心脏电生理基础知识.doc

心脏电生理检查及射频消融基本操作知识目前，射频消融术（RFCA）已成为心动过速的主要非药物治疗方法，因此相应的心脏电生理检查实际上是RFCA中的重要部分。在此将心脏电生理检查和RFCA作为一个诊疗整体逐一描述其基本操作步骤。病人需常规穿刺锁骨下静脉，股静脉，必要时穿动脉，常规放置心内电生理电极导管，最长的为高位右房（HR），HIS束，冠状窦CS，和右室心尖（RV）和射频导管熟称“大头”常规投照体位位左前斜位（LAO） 右前斜位（RAO） 前后位（AP） 和后前位（PA）一、基本操作需知病人选择及术前检查：2002射频消融指南血管穿刺：股静脉、股动脉、颈内静脉、锁骨下静脉心腔置管：HRA、CS、HBE、RVA、LA、PV、LV体表和心脏内电图：HRA、CSdCSp、HBEdHBEp、RVA、PV、Abd、Abp电生理检查：刺激部位：RA、CS、LA、RV、LV刺激方法：S1S1、S1S2、S1S2S3、RS2消融靶点定位：激动顺序、起搏、靶标记录、拖带、特殊标测消融+消融方式：点消融、线消融能量控制：功率、温度、时间消融终点：电生理基础、心动过速诱发、异常途径阻滞、折返环离断、电隔离、其它二、血管穿刺术 经皮血管穿刺是心脏介入诊疗手术的基本操作，而FCA则需要多部血管穿刺。心动过速的类型或消融方式决定血管刺激的部位。一般而言，静脉穿刺（右例或双侧）常用於右房、希氏束区、右室、左房及肺静脉置管；颈内静脉或锁骨下静脉穿刺则是右房、右室和冠状静脉窦（窦状窦）置管的途径；股颈脉穿刺是左室和左房的置管途径。例如房室结折返性心运过速的消融治疗需常规穿刺股静脉（放置HRA、HBE、RVA和消融导管）和颈内或锁骨下静脉（放置CS导管）；左侧旁道消融则需穿刺股动脉放置左室消融导管。三、心腔内置管及同步记录心电信号 根据电生理检查和RFCA需要，选择不同的穿刺途径放置心腔导管。右房导管常用6F4极（极间距0.51cm）放置於右房上部，记录局部电图为HRA1,2和HRA3,4图形特点为高大A波，V波较小或不明显。希氏束导管常用6F4极（极间距0.51cm）放置於三尖瓣膈瓣上缘，记录局部电图为HBE1,2和HBE3,4，HBE1,2的H波高大，HBE3,4的A/V1，H波清楚。右房导管常用6F4极（极间距0.51cm），放置於右室尖部，局部电图为大V波，无A波。冠状窦电极可用6F 4极（极间距1cm），但目前常用专用塑形的6F 10极（极间距282mm）导管，经股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉插管易於进入CS，理想位置应将导管最近端电极放置在其口部（CSO），局部电图特点多数病人AV，少数病人AV。左室导管常用7F 4极大头电极，主要同於标测消融，其部位取决於消融的靶点部位。此外，左房房速、肺静脉肌袖房性心律失常和部分左侧旁道需经股静脉穿刺房间隔放置导管。以上各部位的局部电图与体表心电图同步记录，心腔内局部电图的滤波范围为30400Hz。同步记录由上而下的顺序为体表心电图、HRA、HBE、CS、RVA和消融电极局部电图（Ab）。部分特殊病例或置入特殊导管（如Hallo导管、laso导管等）需调整记录顺序。四、心脏程控刺激心脏电生理检查中常选择高位右房和右室尖作为心房和心室的刺激部位，特殊情况下可选择心脏任一部位进行刺激。程控刺激的主要目的在於评价心脏起搏和传导系统的电生理特征，诱发和终止心动过速。刺激强度常选择1.52.0倍刺激阈（恰好夺获心房或心室的刺激强度）。常规刺激方法为S1S1增频（递减周期）刺激和S1S2单早搏或多早搏（S1S2S3、S1S2S3S4）刺激。五、药物试验 用於心动过速诊断和评价的药物试验有Atropine、lsoprenaline（异丙肾上腺素）激发试验和ATP（腺苷）抑制试验。主要用於消融消融前后以评价消融效果。1Atropnie试验：多用於PSVT病人，尤其是AVNRT基础电生理检查不能诱发心动过速者。静脉注射0.020.04mg/kg后重复心脏程控刺激以促发心动过速或对比用药前后的电生理变化。2Lsoprenaline试验：多用於PSVT和室速病人。用於促发心动过速和评价消融疗效。0.51mg加入250ml液体内静脉滴注，以心率增加2040时心脏程控刺激。3ATP试验：用以抑制AVN传导以评价旁道和DAVNP消融效果。AVNRT病人注射ATP（1020mg）后可显示AH和PR突然延长以证实DAVNP，而慢径消融后注射ATP可证实消融效果。旁道（尤其是间隔旁道）消融后在心室起搏心律下注射ATP可根据VA传导是否受抑制而判断室房传导途径是AVN或旁道。宽QRS心动过速时注射ATP可根据AV或VA阻滞与否及与心动过速的关系确定心动过速的性质。六、分析心电生理资料 对心电生理资料的分析的目的是确定心动过速的性质和消融靶部位。倒如PSVT病人，分析时应明确心动过速是AVNRT抑或是AVRT，然后确定消融慢径（AVNRT）或旁道（AVRT）。1心房程控刺激：分析房室传导和心动过速诱发的特点。正常房室传导：递减传导性能，即随着S1S1间期或S1S2间期缩短，AH间期逐渐延长；房室旁道前传特点：房室传导间期恒定并伴有心室预激是；AVN双径的表现：随着S1S2间期缩短，AH间期跃增性延长，为AVNRT的电生理基础。房性心动过速和室性心动过速：与房室传导没有关系。折返有关：心房刺激、重复性诱发心动过速常提示与折返有关的室上性心动过速。2心室程控刺激：分析室房传导和心动过速的诱发特点。正常室房传导具有递减传导性能：与前传一样，即随S1S1和S1S2间距缩短，VA间期逐渐延长；隐匿性旁道：室房传导间期恒定常提示旁道传导，伴心房激动顺序异常则旁道位於激离型，而心房激动顺序正常则提示旁道位於间隔部。室房递减传导伴心房激动顺序异常则提示游离至慢旁道。心室刺激不仅可诱发室性心动过速，也可诱发AVRT、AVNRT和房性心动过速。与折返有关的心动过速，常有临界性的心室刺激间期。3分析心动过速的特点分析心动过速的心腔电图特点是确定心动过速性性质的主要方法。（1）房室和室房关系：房速可共存不同比例的房室传导，AVNRT可共存2:1房室传导；AVRT仅为1:1房室传导；室性心动过速可共存室房分离。（2）房波和室波关系：房速A波常位於V波前、AVNRT则A波常与V波重叠；AVRT的 A波常位於V之后；室性心动过速A波和V波无关，或A波位於V波之后。（3）心房和心室激动顺序：房性心动过速的心房激动顺序取决於心动过速的部位，越邻近心动过速病灶则心房激动越早。AVNRT和AVRT心房均为逆向传传激动，而AVNRT心房激动顺序类同正常室房传导，但A波重叠於V波以至难以分析。AVRT为旁道逆传，其心房激动顺序取决旁道部位。宽QRS波心动过速时呈典型的左、右束支阻滞常提示PSVT伴功能性束支阻滞或特发性室速，QRS波呈完全性心室预激形多提示逆向型AVRT或房扑伴旁道前传。（4）心房预激：对有1:1房室和/或室房关系的心动过速，心房预激现象是确定室房途径为旁道的可靠方法。心动过速时以H波同步刺激心室，观察A波是否提前激动，即AAS间期是否缩短（30ms）。与H波同步刺激心室时，其逆传激动恰遇希氏束的不应期而不能逆传至心房，如引起心房激动则只能通过旁道逆传。（5）对ATP的反应：心动过速时静脉注射ATP1020mg，观察心动过速的房室或室房关系是确定心动过速性质的重要方法。ATP常使AVRT、AVNRT及部分房速终止。室速病人应用ATP后可出现室房分离，部分房速则出现房室阻滞。七、确定消融的靶部位 根据电生理检查确定心动过速性质后，选择心动过速的关键部位为消融的靶部位。AVNRT和AVRT分别消融慢径和旁道，即慢径和旁道是靶部位。房扑则以峡部为靶部位，与肺静脉肌袖有关的房性心律失常则应消融电隔离相关肺静脉口部。与手术疤痕或梗死疤痕有关的心动过速应采用更复杂的标测消融该区域。局灶性房速和室速，则直接消融心动过速的起源点。八、消融能量控制温控大头消融能量常以功率或温度控制。有效损伤靶部位的能量常为2050W6090秒，或5060连续放电6090秒。目前越来越多的采用温度控制能量输出。九、消融终点1心动过速终止和不能诱发再诱发消融中心动过速终止和消融后心动过速不能诱发几乎是所有心动过速消融有效的指标之一，尤其是房速和室速。2靶部位传导阻滞消融后靶部位传导阻滞是消融有效的客观指标。如AVNRT的慢径阻滞，AVRT的旁道阻断，房扑的狭部阻滞等。3电隔离消融造成局部（邻近心动过速灶）的电隔离是部分心动过速的治疗终点。例如与静脉袖有关的房性心律失常，已往直接消融肺静脉不仅疗效低，复发率高，而且并发症较多，而“环状”电隔离相关肺静脉口部，即能达到安全有效消融的目的。4药物试验评价消融疗效的药物试验主要有异丙肾上腺素试验和ATP试验。心脏电生理检查基础详细的EPS检查是射频消融手术成功的重要保证，尤其是对于刚刚开展射频消融术的心内科医生来说就更重要子，一步一步做，不去抢时间，只有这样才能保证心律失常诊断的准确性，并且最好至少放三根标测电极。然而，由于国情的原因，为了替患者省钱，目前国内许多医生用二根电极就搞定（一根CS电极，一根HRA和RVA电极）了，甚至许多经验丰富的医生有时在单导管的情况下也可以解决一些显性旁道，当然，术后检测还是需要再加一根电极的。对于刚开展的医生，我觉得最好还是用三根标测电极的好，有一条HIS电极，对于诊断及鉴别诊断帮助非常大，尤其是在不能确定是否是旁道还是房室结折返性心动过速时。此外，对于CS电极，目前主要是四极的十极，其中十极的是专门的CS电极，十极的CS电极有它的优点，对于左侧旁道不能确定是游离壁还是间隔部的时候，十极的CS电极就比较好判断了，而四极的就较难判断，尤其是对初学者来说。但是十极的CS电极也有它的缺点，它的前端比较软（减少损伤冠状窦静脉的机会），有时候放入冠状窦静脉比较困难，或者总是进入某一个分支静脉，位置过浅，从而导致误诊右侧旁道为左侧旁道，即使在经验丰富的电生理中心，仍然会出现这种情况，对于刚刚开展的医生来说就更加容易误诊。而四极电极比较硬，有可能增加心包填塞的风险，但对于十极CS电极不能到位时，换用四极电极有时候常常到位比较理想。导管的朔形也很重要，有的时候当电极或者导管不能到位时，而又没有其它可能选的替代品，或许你塑一下形，就到位了，当然这得需要丰富的电生理经验和对解剖的了解。武器也很重要，如果仅有一种武器供你选择，有的时候忙活一整天都不一定成功，而换用一根型号不同的消融大头（蓝把头端更长，红把头端更短），往往有意想不到的效果，而这一点，在一般的医院就很难满足这种要求了，毕竟例数少，不可能有那么多的大头供你选。