骨科门诊病历模板.doc

颈椎病主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适 天月年查体：颈部活动受限 活动度可颈项肌紧张，左右双侧压痛臂丛神经牵拉试验阳性左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱左右上肢肌力正常 减弱，骨间肌萎缩上肢腱反射减弱 正常 亢进，Hoffmann征阳性 阴性左右双侧膝反射、跟腱反射亢进 正常 减弱 消失双下肢肌张力增高 正常，髌阵挛、踝阵挛阳性 阴性Babinski征阳性 阴性平面以下感觉减弱胸椎管狭窄症主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳 天月年查体：胸椎棘突压痛、叩击痛， 痉挛步态、行走缓慢双下肢肌张力增高、肌力减弱膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性Babinski征阳性 Chaddock征阳性 Oppenheim征阳性 腹壁反射及提睾反射减弱 消失胸部及下肢 平面以下痛觉减弱 消失腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木 天月年体征：腰椎活动受限 活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛左右双直腿抬高试验阳性左右双4字试验阳性 阴性左右双小腿及足部皮肤痛觉减退 正常 过敏左右双下肢肌力正常 减弱 踇趾背伸肌力减弱左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失Babinski征阴性股骨头缺血性坏死主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限 天月年体征：跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性，Thomas征阳性 阴性。注射性臀大肌挛缩症主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响 年查体：外旋八字步态，跑步时“跳步征”阳性站立位，双下肢不能完全靠拢，“尖臀征”阳性坐位时，双膝分开，不能靠拢下蹲时， “画圈征”阳性 “蛙腿征”阳性屈伸髋关节时，髋部弹响臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带膝关节疾病主诉：左右双膝关节疼痛、肿胀 天月年查体：左右双膝关节肿胀、内侧 外侧 髌前 胫骨结节处压痛、活动无受限 呈屈曲畸形浮髌征阳性 阴性麦氏试验阳性 阴性研磨试验阳性 阴性髌骨摩擦试验阳性 阴性膝关节过伸试验阳性 阴性，膝关节过屈试验阳性 阴性侧方应力试验阳性 阴性抽屉试验阳性 阴性踝关节疾病主诉：左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限 天月查体：跟痛症主诉：左右足跟疼痛 天月年查体：踇外翻主诉：左右踇趾疼痛 天月年查体：左右踇趾外翻畸形，第一跖骨头内侧压痛，红肿。肩周炎主诉：肩部疼痛、关节活动受限 天月年查体：左右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧肩关节外展、内旋、外旋受限左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，Hoffmannn征阴性肱骨内外上髁炎主诉：左右肘关节内外侧疼痛 天月查体：左右肱骨内外上髁压痛，局部肿胀，肘关节活动受限 活动度正常腕关节疾病主诉：左右腕部疼痛 肿胀 天月年查体：左右腕关节肿胀，活动度可 活动受限，桡骨茎突部局限性压痛，伸拇受限，握拇尺偏试验阳性。