2019年普通高等学校招生考生体格检查表.doc

2019年普通高等学校招生考生体格检查表填涂说明1.请用黑色墨水笔填写；2.公章请盖在虚线圆框内；3.书写框“”内，仅能填写一位数字，不能填写中文；4.每框一字，不得连笔，每字必须大于框的2/3，且不得出框；5.如发生填写错误，请用涂改液修改后再填写。填写样例：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 身份证号体检序号免冠二寸彩照姓 名性别婚否既往病史(由考生本人如实填写)眼科裸 眼视 力右.矫 正视 力右.矫正度数体检医师签名：左.左.矫正度数色 觉检 查彩色图案及彩色数码检查：（1正常，2其它）色觉检查图名称：（1喻自萍，2其它）单色识别能力检查：(色觉异常者查此项) （能识别填1，不能识别填0）红 黄 绿 蓝 紫眼 病内科血 压./. Kpa体检医师签名：发育情况 (1良，2中，3差)心脏及血管 （1正常，2其它）呼吸系统 （1正常，2其它）神经系统 （1正常，2其它）腹部器官肝厘米，性质（1正常，2其它）脾厘米，性质（1正常，2其它）其 他外科身 高厘米体 重千克体检医师签名：皮 肤（1正常，2其它）面 部（1正常，2其它）颈 部（1正常，2其它）脊 柱（1正常，2其它）四 肢（1正常，2其它）关 节（1正常，2其它）其 他耳鼻喉科听 力左耳（耳语） 米右耳（耳语） 米体检医师签名：嗅 觉（1正常，0迟钝）耳鼻咽喉口腔科唇 腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，0是）体检医师签名：牙 齿(齿缺失+ ) （1正常，2其它）其 他肝 功能体检结论转氨酶 （1正常，2其它）乙肝表面抗原（1正常，2其它）体检医师签名：其 他胸部透视（1正常，2其他）其他体检医师签名体 体检 检医 站院 意或 见该生：属于普通高等学校招生体检工作指导意见（以下简称指导意见）第一部分第， 条所列情形，学校可以不予录取；不宜报考指导意见中第二部分第，条所列专业；不宜就读指导意见中第三部分第， 条所列专业。主检医师签名： 体检医院或体检站（章） 年 月 日