苏州大学医学院骨科学(自动保存的).doc

苏州大学医学院2003年骨科学（博士）一、名词解释（4分*5）1、Hangman骨折：是指第二颈椎（枢椎）椎弓根骨折，又称创伤性枢椎滑脱；C2上下关节突之间的骨质连接区的骨折，可伴有或不伴有C2 前脱位。2、应力遮挡：固定材料对骨骼的应力分流称为固定材料对骨骼的应力遮挡3、Sever病：跟骨骨骺骨软骨病，跟骨骨骺的缺血性坏死4、棒球肘：鹰咀窝游离体、喙突及肱骨内上髁骨软骨炎5、腱袖：肌腱袖又称肩袖，是在肩部的活动肩关节的重要肌肉。 与关节囊愈合，并相互连接形成一接近环形的腱板，围绕肩关节称为肌腱袖。加强肩关节的稳定。肌腱袖由冈上肌，冈下肌，小圆肌和肩胛下肌所组成。二、问答（20分*4）1、试述股骨头的血供及其临床意义。股骨头、颈的血供主要来自闭孔动脉的分支股骨头韧带动 脉、旋股内侧动脉与旋股外侧动脉吻合形成一关节囊外动脉环 的分支。此外,臀上动脉、臀下动脉、股深动脉第一穿支等亦有 细小分支分布股骨头和颈。2、试述股骨交锁髓内钉的优缺点。优点：使用髓内钉固定骨折后,骨折获得较好的对线对位,但并非坚强的内固定,即在患肢早期主动活动时骨折端间允许产生微小活动,对骨折块间组织产生有利的应变,从而形成一定数量的外骨痂,使骨折2期愈合。手术远离骨折端,不切开皮肤,不剥离骨膜及周围软组织,不要求解剖复位,保护骨折处的血液循环,有利于骨折愈合,并极大减少了术后感染的发生。交锁股骨髓内钉由于增加了近端及远端的交锁螺钉,因此使内固定物具有较长的作用长度,操作安全、固定可靠,不影响骨折愈合时间,且可以早期负重,进行关节功能锻炼,尤其具有抗旋转和纵向稳定,防止骨折短缩,恢复肢体长度的优势。3、试述髌骨的生理意义，切除后有何影响？髌骨的作用：髌骨具有保护膝关节，避免股四头肌腱对股骨髁软骨面摩擦的功能，有传递股四头肌的力量，参与构成伸膝装置功能；有维持膝关节在半蹲位的稳定性，防止膝关节过度内收、外展和伸屈活动的功能，以及有车链作用，增加膝关节回转能力的功能。切除后：（1)股四头肌萎缩，伸膝力臂明显缩短。(2)、髌骨切除后，极不稳定，轻易发生股四头肌滑脱。(3)、肌腱在股骨髁软骨面上滑动，不仅增加了伸曲关节时的摩擦力，而且使肌腱本身承受了摩擦力和压力，久而久之，股四头肌肌腱会发生断裂或部分断裂。4)、髌骨切除后，由于股四头肌肌腱对股骨髁软骨面的摩擦，晚期股骨髁也会发生退行性改变。4、试述骨质疏松胸腰段骨折的外科治疗评价。外科治疗包括椎体加强技术和开放性手术两部分。椎体增强术包括：椎体成形术和后凸成形术。这两种技术的应用在过去一年中正广泛增加，据大量的文献报告已达到“流行的”状态。本书对这些较新的技术相应的设备及所需的生物材料作了详细的介绍。根据提供的结果讨论了可能出现的危险和并发症。讨论了开放手术的罕见适应证。介绍了手术减压、椎弓根螺钉内固定脊柱融合术、全椎切除椎体置换术的手术技术。苏州大学医学院2004年骨科学（博士）一 名词解释： 1. Legg-Calve-Perthes病：简称Perthes病，是发生于儿童股骨头的自限性、自愈性、非系统性疾病。2l2岁儿童均可罹患本病，以48岁儿童多见，男女发病率为4：1，多为单侧发病。Perthes病是一种儿童期开始发生的股骨头骨骺坏死病症。临床上主要表现跛行，患侧髋关节疼痛和活动受限；X线征为股骨头囊性变，碎裂，塌陷，最后可导致扁平髋畸形。2. Garden力线指数 ：股骨颈骨折复位评价标准 多用Garden对线指数判断复位，即根据正侧位X线片，将复位结果分为四级。正常正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160交角，侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈一直线（180）。3. 腕管综合征：为正中神经在腕部受到卡压而引起的一系列症状和体征。4. Hangman骨折 ：是指第二颈椎（枢椎）椎弓根骨折，又称创伤性枢椎滑脱；C2上下关节突之间的骨质连接区的骨折，可伴有或不伴有C2 前脱位。5. 骨嗜酸性肉芽舯 嗜酸性肉芽肿（EG）是一种孤立性的组织细胞的非肿瘤性质的异常分化。嗜酸性肉芽肿是郎罕氏细胞增多症的一种表现，以前称为组织细胞增多症X。嗜酸性肉芽肿多发生于5-10岁的儿童，侵犯部位为骨骼和肺二 论述题。 1. 如何根据胸腰段脊柱骨折的临床表现，辅助检查（X线、CT、MRI等）选择治疗方法。 国内常用的AO分型和Denis分型 Deni8在三柱概念的基础上提出将胸腰椎骨折分为4大类。A类：压缩性骨折；B类：爆裂性骨折；c类：安全带型骨折；D 类：骨折脱位保守治疗：椎管无压迫或轻度压迫而无神经损伤，稳定性骨折或相对稳定性骨折，可依据TLICS评分系统：总分3分，非手术治疗；总分=4分；非手术手术治疗；总分5分，手术治疗2. 简述腰椎划脱症的病因分类和手术指征。 、先天性：与宫内发育、家族及种族有关 a：关节突发育不良呈水平排列 ,常伴脊柱裂。 b：关节突呈异常矢状排列，后方支持结构发育不良，但神经弓多完整。 c：其他先天畸形如先天脊柱后凸和前或后成角畸形等。 、椎弓峡部崩裂性：均为峡部应力骨折所致。 a：峡部疲劳骨折不愈合致峡部崩裂。 b：峡部疲劳骨折愈合，椎弓完整但拉长。、退行性：脊柱和关节突长期退行性不稳，前滑椎体的下关节突发生小压缩骨折导致关节突变为水平方向，且伴旋转不稳定。女性发病率为男性的6倍。但该型滑脱很少超过度。也称假性滑脱。、创伤性：见于严重的后伸性损伤，如空军飞行员、运动员、重体力劳动者。其病程较慢，与急性骨折脱位有区别。、病理性：由全身或局部骨骼病变引起, 较少见。 a：全身性骨病，如骨质疏松症等。 b：局部性骨病，如骨感染、肿瘤等。、手术后滑脱：如脊柱后路融合减压术后，因术中切除过多后方支持结构，上位椎体应力集中出现滑脱。 手术治疗适应症：适用于以上的滑脱，有神经根及马尾的压迫症状而保守治疗无效的患者。 手术目的：解除神经根及马尾的压迫、矫正脊柱畸形、稳定脊柱。3. 简述影响全髋关节置换术远期疗效的因素和相关的预防措施4. 试述加快骨折愈合的生物学方法有哪些，你对BO有何看法BO: 生物学内固定(BO,Bio-logical osteosynthesis)原则充分重视局部软组织的血运,固定坚强而无加压。原则： 1.远离骨折部位进行复位，以保护骨折局部软组织的附着； 2.不以牺牲骨折部的血运来强求粉碎骨折块的解剖复位，如必需复位的较大的骨折块，也应尽力保存其供血的软组织蒂部,3.使用低弹性模量，生物相容性好的内固定器材,4.减少内固定物与所固定骨之间的接触面（皮质外及髓内）。5.尽可能减少手术暴露时间。AO : “借助坚强固定，一期恢复骨干骨折的解剖学连续性和力学完整性”这一生物力学概念。AO内固定概念与技术的精髓是骨折的解剖复位与骨块间的加压，在坚强的内固定下，达到骨折的愈合。苏州大学医学院2005年骨科学（博士）一、名词解释1、骨质疏松症：骨质疏松症（osteoporosis）是由于多种原因导致的骨密度和骨质量下降，骨微结构破坏，造成骨脆性增加，从而容易发生骨折的全身性骨病。骨质疏松症分为原发性和继发性二大类。2、托马斯征：患者仰卧，当患者双下肢放平到检查台上时，出现腰椎前突者为阳性。又令患者双手紧抱住一侧屈膝的下肢，此时腰椎可贴到检查台，对侧下肢不能放平者，表示此侧有病变。看髋关节是否存在屈曲挛缩，腰大肌脓肿，腰大肌挛缩变3、otto病：一种病理性髋关节前脱臼，原因可能为炎性病变，也可能为原因不明的骨关节炎一类疾病。4、Jefferson fracture：又称寰椎前后弓骨折。由于头部受垂直暴力致使枕骨髁撞击寰椎引起寰椎侧块与前后弓交界处发生骨折。此骨折向四周扩散移位，不压迫颈髓，故病人仅有颈项痛。治疗以头颈胸石膏固定或头圈胸部支具固定12周。，X线上很难发现骨折线，CT检查最清楚，可以清楚显示骨折部位，数量及移位情况。5、Barton fracture：目前一般将桡骨远端背侧缘、掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位者统称Barton骨折。二、问答题1、不同年龄不同类型的股骨颈骨折的手术方法 股骨颈基底骨折：不完全骨折及外展嵌插骨折，可采用皮肤牵引或骨牵引。 股骨颈中段骨折：可行单钉、多针或加压内固定。 股骨颈头下型骨折：此类愈合困难，常发生坏死，对65岁以上老年人多施行人工关 节置换。对这个年龄以下的患者，宜选择多枚针或加压钉内固定。 儿童股骨颈骨折：儿童股骨颈的主要血供来自髓内动脉。用4枚2mm克氏针，经皮穿针内固定，损伤较少，术后髋人字石膏固定12周。并密切观察有无股骨头坏死发生。 骨瓣移植术：术前先行骨牵引1周，以松解挛缩的髋周肌肉和矫正骨折移位。手术暴露股骨颈和股骨头，将骨折复位，沿股骨颈长轴凿一骨槽，将带骨瓣嵌插在股骨颈的骨槽内， 在股骨大粗隆以下的股骨外侧，直视下插入加压钉或多枚针固定。 人工髋关节置换术：对年龄超过6570岁以上新鲜股骨颈头下或粉碎性骨折有移位者，陈旧性骨折不愈合或股骨头已坏死而髋臼无骨关节炎者，可行人工髋关节置换手术。2、恶性骨肿瘤的保肢治疗原则一般认为只有满足以下条件的恶性骨肿瘤患者才可施行保肢手术3：（1）骨生长成熟或已成熟（14 岁）；Enneking分期!IIA 期或对化疗敏感的IIB 期 45 肿瘤；（2）主要血管神经束未受累；（3）术后功能优于义肢；（4）肿瘤能够完整切除；（5）局部复发率和转移率不高于截肢治疗；（6）创面有足够的肌肉和皮肤，以供运动和覆盖；（7）患者要求保肢。近年来保肢手术适应证的范围又有所改变,马忠泰认为保肢手术的适应证是相对的,对期骨肉瘤或转移癌患者并非绝对禁忌4。而肺转移、病理性骨折也并不作为保肢手术的绝对禁忌症5-6 ,关键是严格遵循术前大剂量联合辅助化疗和把握手术切除边缘。3、脊椎滑脱和脊椎裂的病因分类是小儿椎管发育过程中产生的各种异常表现，定义为躯干中线间质、骨、神经结构融合不全或不融合。先天性脊柱裂根据病变的程度不同，大体上将有椎管内容物膨出者称显性脊柱裂，反之则称隐性脊柱裂13。脊柱滑脱的病因及分类 脊柱滑脱症的病因是多种多样的，按其发病原因和解剖学特征可分下列几型： （1）I型 先天性。 （2）II型 椎弓峡部崩裂性。 （3）III型 退行性。 （4）IV型 创伤性。 （5）V型 病理性。 （6）VI型2006苏州大学医学院骨科考博试题一、 名词解释：1、 OPLL;2、 DDP;3、 CDD二、 论述题：1、 ACL 功能损伤诊断？体格检查，也称之为查体。一般有三个手法：屈膝90前抽屉试验（anterior drawer test, ADT, 图5）。患者平躺，屈膝90，双足底平放于床面，检查者坐在患者足面，向前拉胫骨，如有移位则提示ACL损伤。需要注意的是，查体前应该先观察胫骨结节是否塌陷，先查后抽屉试验以防漏诊后交叉韧带损伤。Lachman试验（图6）。患者平躺，屈膝20-30，检查者以左手握住右膝大腿远端，右手握住右膝小腿近端，将小腿向前平拉，如有松弛则提示ACL损伤。此试验强调抵抗感（endpoint），即向前提拉小腿近端时，正常的ACL会阻止胫骨过度前移，此时右手会感觉小腿突然被拽住。ACL完全断裂患者自然没有抵抗感，部分断裂患者或者韧带断端有粘连时可能会感觉到抵抗，但弱，与正常抵抗感不同。轴移试验（pivot shift test，PST, 图7）。检查者使小腿内旋外翻，附加轴向应力，将膝关节由伸直向屈曲活动。ACL断裂的患者在膝关节伸直时胫骨相对于股骨在正常位臵；轻度屈曲时，胫骨向前半脱位（此时不易察觉）；继续屈曲至30左右，胫骨复位，貌似股骨“向前半脱位”（此时易观察）。作者认为，ACL损伤最有效的查体是Lachman试验，对于不典型的患者，可在屈膝20-30甚至到40检查，体会抵抗感和松弛程度。部分患者可出现ADT假阴性。至于PST，一方面阴性率较高（患者稍有紧张即不便检查）；另一方面是小负荷模拟损伤动作，部分患者会有不适，一般为术后评价效果的检测手段X片检查。核磁检查对于膝关节扭伤合并肿胀或不适的患者，临床医生一般会建议做X线检查。当然，绝大部分ACL损伤的患者的膝关节X片会表现为正常。部分合并有外侧关节囊胫骨端撕脱骨折的患者可以看到Segond骨折（图8），此骨折是ACL损伤的特有征象。2、 爆裂性骨折前路手术适应症1、手术的绝对适应证：进行性的神经功能障碍伴有神经组织受压。（神经不稳）；骨折脱位或侧向不稳、进行性症状性的后凸畸形。（机械不稳）2、TLICS分型非常重要，是目前脊柱外科界接受度最广的分型。4分以上有手术指征。3、将50%椎管占位、50%椎体高度丢失、30度的后凸畸形作为手术适应证并没有充分的依据。对于不伴有后侧韧带复合体及神经损伤的病例，椎管占位、椎体高度及后凸畸形并非预测结果的指标，不应做为手术干预的指征。4、非手术治疗尽管出现后凸畸形的风险更大，但是后凸畸形与临床结果没有相关性。无神经症状的爆裂性骨折，手术与非手术临床结果包括疼痛、功能、生活质量、返回工作岗位等等均没有明显的差异。5、有神经症状的患者性非手术治疗，神经功能也都有一定程度的恢复，手术治疗并没有十分明确的优势。但手术对进行性神经损伤的病例有优势。6、合并脊髓及马尾综合症且存在骨块压迫者，无论是否存在进行性神经症状，均应在48小时内减压。7、后侧韧带复合体的完整性以及神经功能状态是胸腰段爆裂性骨折采取手术治疗的首要考虑因素。2007 年 攻 读 博 士 研 究 生 入 学 考 试 试 题一、 名词解释1、 PLC：PLC包括黄韧带、棘间韧带、棘上韧带和小关节囊。这些结构共同保证了脊柱的稳定性，并对轻微损伤具有一定的抵抗作用。PLC的损伤通常是手术治疗的指征之一。PLC状态的分类有：完整、破裂和未定型。2、 脊髓休克：也称脊休克。当脊髓与高位中枢断离时，脊髓暂时丧失反射活动的能力而进入无反应状态的现象称为脊髓休克。3、 Pilon 骨折：累及胫距关节面的胫骨远端骨折。二、 问答：1、 胫腓骨骨折的各种治疗方法比较1跟骨牵引：胫骨下段骨折，尤其是靠近踝部的粉粹性不稳定骨折，内固定困难，同时伴有伤口污染重，开放时间长，可选用彻底清创后行跟骨牵引来治疗。其优点是手术简单，不需要剥离骨膜，不植入异物，减少感染的发生，缺点是只能功能复位，固定不可靠，需牵引4周左右，去除牵引后还要行石膏固定一段时间，踝关节的功能恢复有的不太理想。 2.2钢板内固定：适用于软组织损伤不重的各类胫骨骨折，在直视下复位多能达到解剖复位，膝、踝关节功能不受影响，但是钢板放于胫骨外侧，使小腿内张力增加，缝合切口皮肤张力大，由于手术时切口相对较长，需选用5倍于骨折端直径的钢板1，骨膜剥离较多，加重骨折断端血运不良的程度，对于胫骨下1/3的骨折应慎重采用。 2.3交锁髓内钉：适用于胫骨平台下6cm至踝关节上5cm的胫骨骨折2，对于多段骨折、粉粹性骨折等更为适应，交锁髓内钉固定可靠，可以早期进行股四头肌和膝、踝关节功能锻炼，减少了肌肉萎缩及膝、踝关节僵硬等并发症的发生，但术后膝关节疼痛较多见。2、 不同年龄及不同类型股骨颈骨折治疗原则； 股骨颈基底骨折：不完全骨折及外展嵌插骨折，可采用皮肤牵引或骨牵引。 股骨颈中段骨折：可行单钉、多针或加压内固定。 股骨颈头下型骨折：此类愈合困难，常发生坏死，对65岁以上老年人多施行人工关 节置换。对这个年龄以下的患者，宜选择多枚针或加压钉内固定。 儿童股骨颈骨折：儿童股骨颈的主要血供来自髓内动脉。用4枚2mm克氏针，经皮穿针内固定，损伤较少，术后髋人字石膏固定12周。并密切观察有无股骨头坏死发生。 骨瓣移植术：术前先行骨牵引1周，以松解挛缩的髋周肌肉和矫正骨折移位。手术暴露股骨颈和股骨头，将骨折复位，沿股骨颈长轴凿一骨槽，将带骨瓣嵌插在股骨颈的骨槽内， 在股骨大粗隆以下的股骨外侧，直视下插入加压钉或多枚针固定。 人工髋关节置换术：对年龄超过6570岁以上新鲜股骨颈头下或粉碎性骨折有移位者，陈旧性骨折不愈合或股骨头已坏死而髋臼无骨关节炎者，可行人工髋关节置换手术。3、 全髋关节置换术后感染的分类及处理原则一、分类 1.早期感染：术后3个月内发生的的感染； 2.迟发性感染：感染发生在术后3个月-2年； 3.晚期感染：术后2年后发生的的感染。 早期感染具有典型的关节急性感染表现，如疼痛、积液、红斑、关节部位发热，全身发热见于毒性较强的细菌感染，如金黄色葡萄球菌（S. aureus）和革兰氏阴性杆菌（gram-negative bacilli），在感染过程中可能出现蜂窝组织炎和窦道形成，窦道有脓液排除。 迟发性感染（低度感染）患者出现轻微的症状体征，如假体松动、持续性关节疼痛，致病菌通常是低毒细菌，如凝固酶阴性葡萄球菌和P. acnes。 晚期感染主要为血源性传播或种植，致病菌常来自皮肤、呼吸道、牙齿、和尿道感染。二、处理原则：1.清创保留假体：仅适用于少部分患者，要慎用。但若病例选择适当成功率可达70%左右，选择病例标准包括急性感染（症状出现时间小于1月），更换聚乙烯内衬，清创术后抗生素应用至少6周。 2. 一期清创植入关节（一期翻修术）：成功率较低，有一定适应证。去除所有异物，应用抗生素骨水泥，但骨水泥假体易发生早期松动。 3.二期翻修术：成功率较高，目前认为是治疗关节置换术后感染的“金标准”。彻底清创包括去除假体和骨水泥，放置抗生素骨水泥间隔物，二期翻修关节成型，其主要有点在于可安放压配型关节，术后抗生素应用要大于4周，否则有较高的复发率（尤其是当致病菌毒力较强时），革兰氏阴性感染和肠球菌感染预后非常差，二期重建应在一期清创术后12月之后进行。对于低毒感染二期关节翻修置换可以早些进行（3个月）。抗生素间隔物可提供局部高浓度抗生素且可维持下肢长度，抗生素间隔物需植入髓腔及髋臼内，术后可轻微负重。Koo等报道22例中21例获得成功，每40g骨水泥中混入万古霉素2g、庆大霉素和头孢噻肟。 4.关节切除成形术 5.关节融合术 6.截肢术。4、 腰椎管管狭窄症的病理， 诊断治疗腰椎椎管狭窄症的病理病因(一)发病原因1.先天性椎管狭窄 系先天发育过程中，腰椎弓根短而致椎管矢径短小，此种情况临床甚为少见。2.退变性椎管狭窄 临床最为多见，系腰椎退变的结果，随年龄增长，退行变性包括：腰椎间盘首先退变;随之而来的是椎体唇样增生;后方小关节也增生，肥大，内聚，突入椎管，上关节突肥大增生时，在下腰椎(腰4，腰5或腰3，腰4，腰5)由上关节突背面与椎体后缘间组成的侧隐窝发生狭窄，该处为神经根所通过，从而可被压迫;椎板增厚;黄韧带增厚，甚至骨化，这些均占据椎管内一定空间，合起来成为退变性腰椎管狭窄(图1)。腰椎管的矢状径，在各个体之间差异较大，如同颈椎管，胸椎管一样，矢状径存在差异，在椎管矢状径较宽者，虽然有退行性各种改变，但因其椎管内空间较大，不产生椎管狭窄症状，而在椎管矢状径较小者，则退行性改变就可引起椎管狭窄症状，而相对狭窄的椎管，并不就是先天性椎管狭窄，是个体间的差异。3.其他原因所致的椎管狭窄(1)腰椎滑脱，该平面椎管矢状径减小。(2)中央型腰间盘突出，占据腰椎管的空间，可产生椎管狭窄症状，此两种情况均有明确诊断，临床上并不称其为腰椎管狭窄。(3)继发性，例如全椎板切除之后，形成的瘢痕，再使椎管狭窄，或椎板融合之后，椎板相对增厚，致局部椎管狭窄，此种情况均很少见。(4)腰椎爆裂骨折，椎体向椎管内移位，急性期休息，无症状，起床活动后或活动增加后，可出现椎管狭窄症状。1.椎管狭窄症的诊断 本病的诊断主要根据前述的三大临床症状特点，尤应注意长期的腰骶部痛，两侧性腿不适，马尾神经性间歇性跛行，静止时体检多无阳性发现等，为本病特征，凡中年以上患者具有以上特征者，均应疑及本症而需做进一步检查，包括：(1)X线平片：在发育性或混合性椎管狭窄者，主要表现为椎管矢状径小，椎板，关节突及椎弓根异常肥厚，两侧小关节移向中线，椎板间隙窄;退变者有明显的骨增生。在侧位片上可测量椎管矢状径(见图2),14mm以下者示椎管狭窄，1416mm者为相对狭窄，在附加因素下可出现症状，也可用椎管与椎体的比值来判定是否狭窄。(2)CT，CTM及MRI检查：CT检查可显示椎管及根管断面形态，但不易了解狭窄全貌;CTM除可了解骨性结构外，尚可明确硬膜囊受压情况，目前应用较多，此外，MRI检查更可显示腰椎椎管的全貌，目前大多数骨科医师已将其作为常规进行检查。(3)椎管造影：常在腰2，3椎间隙穿刺注药造影，此时可出现尖形中断，梳状中断及蜂腰状改变，基本上可了解狭窄全貌(见图3)，由于本检查属侵入式，目前已少用。2.侧隐窝狭窄症的诊断 凡具有腰痛，腿痛，间歇性跛行及伴有根性症状者，均应疑有侧隐窝狭窄症，并做进一步检查：(1)X线平片：于X线平片上可有椎板间隙狭窄，小关节增生，椎弓根上切迹矢状径变短，大多小于5mm，在3mm以下者，即属侧隐窝狭窄症，此外，上关节突冠状部内缘内聚亦提示可能有侧隐窝狭窄性改变。(2)CT，CTM及MR检查：CT检查能显示椎管的断面形状，因而能诊断有无侧隐窝狭窄及有无神经根受压;CTM检查显示得更为清楚，MR检查可显示三维影像，可同时确定椎间盘退变的程度，有无突出(或脱出)及其与硬膜囊，脊神经根之间的关系等。(3)椎管造影：用非离子型碘造影剂omnipaque，isovist造影可见神经根显影中断，示有侧隐窝狭窄或神经根受压征，但此种检查不易与椎间盘突出症所致的压迫相区别。本病轻型及早期病例以非手术疗法为主，无效者则需行手术扩大椎管。 1.腰椎椎管狭窄症的非手术疗法 (1)传统的非手术疗法：主要强调： 腹肌锻炼：以增加脊柱的稳定性。 腰部保护：包括腰围外用、避免外伤及剧烈运动等。 对症处理：理疗、药物外敷等。 (2)药物疗法：目前尚无特效药物，大多选用具有活血化淤功能的丹参类药物，包括复方丹参注射液等，可酌情选用。 2.腰椎椎管狭窄症的手术疗法 (1)手术病例选择： 非手术疗法无效者：此组病例大多系继发性腰椎椎管狭窄症患者。 经常发作者：指凡发作频繁、已影响工作及日常生活的病例。 根性症状较明显者：宜及早施术，以免继发蛛网膜粘连。 2009 年 攻 读 博 士 研 究 生 入 学 考 试 试 题一、 名词解释1、 OPLL：颈椎后纵韧带骨化症是指因颈椎的后纵韧带发生骨化，从而压迫脊髓和神经根，产生肢体的感觉和运动障碍及内脏植物神经功能紊乱的疾患。2、 Seducks atrophy3、 Osgood-schlatter 病：Osgood-Schlatter病又称胫骨结节骨骺炎，或胫骨结节骨软骨炎、无菌性坏死、牵引性骨骺炎。4、 尤文氏瘤：骨尤文肉瘤（ES）是小圆形细胞的低分化的恶性肿瘤。它占所有原发性骨肿瘤的6%8%，是儿童和青少年最常见的恶性原发性骨肿瘤。疼痛和肿胀是最常见的早期症状，其次是神经根及脊髓等神经功能损伤，部分患者伴低热，血清高密度脂蛋白胆固醇和红细胞沉降率明显升高，有时伴有白细胞计数增多和贫血。5、 肩袖：肌腱袖又称肩袖，是在肩部的活动肩关节的重要肌肉。 与关节囊愈合，并相互连接形成一接近环形的腱板，围绕肩关节称为肌腱袖。加强肩关节的稳定。肌腱袖由冈上肌，冈下肌，小圆肌和肩胛下肌所组成。二、 问答：1、 股骨下端骨巨细胞瘤的诊断及治疗【诊断】1.颌骨膨隆及面部畸形，生长缓慢。2.牙松动及咬合错乱。3.X线摄片示肥皂泡沫样或蜂房状囊性阴影，伴骨质膨胀。4.病理学检查证实。【临床表现】1.颌骨膨隆及面部畸形，早期无自觉症状，生长缓慢。2.波及牙槽骨时有牙松动及咬合错乱。3.X线摄片示肥皂泡沫样或峰房状囊性阴影，伴骨质膨胀。手术治疗为主，术中须行冰冻切片以确定病变性质。 一级巨细胞瘤：刮除加基底部烧灼，或在健康组织内切除肿瘤。 二级或三级巨细胞瘤：颌骨方块切除或部分切除，根据情况可立即植骨修复。2、 THR 后假体松动的原因及预防？ 术后假体无 菌 性 松 动 的 原 因 涉 及 许 多 因 素，主要是磨损微粒、微动、应力遮挡、液压、假体材料、假体设计与工艺及安装、手术者的 个 人 经 验 及 患 者 的 个 体差异等。提 高 手 术 者 的 手 术 技 巧，维持患者患肢的正确 体 位，积极和 有 效 地 进 行 康 复 训 练，是预防 术后假体无菌性松动，避 免 手 术 失 败 的 关 键 环 节。3、 胸腰椎骨折的椎弓根内固定的优点及并发症的预防胸腰椎骨折的治疗选择已倾向使患者能尽早起床活动，减少并发症，减少早期死亡等，因此手术治疗是首选。自首次应用椎弓根钉内固定治疗腰骶不稳，至今临床应用已有大半世纪，成为最常用的脊柱内固定方法之一。并发症1 螺钉位置不当，首先选择正确的进针点，固定失效。再次螺钉应与椎体终板平行，避免螺钉穿入椎间盘，最后术中避免反复重置椎弓根螺钉。2内固定松动或断折，可以在脊柱椎问或横突间植骨融合，或者降低起撑开复位作用的螺钉负荷。此外，内固定的取出时间不应过迟和术后应佩戴支具活动，避免椎弓根螺钉过度承重等。植骨不融合，感染：关键在于预防，术前应常规检查患者局部皮肤有无擦伤、破裂或褥疮；术中严格无菌操作，术后引流管通畅引流，并要密切观察伤口情况。 4、 多个椎间退变性疾病， 如何确定其疼痛责任椎， 及其治疗原则。5、 髌骨轨迹异常的原因， 及治疗。2017 年 攻 读 博 士 研 究 生 入 学 考 试 试 题一、 名词解释1、 胸出口综合征；胸廓出口综合征是指锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。2、 Jefferson Fracture；寰椎骨折又名Jefferson骨折(因由Jefferson于1920年首次报道，故此命名)。环形的寰椎遭受轴向压缩和头部向后、下转伸时，暴力经枕骨髁作用于寰椎侧块，并引起寰椎骨环爆裂(散)骨折。寰椎的前弓与后弓双侧骨折，以致侧块被挤压而向四周分离。3、 Albright 综合征；多骨纤维发育不良或McCune-Albright综合征(MAS)。该病最早由McCune(1936)和Albright(1937)描述，是一种骨生长发育性病变，临床以骨骼损害、性早熟和皮肤色素沉着为本病3大主征的疾病。少数病人还合并其他内分泌功能的异常。4、 Barton Fracture；Barton骨折，桡骨远端关节面纵斜向断裂、伴有腕关节半脱位者称为Barton骨折，系JRBarton于1838年首次描述，故名。症状可见腕部肿胀，以桡骨远端背侧为主，畸形似柯莱斯骨折，压痛明显，腕关节活动受限，可有骨擦感。可行牵引复位+外固定或手术整复+内固定。一般预后良好。5、 Thomas 征。患者仰卧，当患者双下肢放平到检查台上时，出现腰椎前突者为阳性。又令患者双手紧抱住一侧屈膝的下肢，此时腰椎可贴到检查台，对侧下肢不能放平者，表示此侧有病变。看髋关节是否存在屈曲挛缩，腰大肌脓肿，腰大肌挛缩变二、 简答题1、 锥体成形术和锥体后凸成形术的优缺点、 适应症， 及其可能的并发症。2、 骨折的愈合过程及其影响因素， 何为一期愈合和二期愈合。 骨折愈合过程：血肿炎症机化期；原始骨痂形成期；骨板形成塑形期骨折愈合影响因素 （一）全身因素 1.年龄 儿童愈合快，老年人则更长。 2.健康状况 患有慢性消耗性疾病者。 （二）局部因素 1.骨折的类型 2.骨折部位的血液供应。 3.软组织损伤程度。 4.软组织嵌入。 5.感染。 （三）治疗方法的影响 1.反复多次的手法复位，可损伤局部组织和骨外膜，不利骨折愈合。 2.切开复位时，软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供。 3.开放性骨折清创时，过多的摘除碎骨片，造成骨质缺损。 4.骨折行持续骨牵引治疗时，牵引力过大，可造成骨折段分离。 5.骨折固定不牢固。 6.过早或不恰当的功能锻炼骨折的一期愈合：一期愈合是指骨折两断端的骨单位直接愈合，其特征为愈合过程中无骨皮质区吸收，因坏死骨在被吸收的同时由新生的板层骨取代，达到皮质骨间的直接愈合，哈佛系统重建一步完成，髓腔通畅，无或仅极少内外骨痂形成。一期愈合多见于骨折行坚强内固定时骨折的二期愈合：在骨折采用保守治疗或未获坚强内外固定的情况下，因骨愈合过程受到各种因素干扰（如断端间活动），骨折端出现吸收，断端骨外膜和骨内膜在应力作用下形成多量骨痂，经过塑形改建而达到愈合，这就是二期愈合。绝大部分骨折的愈合属于二期愈合。其所以称为二期愈合，是由于骨折间隙中先有过渡性的纤维组织或纤维软骨形成，以后才逐渐被新骨替代3、 股骨头坏死的原因、 MRI 分期及治疗原则。坏死的原因 1、创伤性ONFH 1.1股骨头血供：股深A的旋股内A分支+股A的旋股外A分支=动脉环颈升支股骨头内 颈升支最大的两分支：外骺A+下骺A 外骺A：由股骨头、颈后上方进入股骨头，供应股骨头外前上1/22/3的血供（即负重区） 下骺A：由股骨头后下方进入股骨头，供应股骨头下1/2的血供（非负重区） 1.2股骨头血供：股骨颈内的髓A、圆韧带A 2、非创伤性ONFH 许多疾病及外因可引起ONFH，我国最常见原因为应用皮质类固醇及酒精引起，占临床ONFH的90%以上。 2.1皮质类固醇 目前多数文献报道显示从应用激素到发生骨坏死的间隔绝大多数在1年以内。 认为激素引起骨坏死存在易感人群。 激素引起骨坏死除主要累及股骨头外，大剂量应用激素者，尚可引起膝关节（主要为股骨髁）、肱骨头、踝部（距、跟骨）、腕部（手舟骨、月骨）等，甚至可发生肘部及髌骨坏死。大剂量激素引起多灶性骨坏死。 2.2酒精 酒精代谢酶的基因多态性可影响饮酒者是否发生骨坏死。 2.3镰刀细胞病及地中海贫血 镰状红细胞缺乏弹性变形性，不能通过终末小动脉果毛细血管而引起股骨头软骨下骨的终末小动脉栓塞二发生骨坏死。 2.4其他原因 脂类代谢病、凝血性疾病、沉箱病等。 2.5非创伤性ONFH发病机制的理论学说 细胞学说、骨外机制学说、骨内机制学说 3、血管内凝血 Jones认为，非创伤性骨坏死虽然病因不同，但最终的共同通道为血管内凝血。 4、骨坏死与骨髓间充质干细胞的关系 MSC的分化能力受损是ONFH的发病的原因之一。 无论酒精还是激素均可引起MSC的成骨分化能力下降，而成脂分化能力 升高。 研究显示，激素诱导的ONFH在股骨近端干细胞池减少，导致多潜能 MSC的数量不能满足骨塑形或修复的能力。 5、股骨头坏死的病理 基本改变：坏死、修复，部分股骨头出现塌陷 5.1期ONFH，骨髓造血细胞死亡，脂肪细胞肥大且融合成片，骨髓内出血，骨小梁中的骨细胞陷窝空虚，但骨的修复反应尚未出现。 5.2、期ONFH，坏死界限已明确，修复反应启动 修复反应分三类：有限性修复、破坏性修复、重建性修复股骨头坏死分期（骨循环学会ARCO分期） 0期 活检结果符合坏死，其余检查正常 1期 骨扫描或/和MRI阳性 A 核磁共振股骨头病变范围 30 2期 股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，平片与CT没有塌陷表现，磁共振与骨扫描阳性，髋臼无变化。 A磁共振股骨头病变范围30 3期 正侧位照片上出现新月征 A新月征长度30关节面长度，或塌陷大于4mm 4期 关节面塌陷变扁、关节间隙狭窄、髋臼出现坏死变化、囊性变、囊肿和骨刺。4、 快速康复外科的理念及其在骨科的临床应用意义， 结合你的临床经验， 有何地方可以改进。