测结果大为降低；此外草酸盐可与乳酸、丙酮酸发生竞争性抑制，又能与LDH、烟碱辅酶腺嘌呤二核苷酸(NADH)、尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD )形成复合物。因此用这些抗凝剂分离的血浆一般不适用于酶活性的测定。肝素为含硫酸基团的粘多糖，对ALT、AST、LDH、酸性磷酸酶无影响，适用于急诊时迅速分离进行测定，但值得注意的是肝素对CK等酶有轻微的抑制作用，因此临床上生化检测除纤维蛋白原测定外，基本都是采用血清标本10。5. 标本处理、储存对生化检验结果的影响5.1 标本处理检验科收到标本后如果先45水浴10min，再3000rpm离心5min即可使血清LDH、K+ 浓度显著升高，因此只需要低速离心分离血清即可。5.2 标本储存标本分离前放置太久可造成溶血，另外，由于葡萄糖的酵解作用和细胞对葡萄糖的利用导致标本采集后的血液葡萄糖浓度进行性下降，全血样品中的葡萄糖在室温条件下，每小时约酵解5%11；Na+ 、Cl-、K+ 静置23h后则会有明显上升的趋势12。血清蛋白对酶蛋白有一定的稳定作用，如果没有细菌污染，大部分酶存在于清蛋白中可在室温下保存13天而活性不受影响10，但是也有些酶如CK放置4h后其活性明显下降；前列腺酸性磷酸酶极不稳定，在离体后较短的时间内活性即明显下降，此外大部分酶在低温下比室温更稳定，但有些酶如醛缩酶在低温下特别是20冰冻时，可引起不可逆性失活；LDH在低温下反而不如室温稳定。标本分离后放置太久，其水分容易蒸发，会使标本浓缩而导致检测结果偏高13。因此标本应尽快分析，对于暂时不能分析的标本应该先密封然后保存于4冰箱中。6. 标本状态对生化检验结果的影响6.1 溶血溶血是临床生化检验中最常见的一种影响因素，它能引起很多指标明显异常。引起标本溶血的原因有很多：注射器或容器内不干净；抽血时使用的针头过小、抽血用力过大、较长时间地使用止血带、产生过多的泡沫；抽血后未取下针头直接将血液注入容器内、混匀抗凝剂时用力过大等。有研究者主张抽血时不束扎止血带9，因扎带可造成局部淤血、缺氧、水肿、溶血等而影响检验结果，若确需扎带，则不宜过紧，且不能超过1分钟。溶血的干扰机理有以下三种14：一是血细胞中高浓度组分逸出，使测定结果增高，血细胞内浓度比血浆中浓度明显高的物质有LDH、ACP、AST、K ，只要轻微溶血就可以对这些项目产生很大影响。另外若某些物质的血细胞内浓度低于血清浓度时，则溶血相当于血清被稀释，因而使这些血清成分特别是发生重度溶血时的检测值降低，这类项目主要有Ca2+ 、Na+ 、Cl-、UA等。二是血细胞成分进入血清中后因化学反应而引起其他物质的浓度改变，如溶血后红细胞的磷脂进入血清被血清中的磷酸酯酶水解，其结果造成血清无机磷浓度显着增高。三是血红蛋白本身颜色对检测的光学干扰，血红蛋白的颜色在431nm和555nm波长附近能使比色、比浊法的吸光度增高，如溶血引起重氮单试剂法胆红素测定结果明显升高。实际上，以上三类干扰在溶血标本中同时存在并可相互作用，因而使受影响的检项更为复杂，这在超微量、高精度和多指标的检测分析中显然不可忽视，因此，严控标本溶血是保证检验质量的重要方面。6.2 脂血:血液脂浊可散射光线，所以对吸光度一般产生正向干扰，导致某些项目如ALB、UA、总蛋白15等测定结果偏高，此时即使使用两点法或连续监测法不能排除脂血干扰16。而在pH10以上的环境中，乳糜中的TG会皂化可使血清逐渐变清，使许多比色法测定如Ca2 、Cre、ALP、TP等结果产生负误差，此时可以用双波长法17或设计样本空白消除干扰。在某些实验室用乙醚处理脂血以消除脂浊对生化检验结果的影响，但是乙醚处理的脂浊标本虽然可以排除脂浊对ALT、AST、TP等指标的干扰，但是不能排除对ALB、GGT、LDH、BUN、GLU、Ca2+ 等指标的干扰18。6.3 黄疸胆红素对反应结果产生黄色化合物的比色分析影响很大，一般可以用样本空白或两点比色法、连续监测法来消除胆红素对黄色结果的影响，但由于胆红素不稳定，随着胆红素被氧化为胆绿素、胆褐素而变色，此时如果使用两点法、连续监测法同样也不能排除胆红素对结果的干扰。此外胆红素作为一种还原剂对氧化反应有干扰，如氧化酶法测定GLU、TG、UA、胆固醇等，因为胆红素可以与上述过程中H2O2分解产生的新生态氧发生反应，从而使新生态氧与氧化酶法反应中的色源物质结合减少，导致结果偏低。此时也可用双波长法或设计样本空白消除干扰，亦或当外观检查发现是黄疸血清时可先除蛋白，然后加胆红素氧化酶预先将胆红素氧化成较稳定的氧化产物胆褐素，可大大减低甚至消除胆红素的干扰19。综上所述，影响生化检验结果的标本因素确实很多，亦很复杂，因此分析前的标本质量问题不能忽视。检验人员除了应该不断的加强专业学习外，还应该多向临床各科室宣传和讲解分析前标本的质量控制对保证检验结果的重要性。临床医疗人员也应该了解各种常见因素对检验结果的影响，在分析病情时应排除这些影响因素。临床科室与检验科携手合作，共同把好分析前的质量关，才能保证检验结果的准确性，为临床提供可靠的诊疗依据。这需要临床和检验科工作人员共同努力。参考文献1赵辉等.新编临床检验题解.济南：济南出版社，1992.176-1782崔之础，冯仁丰等.现代医学检验质量保证问答.西安：陕西人民教育出版社，1993.30-313俸家富，胡承言.体位变化对血脂成分的影响.临床检验杂志，1996，14：1024马志琴，郝秋星.坐位与卧位静脉采血检测血脂结果的比较分析.上海医学检验杂志，1996，24：1185张力，焦连亭.生理变化对检验结果的影响.国外医学临床生物化学与检验学分册，2002，23：311-3126李克成，岳华.血标本的采集及处理对生化结果的影响.中国临床医生，2002，30：617寇丽筠主编.临床基础检验学.北京：人民卫生出版社，2000.282-2848林昕宝译.药物对检验结果的干扰.国外医学临床生化与检验学分册，1983，5：419叶应妩，李健斋，王玉琛等.临床实验诊断学上册.北京：人民卫生出版社，1989.341-34410周新主编.临床生物化学和生物化学检验.北京：人民卫生出版社，2003.155-15611徐勉忠.实验诊断指南M.第2版.北京：科学技术出版社，2001.52-5312周晓玲.血标本静置时间对常规生化检测结果的影响J.护理研究，2003，14：398-39913胡少春，曾详军.COBASMIRA生化分析仪器分析顺序对测定结果的影响J.临床检验杂志，2002，23：21214李想.标本误差对血液生化检验质量的影响及控制.中国热带医学，2004，4：1021-103115袁水斌.生化分析仪类型结构、试剂和实验参数设置讲座.江西医学检验杂志，2002，20：370-38916石红梅，张英兰，侯小红.外观异常的血清标本对生化结果的影响.实用医技杂志，2003，10：149517郭群，王以立.双波长在连续监测法测定中的应用.临床检验杂志，1997，15：273-2718郑治纲，杨可，蔡迪亚.脂血经乙醚处理后对生化指标测定结果的影响.陕西医学检验，2000，15：28-2919符贻峰.溶血、黄疸、脂浊样本对生化项目结果干扰的探讨.海南医学，2003，14：79-80