2016年最新稽留流产诊断及治疗标准流程.doc

稽留流产（2016年版）一、稽留流产标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为稽留流产，需要行清宫术。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）症状：停经史、不规则阴道流血；体征：子宫大小符合或小于停经周数，质软辅助检查：超声检查（三）进入路径标准。1.第一诊断符合稽留流产（ICD-10: O02.100）；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（四）标准住院日。7天（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目（1）血常规、血型；（2）尿常规；（3）大便常规（4）生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）； （5）凝血功能；（6）感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；（7）心电图；（8）胸部X光片；（9）超声检查；（10）阴道清洁度检查；（11）血-HCG定量。2.根据患者病情进行的检查项目胸部CT、腹部平片、腹部B超（六）治疗方案的选择。择期行清宫术。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。根据抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。（八）手术日。1.麻醉方式：基础麻醉。2.术中用药：缩宫素（酌情）3.术中输血：视术中情况定。4.病理：术后病理检查。（九）术后恢复。1.必须复查的项目：血常规、B超、-HCG。2.术后用药：根据情况补液、补充电解质等治疗。3.抗生素使用：根据抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。（十）出院标准。1.患者一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.B超提示宫腔内无残留。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.因化验检验异常需要复查，导致术前住院时间延长；2.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗；3.因手术并发症需要进一步治疗；4.术后病理提示为恶性，需要转入相应的路径进行治疗。二、稽留流产临床表单适用对象：第一诊断稽留流产（ICD-10: O02.100）行清宫术。患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 天时间住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天住院第_4_天（手术日）术前 诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开检查单 上级医生查房及术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 向患者及家属交代病情、围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、 完成术前准备与术前评估 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交代病情、围手术期注意事项 酌情补液 术前辅助用药（酌情）重点医嘱长期医嘱： 妇科常规护理 二级护理 自动体位 普通饮食 患者既往用药临时医嘱： 血、尿、便常规 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查、血-HCG 盆腔超声、胸片、心电图 必要时行腹部超声，盆腔CT或MRI，心、肺功能测定长期医嘱： 妇科护理常规 二级护理 自动体位 普通饮食 患者既往用药临时医嘱： 术前辅助用药长期医嘱： 妇科护理常规 二级护理 自动体位 普通饮食 患者既往用药临时医嘱： 术前辅助用药长期医嘱： 妇科常规护理 二级护理 自动体位 禁食禁水 患者既往用药临时医嘱： 酌情补液 抗菌药物 术前辅助用药护理工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 生命体征监测 术前宣教等术前准备 生命体征监测 术前宣教等术前准备 术前抗菌药物准备变异无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：护士签名医师签名时间住院第_4_天（手术日）术后住院第_5 天（手术后第1天）住院第 6-7天（术后第2-3天）住院第_6-7_天（术后第2-3天）诊疗工作 手术标本常规送石蜡组织病理学检查 术者完成手术记录 术者或一助完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 上级医师查房 观察病情变化 完成病历书写 注意阴道流血量 注意观察体温、血压等 上级医师查房 完成病历书写 复查B超 上级医师查房 完成病历书写 出院指导重点医嘱长期医嘱： 妇科术后常规护理 一级护理 自动体位 术后饮食 患者既往用药临时医嘱： 酌情补液，维持水电平衡 酌情使用促宫缩药物 其他特殊医嘱长期医嘱： 妇科术后护理常规 二级护理 普通饮食 自动体位临时医嘱： 补液、维持水电解质平衡 复查血常规、血-HCG 酌情使用促宫缩药物 其他特殊医嘱长期医嘱： 妇科术后护理常规 二级护理 普通饮食临时医嘱： 复查B超 其他特殊医嘱长期医嘱： 妇科术后护理常规 二级护理 普通饮食临时医嘱： 出院 出院带药（必要时）护理工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 观察患者情况 术后心理与生活护理 观察患者情况 术后心理与生活护理 观察患者情况 术后心理与生活护理 出院指导变异无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：护士签名医师签名