妇科简易膀胱容量和压力的测定流程及质量标准.doc

简易膀胱容量和压力的测定流程及质量标准项目护 理 流 程质 量 标 准分 值操作前准备1.评估患者：病情、年龄、诊断、手术方式、手术部位；意识状态及合作程度，膀胱充盈感知能力；血压、心率、血氧饱和度等生命体征；未服口服镇静剂和影响膀胱功能的药物尿管及尿袋在位情况，外阴部皮肤；尿常规结果（白细胞+以上并有红细胞时需谨慎使用）患者有无禁忌症（膀胱内感染伴全身症状、有出血倾向、有自主神经过反射、尿道狭窄）患者评估全面102.告知患者：容量和压力测定目的、方法、指导其配合患者知晓53.护士准备：洗手、戴口罩准备符合要求24.备齐用物：可调式输液架一个；测压标尺一个，二付带有三通管的膀胱冲洗器（其中一副皮条固定在100cm长的标尺上作为测压器，另一副做输液器）；500ml的生理盐水一瓶；带有刻度的量杯（或有刻度的尿壶）；无菌导尿包一个；12或14号的无菌尿管一根（气囊导尿管不要向气囊管里注水以免影响测压结果）。用物齐全2操作过程1.将500ml的生理盐水瓶加温至37温度适宜22.插上输液皮条进行排气悬挂在输液架一侧高度合适23.测压器的标尺挂在另一侧，将一副膀胱冲洗器皮条作为测压管垂直固定于测压标尺旁，避免迂曲操作符合要求44.将测压管下端的三通管一端与输注生理盐水的皮条相连接连接正确55.患者尽可能排空膀胱后，取仰卧位或坐位操作符合要求，患者安全56.打开无菌导尿包插入无菌导尿管按无菌要求操作57.固定导尿管，排空膀胱内的尿液，记录导尿量（残余尿量）妥善固定，记录符合要求58.将导尿管的开口与测压器上三通管另一端相连，确认各管道连接通畅连接符合要求59.调节输液架使测量器的零点（先少量灌入部分生理盐水以调零）与患者的耻骨联合上缘平齐操作正确510.打开输液调节器以20ml-30mlmin的速度向膀胱内灌入生理盐水速度合适411.观察每进入一定的容量，测压管中的水柱波动（以cmH2O代表压力的变化）操作正确312.操作过程中注意询问患者的感觉：最初排尿感、正常排尿感、强烈排尿感、急迫排尿感、疼痛等，并对应容量进行记录记录符合要求513. 记录容量改变对应的压力改变（每进入50ml液体量对应水柱波动的数值）记录正确514. 当测压管上的水柱升至40cmH2O以上或尿道口有漏尿时，停止测定操作符合要求415.安置好患者316.撤除测定装置，引流排空膀胱，拔出导尿管，记录液体量并进行分析记录分析准确4操作后1. 洗手、观察、记录符合要求52. 关注患者有无不适反应关注到位4 评 价1.操作过程顺利，患者无不适患者安全22.护士操作熟练，记录正确熟练掌握23.患者能正确配合患者配合2注意事项： 1、 灌注的速度会影响测定的结果，最好用输液泵以均匀的速度滴入膀胱。一般采用20ml-30mlmin作为常规灌注速度,但膀胱过度活跃时点滴的速度小于10mlmin。如果水柱上升速度很快，此时不一定要停止测定，可以先减慢滴速，再做观察。2、 操作前、中、后都要测量血压。3、 在测定前、中、后嘱患者咳嗽，以测试各管道是否通畅，水柱波动是否灵敏。相关概念：1正常的膀胱感觉:如果估计一个正常人的膀胱容量为400ml，在灌注液体量达100-150ml时出现初始排尿感，200ml出现正常的排尿感，300ml时会出现强烈的排尿感。2异常的膀胱感觉：膀胱感觉增高（100ml时就出现初始排尿感）、膀胱感觉减退（强烈的排尿感出现延迟）、膀胱感觉缺乏（在膀胱充盈的过程中无任何感觉）。3.逼尿肌活动性3.1正常：在膀胱充盈过程中逼尿肌稳定、不出现无抑制性逼尿肌收缩。3.2逼尿肌过度活跃：在膀胱充盈过程中出现的自主或诱发性的逼尿肌收缩导致的膀胱内压力升高，多为非神经因素所致。3.3逼尿肌反射亢进：由于神经控制机制的异常所致的逼尿肌过度活跃。膀胱内压力变化较大，表现为压力曲线为波浪状。4.膀胱的顺应性4.1高顺应性膀胱：随着膀胱容量的增加，压力始终保持低水平，达到正常膀胱容量时压力仍然不升高。且膀胱容量高于正常膀胱容量（一般大于500ml）。4.2低顺应性膀胱：随着膀胱容量的增加，膀胱压力明显升高，且膀胱容量低于正常的膀胱容量（一般小于200ml）。5 膀胱安全压力与安全容量膀胱在充盈期压力应小于40cmH2O，而在排尿期的压力应小于60cmH2O，此压力称为安全压力，只有在安全压力下贮尿和排尿上尿路的功能才能得到保护。正常人在充盈期的压力为10-15cmH2O。在安全压力下的膀胱容量才是安全容量评定内容：1.残余尿量：嘱患者自解小便，同时辅以膀胱刺激至不能解出为止，此后立即导出的尿量即为“残余尿量”。2.膀胱容量:压力达40CMH2O时，行第2次导尿，导出的液体量即为膀胱容量，膀胱容量包括注入的氯化钠注射液量加第1次导尿后膀胱内尿液生成量。注入量500ML而压力40CMH2O为“大膀胱”；压力达到或40CMH2O而注入量300ML时为“小膀胱”；注入量在300ML-500ML时压力达40CMH2O为正常膀胱容量。膀胱容量测定的意义在于区分膀胱属于何种类型。大膀胱与膀胱括约肌过紧、逼尿肌无力而患者又无意识及时排尿、尿液过多潴留，导致膀胱长期过度扩张所致；小膀胱与膀胱痉挛或与长期留置尿管而又不定时夹管、导致膀胱长期处于空虚状态或尿液过少潴留，膀胱得不到充盈所致。在制定间歇清洁导尿计划前进行膀胱容量、压力测定，对设定间歇清洁导尿的具体时间点及防止膀胱感染有重要的指导价值，为神经源性膀胱的护理及膀胱训练提供依据。