吉林油田公司企业补充医疗保险管理办法.doc

吉林油田公司规章制度制度编号：JLYT-RL-02-2014 发布版本：A吉林油田公司企业补充医疗保险管理办法第一章 总 则第一条 为规范吉林油田公司（以下简称公司）企业补充医疗保险制度，逐步提高员工及退休人员的医疗保障水平，根据中国石油天然气集团公司企业补充医疗保险管理办法的规定，结合公司实际，制定本办法。第二条 企业补充医疗保险是基本医疗保险的补充形式，所实施的政策与基本医疗保险相衔接。第三条 公司建立统一的企业补充医疗保险制度，统一政策标准，统一管理机构，统一使用基金。发布日期：2014年6月4日实施日期：2014年6月4日第四条 本办法适用于在公司基本医疗保险的参保单位、员工及退休人员（以下简称参保人员）。第二章 管理机构及职责第五条 成立公司企业补充医疗保险管理委员会。主任由公司主管领导担任，委员由吉林油田社会保险中心（以下简称社保中心）及公司财务、纪委、审计、工会、卫生等部门的主要领导担任。公司企业补充医疗保险管理委员会的主要职责：（一）审定企业补充医疗保险管理办法；（二）审定企业补充医疗保险基金提取比例；（三）审定企业补充医疗保险运作方式；（四）决定企业补充医疗保险工作重大事项；（五）监督检查企业补充医疗保险政策执行情况和基金使用情况。第六条 企业补充医疗保险管理委员会办事机构设在社保中心，负责企业补充医疗保险业务管理和经办。主要职责：（一）组织研究企业补充医疗保险实施办法和管理制度；（二）组织企业补充医疗保险实施工作；（三）收缴和管理企业补充医疗保险基金；（四）审核并支付员工和退休人员补充医疗保险待遇；（五）报告企业补充医疗保险政策执行情况和基金使用情况。第三章 基金管理第七条 按照“按需提取、收支平衡、略有结余”的原则，企业补充医疗保险基金暂按参保单位上年度工资总额的4%提取，从企业成本或费用中列支，个人不缴费。第八条 企业补充医疗保险基金实行专户存储，专款专用，单独核算，余额可以结转使用。社保中心应建立严格的内控管理制度，确保基金安全完整。第九条 企业补充医疗保险基金不得划入个人账户，也不得用于其他方面的开支，任何单位和个人不得挪用。第十条 公司审计部门应定期对企业补充医疗保险基金进行专项审计。第十一条 公司及企业补充医疗保险管理委员会应加强对企业补充医疗保险工作的监督，并定期检查。 第四章 待遇支付第十二条 企业补充医疗保险的保障对象为参加公司基本医疗保险的员工及退休人员。第十三条 企业补充医疗保险基金用于基本医疗保险支付以外由个人负担的医疗费用的补助。用药范围、诊疗项目和服务设施标准原则上按吉林油田公司基本医疗保险管理办法执行。第十四条 企业补充医疗保险基金主要保障住院医疗、慢性病和特殊病门诊医疗及基本医疗保险最高支付限额以上由个人负担的医疗费用的补助。具体的支付范围和标准：（一）参保人员住院医疗费用中，基本医疗保险统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下个人自负比例部分，由企业补充医疗保险基金给予报销补助，员工报销补助比例为85%；退休人员报销补助比例为87%；（二）参保人员患特殊病种和指定慢性病发生的门诊医疗费，先由个人账户基金支付，个人账户不足支付的部分，由企业补充医疗保险基金给予90%比例的报销。年度最高报销限额分别为：1器官移植术后治疗100000元；2尿毒症透析治疗100000元；3各种癌症在门诊放（化）疗60000元，在门诊巩固治疗30000元；4肝硬化门诊治疗30000元；5糖尿病5500元；甲状腺癌3500元；其它指定慢性病5000元。其它指定慢性病包括原发性高血压、冠心病、肺心病、风心病、哮喘、脑血管病恢复期、慢性活动性肝炎、肺结核进展期、原发性血小板减少性紫癜、精神分裂症（含癫痫）、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎（活动期）、慢性再生障碍性贫血、慢性肾小球肾炎、脑中枢神经系统全部或部分丧失自理能力等。（三）参保人员住院医疗费用超出基本医疗保险最高支付限额的部分，由企业补充医疗保险给予报销补助。员工报销补助比例为90%，退休人员报销补助比例为92%，其余自负比例部分由基本医疗保险个人账户支付，个人账户不足的，由个人自负；（四）参保人员由企业补充医疗保险基金支付的医疗费用，每人每年最高限额为20万元。对于特殊病种不设置封顶线。特殊病种暂定为：器官移植、骨髓移植（白血病）、脑出血抢救期、各种癌症（恶性肿瘤）4种疾病。第五章 就医及医疗费报销第十五条 企业补充医疗保险实行定点医疗制度，员工及退休人员就医、转诊的有关规定及定点医疗机构的范围等，与基本医疗保险一致。第十六条 企业补充医疗保险费报销办法和程序与基本医疗保险相同。基本医疗保险不予报销的药品、诊疗服务项目、自费项目以及因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故、燃放烟花鞭炮伤残等情形所发生的医疗费，补充医疗保险均不予报销。第十七条 本办法第十四条第二项所指的特殊病种和指定慢性病，实行认定审批、动态管理。患慢性疾病的参保人员每年要按照社保中心的规定参加认定、复查。只有经过认定、复查并登记备案的参保人员发生的特殊病种和指定慢性病门诊医疗费用，方可按照本办法报销。第六章 附 则第十八条 本办法如与国家、吉林省和中油集团公司有关政策相抵触的，以国家、吉林省和中油集团公司有关政策为准。第十九条 本办法由吉林油田社会保险中心负责解释。第二十条 本办法自发布之日起施行。原吉林油田公司企业补充医疗保险管理办法（吉油办字2010130号）和关于调整吉林油田职工补充医疗保险政策的通知（吉油社保201259号）同时废止。编写部门：社保中心编 写 人：李存田审 核 人：兰 浩批 准 人：张德有