资源描述
牙体缺损：牙体硬组织不同程度地被破坏、缺损或发育畸形，造成牙体形态、咬合和邻接关系的异常，影响牙髓、牙周组织甚至全身的健康，对咀嚼、发音和美观等可产生不同程度的影响 一、牙体缺损的病因及临床表现（病因）1龋病：表现为牙体硬组织的变色、脱钙软化和龋洞形成，可伴随牙髓充血、牙髓炎、牙髓坏死、尖周炎、尖周脓肿等。可造成牙冠部分或全部破坏形成残冠、残根 2牙外伤：受到意外撞击或咬硬物、隐裂、牙尖磨损不均、龋坏造成的薄壁弱尖以及死髓牙、牙质强度下降等。牙外伤轻者表现为切角或牙尖嵴局部小范围折裂，重者可出现整个牙冠折裂或冠根折断3磨损 表现为牙冠面降低，常由不良咀嚼习惯及夜磨牙等引起 牙齿在行使正常功能时也可造成生理性的磨耗，但这种磨耗效应的积累即是增龄性磨损 伴随磨损可能有牙本质过敏、牙髓炎、牙周感染等症状 全牙列重度磨损会造成垂直距离降低，可能引起颞下颌关节功能紊乱 4楔状缺损 牙颈部V形缺损。常表现为尖牙唇面，前磨牙颊面的牙颈部楔形凹陷缺损 主要是由于横形刷牙习惯，刷牙时用力过大，局部应力集中或与酸共同作用的结果 常伴有牙本质过敏、牙龈退缩，严重者可出现牙髓暴露甚至出现牙折5酸蚀症 牙齿长期受到酸雾作用而脱钙 常见于经常接触盐酸、硝酸等酸制剂的工作人员 牙酸蚀症发生于唇颊面牙颈部，轻者横纹消失，釉质变薄，重者唇面牙釉质缺损 常伴有牙本质过敏，牙冠呈现褐色斑 6发育畸形 牙齿发育畸形及发育异常是指在牙齿发育和形成过程中出现形态、结构或颜色异常 釉质发育不全，轻度釉质发育不全者牙冠呈白垩色或褐色斑，严重者则出现牙冠形态不完整，釉质钙化不良，硬度降低，牙釉质表面粗糙且有色素沉着 畸形牙是发育过程中牙冠形态的异常，常见的有过小牙，锥形牙 氟牙症又称斑釉牙：在牙齿发育期间，由慢性氟中毒所致牙体组织损害；牙冠表面出现白垩色或黄褐色斑块 四环素牙：在牙冠发育期间，受到四环素族药物的影响造成牙冠变色和釉质发育不全。牙冠呈灰褐色或青灰色，釉质透明度降低，失去光泽，严重者还可出现牙冠发育不全二、牙体缺损的影响 牙体缺损的范围、程度不同以及牙列中牙体缺损患牙的数目不同，可产生下列并发症及不良影响 1.对牙体和牙髓组织的影响：无明显症状、牙髓炎症、坏死及尖周病变 2.对牙周组织的影响：在邻面会破坏正常邻接关系，造成食物嵌塞，引起局部牙周组织炎症；邻牙倾斜移位，影响正常的咬合关系，形成创伤3.对咬合的影响：降低咀嚼效率，形成偏侧咀嚼习惯，影响垂直距离及出现口颌系统的功能紊乱4.其他不良影响 牙体组织缺损处的尖锐边缘可擦伤舌及口腔粘膜。前牙可直接影响美观、发音。全牙列降低垂直距离，影响到患者的面容及心理状态。残冠残根常成为病灶而影响全身健康 5 牙本质敏感第二节 牙体缺损的修复治疗原则一、正确地恢复形态与功能 1修复时应根据患者的年龄、性别、职业、生活习惯、体质及性格特点来决定修复体的大小、牙冠各个面的形态、颜色以及排列位置和关系等，并且都要适应个体口颌系统的生理特点2.轴面形态 邻接关系 牙冠修复体邻面与邻牙紧密接触，能防止食物嵌塞，维持牙位、牙弓形态的稳定，使之与邻牙相互支持，分散 力。注意增龄变化，青少年呈点状接触，年长者呈面状接触 3. 外展隙和邻间隙 外展隙是围绕邻接区向四周展开的空隙，是由牙冠轴面的正常突度形成的 外展隙可作为食物的溢出道，在咀嚼时有利于食物排溢 邻间隙位于邻接点之下，正常情况下为龈乳头所充满，保护牙槽骨和防止水平性食物嵌塞4. 咬合面与咬合关系 面形态的恢复应与患牙的固位形、抗力形以及与邻牙和对颌牙的面形态相协调 力方向应接近于牙齿的长轴： 面尖嵴的斜度及 面大小应有利于控制 力，沿长轴方向传递 力的大小应与牙周支持组织相适应：应根据牙周膜、牙根、牙槽骨等因素设计 具有稳定而协调的关系：在正中或前伸、侧向移动时，都不能有早接触5 尽可能恢复美观二、患牙预备时尽可能保存、保护牙体组织 争取保留足够的牙体组织、保存牙髓健康是重要原则 为了使修复体达到良好效果，必须按设计要求对患牙作必要的预备，应达到下述要求： 开辟修复体所占空间，保证修复体美观并具有一定的强度、厚度 良好的固位形和抗力形。牙体预备成一定形态，可制备箱形窝洞或鸠尾形、钉洞、沟等固位形 有利于自洁和防止继发龋。预防性扩展应覆盖牙体的点隙裂沟，邻面应扩展到自洁区 磨改过长牙或错位患牙，以建立和谐的咬合关系和外观 磨改异常的对颌牙及邻牙，预防紊乱、邻接不良和人造冠戴入困难 不同的修复体类型及修复材料，要求有相应的牙体预备。 牙体预备过程中要防止两种倾向：不必要地过量磨切而影响牙体牙髓健康与固位；过分强调少磨牙而影响到修复体的质量与就位 正确的预备应是对以上各种因素的整体优化，确保组织健康和修复体质量 三、修复体应保证软硬组织健康保护牙髓组织健康 修复体设计：脱离患者个体条件会损害牙体、牙髓与牙周健康。例如对颌牙、邻牙已有金属修复体，以异种金属作牙体缺损修复，可能会产生微电流腐蚀和电化学反应，引起牙髓刺激痛等 牙体预备：牙齿是一个有生命的组织，牙髓的健康直接影响到牙体硬组织的强度。活髓牙体的机械强度明显大于死髓牙。保持牙髓健康对减少修复后的并发症，预防牙折，延长修复体使用寿命有重要意义牙体预备时应做到： 使用高速高效切割，冷水降温 牙体预备尽量一次完成 尽量争取活髓 局麻下预备 术中保护口腔软组织及邻牙的损伤 暂时冠保护保护牙龈组织的健康 修复过程中保持牙龈组织健康，正确处理修复体与龈组织的关系，对保证修复治疗的成功有非常重要的临床意义 按照和龈组织的位置关系，修复体龈边缘有三种 (1)修复体的龈边缘位于龈缘之上 (2)和龈缘平齐 (3)位于龈沟内 上述三种位置一直没有得到统一 龈边缘在龈沟以内的龋变机会少、可增加修复体固位力，边缘隐蔽利于美观。但存在的问题是：修复体边缘密合性检查困难；如果修复体边缘形成悬突、不密合或不光滑，容易对牙龈产生机械性和细菌性刺激 目前多数临床工作者还是倾向于把修复体边缘设计到龈沟内0.5mm处，但要防止形成悬突，冠边缘不要到达龈沟底 龈上设计优点是不刺激牙龈，便于边缘的检查。如患者牙龈退缩，牙冠轴面突度过大，常采用这种设计，但可能影响美观，特别是修复体前牙唇侧边缘应避免采用这种设计 平龈设计在平齐龈缘处菌斑容易积聚，加上修复体边缘处约有20um的缝隙，易形成继发龋坏和龈缘炎 应根据患牙形态、固位、美观要求和患者年龄、牙位、牙周状况及口腔卫生状况等因素来决定合理的修复体龈下边缘设计 龋坏、楔状缺损达到龈下 邻接区到达龈嵴处 修复体需要增加固位力 不显露修复体金属边缘 牙根部过敏其他保守方法不能消除的四、修复应合乎抗力形与固位形的要求（一）抗力形 是指在完成修复后，要求修复体和患牙均能抵抗力而不至破坏或折裂。 增加抗力的措施有： 牙体预备时去除易折断的薄壁，降低高尖陡坡，修整尖锐的边缘嵴及轴面角。鸠尾峡不能超过两牙尖间距的1/2，根管内径不能超过根径的1/2 牙体缺损大者，应采用辅助增强措施，如作成桩核结构 选择适宜的修复体种类和材料 预备出足够的修复空间（二）固位形 固位力是指修复体在行使功能时能抵御各种作用力而不发生移位或脱落的能力 要获得这种固位力，常根据患者牙体缺损情况和口颌系统情况，在患牙上制备成一定的具有增强修复体固位力的几何形状，如面、洞、沟等，称为固位形第三节 修复体的固位原理及临床应用主要固位力有约束力、摩擦力和粘着力一、约束力 约束与被约束物体之间相互接触而产生，与接触面的物理性质和约束的结构形式有关 刚性约束二、摩擦力 摩擦力是两个相接触而又相对运动的物体间所产生的相互作用力 接触面积越大，压力越大，摩擦力也越大 接触越密合，摩擦力越大 接触的形式不同，所产生的摩擦力也不同。例如在垂直向，长方形的比梯形的摩擦力大；在水平向，聚合小的比大聚合大的好 利用摩擦力和约束力增强修复体的固位的措施： 修复体与制备牙的接触面要密合，越密合越好 尽可能增大接触面积，冠高度足够大 患牙制备时轴面应近于平行，各轴面越平行，固位也越好。但为了便于修复体的取戴，各轴面可向切方稍许聚合。但一般聚合不宜超过5，以25为宜，否则固位力将大大减小 设计各种固位形状，以增大摩擦力，并加强抵抗侧向外力，如设计箱状、鸠尾、针道、沟形等三、粘结力 粘固剂作为修复体与基牙间的封闭剂，有防止与戴入道相反的方向脱位的作用 粘固剂内的微小针状粒体，一端进入修复体表面不规则的微小孔隙中，一端进入不规则的牙面或牙本质小管内，达到粘固作用影响粘着力大小的因素： 粘着力与粘着面积成正比 粘着力与粘固剂的厚度成反比。粘固剂厚，则抗折断力弱，粘着力小 修复体或制备牙的粘着面或调拌器上有水分、氧化物、油质残渣等异物，都会影响粘着力 粘固剂的稠度应适当，过稀过稠都影响粘着力。稠度以调和刀沾起粘固剂时，呈长丝状为宜。过稀其粘着力及抗压碎力差；过稠则不但凝固快，且涂布不匀，增加了粘固剂的厚度，影响修复体的准确就位 粘着面适度粗糙可增强粘着力，可加强机械嵌合和扣锁注意：应选择适合的粘结材料四、临床常用的固位形 环抱面固位形（全冠） 钉洞固位形（桩核冠） 沟固位形（部分冠） 洞固位形（嵌体）铸造金属全冠适应症：l 咬合低、邻接不良、牙冠短小、错位牙改形、牙冠折断或半切除术后l 固定义齿的固位体l 隐裂牙，活髓或者完善牙髓治疗后l 龋坏率高或牙本质过敏严重伴牙体缺损，l 牙体严重缺损，固位形、抗力形较差者l 银汞合金充填后与对合或邻牙有异种金属微电流刺激者l 牙周夹板的固位体一、铸造全冠的禁忌证（前牙）l 金属过敏l 牙体无足够固位形、抗力形l 牙体无足够修复空间l 龋变牙致龋因素未有效控制l 要求不暴露金属的三、牙体预备1. 颌面预备 提供 面间隙，一般为0.5-1.0mm，可用蜡片或咬合纸检查 面陡坡会增加牙冠的侧向力，影响冠的固位与稳定，应予以降低2.颊舌面预备 目的：消除倒凹，将轴面最大周径降到全冠的边缘处，并预备出金属全冠需要的厚度 先从颊舌面外形最高点到龈缘处消除倒凹，使轴壁与就位道平行 再从外形高点处到龈缘，顺着这部分牙冠外形预备出修复体足够的间隙，轴壁正常聚合角25 3.邻面预备 目的是消除患牙邻面的倒凹，与邻牙完全分离，形成协调的戴入道，预备出全冠修复材料所要求的邻面空隙 采用间断磨切手法，防止损伤邻牙，邻面聚合度以2-5为宜，防止过大4.颈部肩台预备 应严格而细致 以轴壁无倒凹为前提，然后再预备出肩台 通常为0.5-0.8mm宽，呈凹形或带斜面的肩台 边缘应连续一致，无粗糙面和锐边 5.轴面角预备 与全冠铸件收缩的均匀性有关 消除所有线角，将各个面连成一个整体 与根分叉协调一致6.精修完成各个面预备后用抛光金刚砂车针将轴面角、边缘嵴处的线角磨圆钝，不能出现尖锐交界线和局部粗糙面7、制取印模前再次检查l 面在正中 、前伸 、侧方 的修复间隙l 轴壁有无倒凹l 四面 向聚合度l 颈部肩台的宽度、均匀、平滑l 轴面角、 缘嵴是否圆滑8、注意事项l 改善邻牙、对颌牙的不良解剖外形，过尖过锐的牙尖、边缘嵴l 降低邻牙邻接面的突度，防止过大邻间隙l 修改邻牙、对颌牙 面形态，加深颊舌沟l 建立正常的 面外展隙形态，防止食物嵌塞l 磨切牙面要抛光9.增强固位力的方法（固位力差， 力大）增加辅助固位形 适当延长冠边缘长度适当加宽肩台的宽度 增加 面沟窝深度处理修复体粘接面 适当减少 面面积树脂类粘接剂 减小牙尖斜度，减少侧向力暂时冠的作用l 保护作用l 自洁作用l 维持与稳定作用：患牙、对颌牙、邻牙、牙弓、牙龈l 恢复美观、功能作用：美观、咀嚼、发音等l 诊断信息作用：评估咬合关系和垂直距离，与患者交流（一）模型的基本要求 尺寸稳定、精确性高等 一定的形状和厚度，厚度10mm，边缘宽度3-5mm 表面硬度高、光滑七、熔模制作（一）包埋前准备工作l 铸圈的选择 根据熔模的大小选择 根据包埋方法选择铸圈l 清洗熔模 酒精擦洗，气枪吹干金合金按屈服强度和延伸率分类：（一）熔化合金的热源 乙炔吹管火焰、高频感应电流、电弧熔金热源（二）铸造方法 离心铸造、真空铸造、真空加压、离心力/压力铸造、离心/负压/加压铸造（三）熔解合金时的氛围 大气压下熔解、真空熔解、惰性气体保护法（四）熔化合金用的坩锅种类 氧化铝、石墨、金属坩埚（五）合金的熔解（一）铸件的冷却-钛合金需急冷（二）铸件的清理-冷却、喷砂（三）铸件的表面处理-酸处理、喷砂（四）铸件的磨平（五）铸件的抛光全瓷材料分类-工艺1）烧结类全瓷材料2）铸造全瓷材料3）热压铸全瓷材料注射成形全瓷材料4）玻璃渗透类全瓷材料5）机械加工全瓷材料玻璃基、氧化铝或氧化锆基6）电泳沉积全瓷材料烤瓷熔附金属全冠：2、金属基底冠的设计 是瓷层的支架、承受并传递 力、固位，还涉及美观、咬合及金瓷结合质量： 以全冠形式覆盖患牙牙冠表面，能提供足够固位 表面无尖锐棱角、锐边、各轴面呈流线形，以免出现应力集中破坏金-瓷结合3金属基底要有一定的强度和硬度 由于烤瓷合金的铸造流动性、强度等材料性能的原因，要求贵金属基底厚度一般为0.3mm-0.5mm；非贵金属基底最低厚度为O.5mm4尽可能保证瓷层厚度均匀，避免厚度突变 牙体缺损应先用充填方法或粘结技术恢复患牙外形，或制作核冠形式。缺损不严重，基底冠适当加厚，瓷层加厚会发生瓷裂 5. 颈缘处连续光滑无菲边，为保证颈缘有足够强度不致在烧结时变形，可在冠的舌邻面预备颈环在唇侧可做无金属颈环设计金瓷结合部位 结合部位置要避免直接承受 力，以防止发生瓷裂；也要避开直接暴露于唇颊侧，以免影响美观： 金-瓷衔接线的位置 金-瓷衔接线的外形 金-瓷衔接处的瓷层厚度及外形 外形主要考虑保证瓷层有足够厚度，避免锐角引起应力集中，有利于金属肩台承受瓷层传导 力4、颈缘设计 可分为：龈上、龈下和平龈冠边缘 按照金-瓷结构分为：金属颈环，瓷颈环及金-瓷混合颈环 不同设计形式均有各自的适应证和制作要求 6、金-瓷界面的处理操作要点 清除铸件表面附着物及氧化物，并形成微观的粗化面，关系到金瓷结合强度 超声清洁 排气和预氧化，以去除附着在金属表面的油污及操作中混入的气体，预防产生气泡7、金属烤瓷材料与金属的结合1、金瓷结合原理 （2）机械结合（22)：金-瓷间相互交错状结合而产生的一种结合力。喷砂处理后的粗糙面既增加瓷粉对烤瓷合金的润湿性，又增了接触面积（3）范德华力（3%）：两种极化的原子或分子在一定范围内互相靠近而产生静电吸引即范德华力。合金表面的润湿效果越好，范德华力越大2、金-瓷界面残余应力与界面破坏 是烤瓷合金与瓷在电炉内冷却到室温时永久保留在材料内部及界面上的应力 应力大到一定程度会引起破坏 热膨胀系数的匹配性是十分重要的3、金-瓷结合（金瓷匹配）的重要影响因素(1)界面润湿性：是瓷有效而牢固熔附到金属表面的重要前提(2)金-瓷热膨胀系数：金属和瓷粉的热力学匹配性即热膨胀系数，涉及到界面残余应力的大小，是瓷裂和瓷层剥脱的重要原因影响金-瓷热膨胀系数的主要因素包括： 金属表面的污染，包括未除净的包埋料；不适当地使用碳化硅磨头打磨残留金属表面的sic；待涂覆瓷的结合面受到不洁净物的污染，如手指、灰尘等 合金质量差，基质内含有气泡 铸造时因熔融温度过高铸件内混入气泡 金-瓷结合面预氧化排气不正确等 烧结温度、升温速率、烧结温度和烧结次数变化，如增加烘烤次数，可提高瓷的热膨胀系数 环境温度的影响，如修复体移出炉膛的时间，炉温与室温之间的温差大小、冷却速度等。如果适当增加冷却时间，可提高热膨胀系数等 对于固位不良、修复间隙小、金瓷结合面形态复杂、复杂缺损或咬合关系异常等疑难或特殊的极少数病例，筑瓷前安排患者试戴铸造基底 对于修复体形态，色泽、咬合、邻接、龈边缘等指标要求高的少数病例，在上釉前安排患者试戴，患者满意后再上釉瓷 通常情况下，烤瓷冠在完成基底冠、筑瓷、上釉、抛光等所有技术工艺完成后才送到临床试合试戴金属基底冠，按照设计要求检查 冠边缘是否达到应有位置 各个 位下各部位瓷层间隙是否满足要求 金瓷结合部的位置是否准确 金瓷肩台形态是否清晰 金属基底冠有无过厚处 金瓷结合面的外形有无尖锐棱、角，是否成流线性形，以及邻接等指标 确认合适或修改合适后，进行比色，然后送技术室筑瓷烤瓷冠的试戴和修形 完成筑瓷和外形修整和消毒后进行试戴。应检查烤瓷冠的就位、龈缘、邻接、外形、咬合关系，必要时做相应磨改 戴牙时注意不可强行施压就位 认真检查、调整邻接的松紧，邻接区位置和大小 检查并调整冠边缘的长短及密合性 以咬合纸检查咬合接触，先磨改正中 的咬合早接触点，然后再检查、磨改前伸 、侧 的早接触点，使接触点的个数、分布达到应有要求 必要时，进一步修改全冠 面、轴壁外形 将磨改处应再作磨光、抛光处理，或重新上釉 以75乙醇棉球擦洗、消毒、干燥、粘固比色 中国人牙冠颜色总体偏红棕色调六、常见问题处理与预防1、瓷折裂或剥脱（1）设计不合理 （2）咬合力过大(3)修复体制作方面：金属表面处理不当，造成金-瓷结合强度下降，解决方法有赖于提高瓷在金属表面的润湿效果 具体措施：粗度适当的表面；均匀一致、厚度适宜的氧化膜；清除表面杂质，减少界面气泡(5)烧结后应使烤瓷冠缓慢冷却，防止急冷而致裂瓷(6)铺体瓷时应及时振动，排出水份及气泡。上完釉瓷和切瓷后应仔细吸除瓷层内水份并预热，使瓷层内水份尽可能挥发。如干燥不够可造成瓷裂或透明度降低(7)烧结的次数增加会使热膨胀系数增大，同时瓷粉内的碳酸盐不断分解产生的气体滞留不能排出,影响瓷层的透明度和颜色(8)瓷冠修改时用低速磨石修改，尽可能减小振动防止损伤瓷层。就位时不宜用硬性器材敲击就位以防止瓷裂或隐裂2、颜色不理想 掌握正确选色方法 选择适当修复材料 规范标准制作程序3、粘固后基牙症状4、固位不良 5、形态问题：形态不对称或不自然6、龈缘问题：龈缘不对称、牙龈损伤7、龈染色问题：全瓷解决理想修复体制作质量要求一、工作模型质量要求4上颌模型应该包括上颌结节、翼上颌切迹；下颌游离端缺失的工作模型，应包括磨牙后垫5工作模型上的牙冠形态、牙槽嵴形态应清晰、完整，无缺损、气泡或瘤状物二、设计要求 修复体的设计应符合口腔生物力学要求 技工单所包括的信息完整 设计图能反映设计者的设计思想，图标标准三、修复体质量要求 设计达标：符合口腔医师的设计理念，能够表达出设计构思 外观达标：平滑，光亮，无气泡 结构达标：结构合理，坚固耐用 临床评价：修复体在口腔中能顺利就位，患者戴用舒适嵌体：三、嵌体的适应证 嵌体只能修复而不能保护缺损部位的牙体 剩余牙体负担重，应有足够支持、固位与抗力 可以耐受功能状态下各向 力不折裂，并能为嵌体提供足够的抗力形和固位形 其余均为禁忌症四、嵌体的禁忌证n 青少年的恒牙和儿童的乳牙，髓角位置高n 面缺损范围小而且表浅n 牙体缺损范围大，残留牙体组织抗力形差，固位不良者n 对于美观及长期效果要求高的年轻患者或心理素质不理想的患者，前牙缺损慎用嵌体修复五、充填体与嵌体的比较n 充填体允许有倒凹，嵌体不允许n 充填体靠倒凹固位，嵌体靠粘接和摩擦力固位n 充填体直接在口内充填，嵌体在口外模型上制作完成n 二者 面形态的成型方法和难易不同六、牙体预备的基本要求 根据牙体缺损的具体情况作好设计 口外制作好之后才戴入患牙，牙体预备时除去除腐质，作预防性扩展等之外，还应有如下要求： 洞形无倒凹 嵌体箱状洞形的所有轴壁应彼此平行，或微向 面外展25 邻面可作片切形 对患牙邻面缺损表浅、突度小、邻接不良的患牙，可作邻面片切形预备，目的是恢复缺损及邻接关系，改善其邻面突度。片切面的颊舌边缘应达到自洁区 洞缘斜面 目的是：去除洞缘无基釉，预防釉质折断；增加嵌体的洞缘密合性与封闭作用，防止粘固剂被唾液溶解，减少微渗漏的发生 洞缘牙釉质内预备出45斜面，宽约1.5mm。斜面不能过大，否则会降低轴壁深度，影响固位力。斜面一般起于釉质层的1/2处 注意：树脂嵌体及瓷嵌体不提倡做洞缘斜面4.高嵌体 高嵌体适用于 面广泛缺损，或 面严重磨损而需作咬合重建者，也用于保护薄弱的牙尖(1)去净腐质、旧有充填体及修复体(2)至少0.51.0mm的间隙，嵌体 面包括牙体 面边缘及工作牙尖(3)在支持尖外斜面下形成轴壁与肩台，建立边缘终止线(4)形成 面峡部轴壁与洞底(5)预备邻面或颊舌面箱形(6)修整外形桩核冠：一、定义 桩冠是利用桩插入根管内已获得固位的一种全冠修复体 桩核冠先做桩核后做冠：重做简便；不同基牙间就位道方向一致；分裂桩的可能根据桩材料不同可分为 金属桩 陶瓷桩 纤维桩三、适应证(经过完善的根管治疗后) 牙冠大部分缺损无法直接做全冠修复者 断面至龈下，牙周健康，牙根有足够的长度，经龈切除术、牵引术等处理后能暴露出缺损面者 错位、扭转牙非正畸适应症者 畸形牙直接预备固位形不良者 原有桩核冠发生冠桩折断，断桩无法取出，或虽取出但根管壁过薄，抗力形、固位形差者 严重的根尖吸收，牙槽骨吸收超过根长的1/3以上，根管弯曲而且细小，无法取得冠桩足够的长度和直径者 根管充填后选择桩核冠修复的时间参考治疗情况和全身状况而定 年轻恒牙并非桩核冠的绝对禁忌证 磨牙根分叉暴露的问题六、桩核冠固位形要求1.冠桩的长度 保证根尖4mm的根尖封闭，根长的2/33/43.桩的形态 应是与牙根外形一致的一个近似圆锥体 从根管口到根尖逐渐缩小呈锥形 各部横径都不超过根径的1/3，与根部外形一致 与根管壁密合 4.桩的表面形态 平行桩和锥形桩（梯形桩） 光滑柱形、锯齿形（设计纵形排溢道）、螺纹形 预成桩、铸造桩、弯制桩5.与根面的关系桩冠的冠与根面设计：端面相接桩核冠的冠与根面设计：牙本质肩领（ferrule）七、桩核冠的牙体预备 上部预备： 按照全冠预备要求进行牙体预备 去净龋坏组织，旧有充填体酌情处理 去除薄弱和无支持的牙体组织 肩台处预备待桩核完成后进行 下部（根管）预备： 根管预备前，应根据x线牙片，残留牙冠方向，根管内充填材料的情况对根管预备的长度、直径大小、难易程度有一明确概念桩核的牙体预备需注意 根管口预备出一个小肩台，冠桩形成一个固位盘 用铸造冠桩增加根桩与根管壁的密合度，增加摩擦力，减小粘固剂的厚度 以专用器械将螺纹钉缓缓旋入到底，适度回拧 减轻咬合接触，避免创伤和咬合紧 如相邻牙也做桩冠，可做成桩冠联冠 根管壁在粘固前酸蚀处理，根桩做喷砂处理，选用树脂类粘结剂粘固，以增加其粘结力 根管侧穿的原因 预备车针选择不当：操作粗糙，未及时校正方向或圆钻直径过大，速度过快 发生于根弯曲、根径细者，根管治疗时预备不良，已形成薄壁 根管壁有继发龋坏 失败重做的桩冠，去除根桩时不慎 其他贴面一、定义 贴面是采用粘接技术，对牙体表面缺损、着色、变色和畸形等，在保存活髓、少磨牙或不磨牙的情况下，用美容修复材料直接或间接粘接覆盖，以恢复牙体的正常形态及色泽的一种修复方法二、贴面种类 根据材料：瓷贴面、树脂贴面 完成方式：直接贴面、间接贴面三、适应证 上颌牙严重唇/舌向错位、上颌前突 牙列拥挤 牙间隙过大 反 牙唇面严重磨耗无间隙 中线过度偏斜 严重变色牙 慎重！贴面修复优点 有利于保存牙体组织 减少修复体边缘长度 有利于牙周组织健康贴面的牙体预备原则 尽量减少磨牙量 牙体预备均匀适量，保证修复体足够空间，不致修复后过凸 边界位于釉质层，尽量设计于自洁区 无倒凹，内线角圆钝 按照期望的牙体形态留出适当间隙3.边缘形态 光滑浅凹形为佳切缘预备形式 唇侧开窗式 对接式 包绕式直接贴面特点及注意事项 简便、灵活，一次完成，患者就诊次数少 椅旁操作时间长 贴面边缘抛光、表面质地较难达到理想要求 强度较低八、贴面修复注意事项 龈炎者治愈后修复，否则影响边缘密合性，易形成微渗漏、龈炎不易愈合 对于修复牙间隙者，应注意美观、协调，必要时正畸后修复 修复过程中应该注意咬合关系，消除早接触，尽量减轻 力 修复体折裂者应分析原因并消除、九、贴面修复的并发症 术后敏感 贴面脱落 贴面折裂 牙龈炎症 邻面着色、染色 戴前处理 试合和调磨 抛光 粘固 粘固后处理 邻接(proximal contact) ：在人造冠就位的基础上调改 固位(retention) 边缘适合度(marginal adaptation) ：冠边缘与颈缘间隙50m 咬合（occlusal adjustment） 外形（contour）：符合生理要求及解剖特点 美观（esthetics）：位置、形态、排列、色彩与邻牙及整个牙列协调理想粘固剂的要求（1）粘固力强（2）自身强度高（3）不溶于唾液（4）对牙髓无刺激（5）流动性强，易于在修复体与预备过的牙体表面间形成薄膜（6）操作简便（7）修复体粘固后溢出的多余粘固剂容易去除（8）价格便宜牙体缺损的修复设计：一、前牙(一)缺损程度不同与冠的设计 切角：瓷贴面 切1/3：全冠、贴面 冠中1/3：全冠、桩核冠 龈1/3：桩核冠(二)牙折 单纯牙釉质裂纹 切角小范围牙折 切角大范围牙折 冠根折，折线在龈下2mm 冠根折，折线在龈下2mm：龈切除术或冠延长术二、后牙 特点：颜色、外形对称性、和谐性要求低，咬合力大，固位稳定，受力要求高(一) 根据缺损类型与情况设计(二) 严重缺损的修复设计(三) 咬合过紧的设计(四) 联冠的设计（一）根据缺损类型设计（二）严重缺损1.冠桩、螺纹钉加固充填，或用酸蚀-复合树脂技术做核2.设计桩冠或桩核冠3.充分利用各种固位形，减少轴壁聚合角4.后牙多为多根牙，设计分体桩核（组合桩）+ 全冠修复（三）咬合过紧1.设计髓腔固位的嵌体或桩冠修复2.设计全冠做基牙预备时，适当向龈下延伸，减小聚合度3.情况允许可适当调磨对颌牙尖高度（四）联冠1.相邻的患牙固位形差，旋转脱位倾向大2.患牙牙周条件差，牙槽骨吸收多，根短小，磨牙单根半切术后3.两患牙间有牙间缝隙单个牙修复的治疗计划 牙齿结构的破坏情况：可塑性修复与粘固性修复 美观：理想与现实 菌斑控制：现在与将来 经济因素：力所能及与物有所值 固位：固位力与磨除量单个牙修复牙体预备的原则 保护牙体组织：修复体必须保护牙体组织，限制预防性磨除 固位和抗旋转：控制聚合度，利用固位沟 结构耐用性：适当的、充分的修复空间粘固后疼痛的原因：(1)患牙为活髓牙，在经过牙体切割后，暴露的牙本质遇冷、热刺激会出现牙本质过敏现象 (2)若牙体预备时损伤大，术后未采取保护措施，牙髓常常充血处于激惹状态(3)粘固时，消毒药物刺激、戴冠时的机械刺激、冷刺激加上粘固剂中的游离酸刺激，会引起患牙短时疼痛。待粘固剂充分结固后，疼痛一般可自行消失。由于粘固剂为热、电的不良导体，在口内对患牙起到保护作用，遇冷热不再出现疼痛(4)若粘固后牙长时间持续疼痛，说明牙髓受激惹严重，或可发展为牙髓炎修复体使用之后出现过敏性疼痛：1. 继发性龋：多由于牙体预备时龋坏组织未去尽，或未做预防性扩展2. 牙龈退缩：修复时牙龈有炎症、水肿或粘固后牙龈萎缩等，均造成牙本质暴露，引起激发性疼痛3粘固剂脱落或溶解：修复体不密合、松动；粘固剂或粘固操作不良，粘固剂溶解、脱落、失去封闭作用自发疼痛：1.其常见原因为牙髓炎、金属微电流刺激和根尖炎或牙周炎。2.由于牙体切割过多，粘固前未戴暂时冠做牙髓安抚治疗，牙髓受刺激由充血发展为牙髓炎。 3.修复体戴用一段时间后出现的自发性疼痛，多见于继发龋引起的牙髓炎。4.由于修复前根管治疗不完善，根尖周炎未完全控制。5.根管侧壁钻穿未完全消除炎症。6.咬合创伤引起的牙周炎。自发性疼痛的处理 (1)牙髓炎引起的自发性疼痛因修复体覆盖不易定位，应仔细检查修复体有无松动、破损、缝隙及障碍等，再做牙髓温度测试和活力试验，明确诊断后，再决定是拆除修复体还是局部打孔，做牙髓治疗。 (2)如有创伤，应仔细调、观察。对于牙周炎或尖周炎，应做x线片检查，确诊后，根据病因做相应治疗。 (3)桩冠修复后出现的尖周感染，如固位良好，铸造冠桩不易拆除者，可先做理疗，或根据病情做尖周刮治或根尖切除等手术治疗。 (4)金属修复体与邻牙、对牙的银汞合金充填物和异种金属修复体之间可产生微电流，对一部分敏感的患者，可产生瞬间发作的疼痛，这是由于修复材料选用不当，修复体过于密合，粘固前未降低银汞合金、修复体与异种金属直接接触所致。一般应拆冠重做。 (三)咬合痛 1.修复体粘固后短期内出现咬合痛及处理 修复体粘固后短期内出现咬合痛，多是由创伤引起。患者有咀嚼痛伴有叩痛，发病时间不长，创伤性牙周炎不严重，通过调，症状就会很快消失。调时根据正中及非正中的早接触仔细调整，磨改不合理的斜面和过锐尖嵴。如调在修复体上进行，应注意磨光。如咬合过高而调有困难时，或是因粘固时修复体未就位者，应拆除修复体重做。 2.修复体戴用一段时间后出现咬合痛及处理 修复体戴用一段时间后出现咬合痛，应结合触诊、叩诊和x线片检查，确定是否有创伤性牙周炎、尖周炎、根管侧穿、外伤性或病理性根折等。然后再做针对病因的治疗，如调、牙周治疗或拆除重做和拔牙等。 面形态不良， 边缘嵴过锐，颊舌沟不明显，食物排溢不畅 平面与邻牙不一致，形成斜向邻面的倾斜面 修复体有悬突或龈边缘不密合 对颌牙有充填式牙尖(杵臼式牙尖)等食物嵌塞的处理方法： 邻接不良、外展隙过大者，一般需拆除重做 面形态不良者，可修去过锐边缘嵴，加深颊舌沟，磨去食物排溢沟，调磨对颌充填式牙尖等 试冠时仔细消除引起食物嵌塞的因素后，仔细磨光再粘固 如邻牙有牙体缺损，可利用邻牙充填治疗或做修复体恢复正常邻接 动态的观念修复体粘固后出现龈缘炎的原因：1. 修复体轴壁突度不良，如短冠修复体轴壁突度不足、过大2. 冠边缘过长，边缘抛光不良、悬突 试冠、戴冠时对牙龈损伤 嵌塞食物压迫 倾斜牙、异位牙修复体未能恢复正常排列和外形修复体粘固后出现龈缘炎的处理方法：局部用消炎镇痛药消除炎症，调 ，尽可能消除或减少致病因素，保守治疗后若症状不缓解，应拆除修复体重做 松动原因：1. 修复体固位不足，如轴壁聚合角过大。 龈距太短，修复体不密合，冠桩过短，固位型不良2. 咬合创伤、 力过大， 力集中，侧向力过大 粘固失败，如粘固时，材料选用不当，粘固剂失效，牙面及修复体粘固面未清洗干净，干燥不彻底，油剂、唾液污染，粘固剂尚未完全结固时，患者咀嚼破坏了结固等松动、脱落的处理：1. 如为设计、制作的原因应重做2. 如为创伤 所致，应磨改调 抛光后重新粘固3. 如因粘固失败，可去除残留粘固剂，粘固面做常规处理，选用优质粘固材料重新粘固 如根管呈喇叭口状，或修复体与牙体不密合，可在清除陈旧粘固料、清洁干燥后，酸蚀牙体表面，以树脂类粘结剂粘固 如为固位形差，重新修改预备基牙，改善固位后重做修复体破损的原因：1. 外伤，如受外力、咬硬物2. 材料因素，如瓷的脆性较大，树脂强度较低，特别是在薄弱处3. 制作因素，如局部棱角锐边，应力集中处易折断以及铸造修复体表面砂眼等 力过大，在深覆 、咬合紧，存在创伤时，容易出现折断 调 磨改过多，由于牙体预备不足，或患牙预备后伸长，戴牙时已经将 面磨得过薄 磨耗过多，如咀嚼硬物，磨牙症等修复体破损处理方法：1. 前牙陶瓷全冠或烤瓷冠局部破裂、折断，可用氢氟酸溶液酸蚀断面1-2分钟，树脂修复2. 树脂全冠折断的处理可用氯仿溶胀后修理 大范围破损、穿孔的金属修复体原则上应重做 对于折断牙冠部分的桩冠，如冠桩固位良好不易拆除，可将残留树脂牙冠预备成核牙列缺损的主要影响 咀嚼功能减退 牙周组织病变 发音功能障碍 影响美观 对颞下颌关节的影响牙列缺损的修复方法 可摘局部义齿 固定局部义齿 固定-活动联合修复 种植义齿固定义齿的特点 固定 牙列中少数牙缺失 对基牙有较高的要求 固位力大 正确恢复缺失牙形态缺牙数目1个或2个缺失牙2个以上缺失牙，为间隔缺失概 述固定局部义齿的优缺点优点：1.缺失牙牙合力由基牙承担2.体积小、异物感小，不影响舌的活动3.稳定、固位好，充分恢复部分咀嚼功能缺点：1.不能自行摘下清洗2.适用范围较小3.制作复杂，不易修理4.基牙预备量大固定局部义齿的组成二、桥体 桥体是指固定局部义齿中人工牙部分。作用：修复缺失牙的形态和功能。要求：符合美观要求；具备一定的强度。固定局部义齿的组成三、连接体连接体是固定局部义齿桥体与固位体之间的连接部分。一、双端固定局部义齿 又称完全固定局部义齿，两端固位体与桥体间的连接形式为固定连接，当固位体粘固于基牙后，基牙、固位体、桥体连接成一个不动的整体。 特点：固定局部义齿所承受的牙合力，通过两端基牙传递至基牙牙周组织；两端基牙能承受较大牙合力，所分担牙合力比较均匀。 应用：适用范围较广。一、双端固定局部义齿 临床实践与生物力学分析证明，双端固定局部义齿基牙并未失去生理性运动，仅从单个基牙转变为桥基牙的整体运动。二、半固定局部义齿半固定局部义齿的桥体一端的固位体为固定连接，另一端的固位体为活动连接。 特点：活动连接端的连接体可使应力得以分散和缓冲。 应用：一般适用于基牙倾斜度大、双端固定局部义齿无法求得共同就位道的病例。或复合桥中间基牙的远中部分三、单端固定局部义齿单端固定局部义齿又称悬臂固定局部义齿，仅一端有固位体，桥体与固位体间为固定连接。特点：桥体受力后，基牙根部形成旋转轴心，产生杠杆力，使基牙倾斜、扭转。应用：缺牙间隙小，承受牙合力不大，而基牙又有足够的支持力和固位力。 复合固定桥的个别小间隙四、复合固定局部义齿将2种或2种以上的简单固定局部义齿组合成复合固定局部义齿。特点：受力时，各基牙的反应不一致，可以相互支持或相互制约，使固定局部义齿获得固位和支持，也可能引起固位体和基牙之间的松动，影响固位。基牙数目多且分散，获得共同就位道比较困难。 五、其他特殊结构的固定局部义齿第二节 固定局部义齿的生理基础及适应证牙周储备力与牙周膜面积一、牙周储备力（牙周潜力） 指在正常咀嚼运动中，咀嚼食物的牙合理大约只为牙周组织所能支持的力量的一半，而牙周组织中尚储存了另一半的支持能力。牙周储备力与牙周膜面积一、牙周储备力（牙周潜力） 咀嚼压力：咀嚼运动中，个别牙或部分牙承担的力量，又称牙合 力。牙合 力平均值为22.468.3kg，日常咀嚼食物只需10 23kg，故尚存相当一部分的牙合 力未被发挥，这部分牙合 力称为牙周储备力，也称牙周潜力，可用来承担桥体的牙合力。牙周储备力与牙周膜面积二、牙周膜面积 基牙承担牙合 力的大小取决于基牙牙周组织的面积和健康状况。 临床上常用牙周膜面积来衡量邻近缺牙区的天然牙是否能作基牙或作为选择基牙数目的依据。Anta,s law 固定局部义齿基牙牙周膜面积的总和应等于或大于缺失牙牙周膜面积的总和二、牙周膜面积三、牙槽骨结构 正常牙槽骨骨质致密，骨小梁排列整齐，具有较多的牙周储备力。 日久废用的牙，牙槽骨骨质疏松，骨小梁排列紊乱，出现废用性吸收，导致牙周膜部分丧失，牙周储备力下降。可摘局部义齿的设计要求：（一）保护口腔组织的健康（二）适当地恢复咀嚼功能（三）义齿应有良好的固位和稳定（四）舒适（五）美观（六）坚固耐用（七）容易摘戴 RPD的固位： RPD不因唇颊舌肌生理运动、食物粘结及重力作用而向 向或就位道相反方向脱位 固位力：抵抗脱位的力 摩擦力：义齿部件与天然牙间摩擦产生 吸附力：基托-唾液-黏膜 表面张力：唾液薄膜层 大气压力：基托面积、密合程度、边缘封闭 肌肉夹持力、下颌义齿重力等（1）摩擦力： 义齿各部件和天然牙摩擦而产生的力 分类： 弹性卡抱力（卡环） 制锁状态产生的力（基托） 相互制约状态产生的力（基牙）1）弹性卡抱力u 摩擦力=正压力摩擦系数u 脱位力的大小与方向： 在脱位力相等的情况下，脱位力的方向与牙面间构成的角度越大，对牙面的正压力越大u 弹性卡抱力影响因素a.卡环系统的稳定平衡设计b.脱位力的大小和方向 脱位力相等时，脱位力的方向与牙面形成的角度越大， F2越大， f越大c.基牙倒凹的深度和坡度 深度：分析杆与牙面间的垂直距离 深度越大，正压力F2越大 坡度：牙面与基牙长轴间的角度 坡度越大，固位力越大3）制锁状态的摩擦力u 制锁状态：义齿就位道与脱位方向不一致而造成的约束状态u 制锁区：义齿受相邻牙约束的部分u 制锁角：义齿就位道与脱位道的夹角u 制锁力：进入制锁角内的义齿部件与牙体间的摩擦力u 相互制约状态：l 当义齿有多个固位体或多个缺牙间隙时，在行使功能中的脱位力不同，表现出相互牵制的作用l 影响因素：基牙分布状态；脱位方向；缺牙间隙数量（2）吸附力、表面张力和大气压力 缺牙较多，尤其是游离端缺牙 基托伸展足够，与黏膜密合，边缘封闭良好3.调节固位力的措施 增减直接固位体的数目 固位力与固位体数目成正比，2-4个 选择和修整基牙的固位形 基牙倒凹深度小于1mm，坡度大于20 调整基牙间的分散程度 调节卡环臂进入倒凹区的深度和部位 选用刚度和弹性限度较大的固位体材料 刚性和弹性限度越大的材料，固位作用越强 选用不同制作方法的卡环 铸造卡环或锻丝卡环 利用制锁作用 吸附力、表面张力和大气压力协同固位 调整就位道 确定共同就位道的方法： 均凹法：将模型方向调节在各基牙近远中向和颊舌向倒凹比较平均的位置，基牙长轴交角的分角线即为共同就位道。多用于缺牙间隙多，基牙倒凹大的。垂直戴入 调凹法：通过观测台倾斜和旋转模型，增大或减小某一方向的倒凹，分析杆的方向就是就位道的方向。用于个别前牙或后牙缺失或单间隙连续缺牙。斜向戴入4.基牙的选择原则：固位的基础 健康牙：有一定的倒凹，牙体牙周组织健康，多选用后牙 患牙：牙体、牙髓病、轻度牙周炎 治疗、控制后可选作基牙 固位形好的牙：倒凹深度与坡度 锥形牙、过小牙 基牙数目：2-4个 基牙过多不利于就位道的调节 缺隙多时可减少基牙数目 基牙位置： 首选近缺牙间隙的牙 多个基牙时，越分散越好（二）RPD的稳定 固位：不发生 向或就位道反方向脱位 稳定：行使功能中，无翘起、摆动、旋转、下沉 义齿行使功能中 始终保持平衡而无局部脱位 不存在义齿围绕支点或转动轴旋转等不稳定现象（1）义齿不稳定的原因 支持组织的可让性下沉 黏膜的可让性使义齿末端向黏膜移位 支持组织间可让性的差异翘动 基牙与牙槽嵴黏膜，腭部硬区与非硬区、不同部位的黏膜组织之间 义齿部件(卡环、支托)或硬区成为支点 RPD结构上的转动中心或转动轴 支托连线形成的转动轴 作用力与平衡力之间的不协调（2）义齿不稳定的临床表现 下沉：受 力时基托压向其下的黏膜组织 翘起：食物粘着力、上颌义齿的重力 游离端基托向 向转动脱位 摆动：侧向 力时游离端的 颊、舌向水平摆动 旋转：绕支承线轴转动 前后向/颊舌向旋转（3）义齿不稳定的消减方法 平衡法： 在义齿支点或支点线的对侧增加平衡力 力 游离距 = 平衡力 平衡距 加大平衡力矩以增加平衡力 对抗法： 支点或支点线同侧增加或使用对抗性措施 如：增加义齿游离端基托面积、 利用覆盖基牙、种植体或牙弓对侧 基牙对抗义齿下沉的 力 消除支点法： 支托、卡环在余留牙上的支点 基托与基托下组织的支点 人工牙排列不当、咬合关系不当、黏膜厚薄不均、牙槽嵴凹凸不平 基托组织面缓冲 全/半消除支点法（4）临床处理 下沉： 加大义齿的平衡距或缩短游离距：增加平衡基牙 调整 力的作用点：缩小近远中径 游离端覆盖基牙（组织可让性） 翘起： 支点的另一侧增加间接固位体 加大间接固位体与支点的距离 利用基牙靠近缺隙侧倒凹的固位与远中邻面的制锁作用 摆动： 平衡端增加平衡距：支点或牙弓对侧增加固位体 减小侧向力：减小牙尖斜度；调 旋转： 加宽 支托，缩小 力力矩 减小人工牙颊舌径，缩小 力力矩 高基托制锁作用，卡环体稳定作用（一）义齿临床设计要点（二）Kennedy第一类 特点：天然牙与黏膜共同支持 连接形式： 双侧个别后牙单侧分别修复 双侧多个后牙腭杆、舌杆或基托连接 1-2个双侧后牙 基牙：常规2个 支托：邻缺隙侧基牙 间隙卡环：第一前磨牙 人工牙：减径或减数 双侧多个后牙 基牙：3-4个 支托：邻缺隙侧基牙 间隙卡环：第一前磨牙 人工牙：减径或减数 基托范围：尽量伸展 双侧后牙全部缺失,余留前牙条件差 上颌：黏膜支持式 不设 支托 尖牙低位卡环 下颌：尖牙舌支托 低位卡环 （三）Kennedy第二类 特点：天然牙与黏膜共同支持 连接形式： 个别后牙单侧修复 多个后牙腭杆、舌杆或基托连接 单侧一个后牙 基牙：常规2个 支托：邻缺隙侧基牙 间隙卡环：第一前磨牙 人工牙：减径或减数 2个以上后牙缺失 直接固位体：3-4个卡环 邻缺隙基牙及对侧牙 连接体：腭杆、舌杆、舌板或基托 牙弓一侧全部牙缺失 尽量利用对侧基牙 若余留牙条件差，用基托相连 必要时可不设 支托，黏膜支持式 阻塞器（四）Kennedy第三类 特点：牙支持式 连接形式： 个别后牙单侧修复 多个后牙与对侧相连 个别后牙 基牙：常规2个 多个后牙 直接固位体：增加对侧牙固位体 连接体：连接杆或基托（五）Kennedy第四类 特点：天然牙与黏膜共同支持 连接形式：基托 基牙：常规2个，第一前磨牙 缺牙多需增加基牙 人工牙：避免深覆 基托：唇侧牙槽嵴丰满者可不放基托 直接固位体： 附着体、磁性固位体、套筒冠
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