盆腔器官脱垂的量化分期.doc

盆腔器官脱垂的量化分期现代社会中,随着人口的老龄化,盆腔器官脱垂(pelvic organ prolaps ,POP) 的发病率在逐步增高,并已严重干扰中老年妇女的生活质量。在发达国家中,POP 的修复重建手术已占到普通妇科大手术的40 %60 %。就美国而言,1 年的盆底重建性手术已接近40 万例。美国的资料显示盆腔器官膨出已成为子宫切除术的第三大常见原因,盆腔器官膨出或尿失禁妇女人群手术的终身危险率是11% ,约30%的盆腔器官膨出患者接受一次以上手术。因为缺乏标准定义、社会特征和记录不完善等因素,盆腔器官膨出的发病率往往很难评估,故目前的数据大大低估了实际发病人群。国际上对盆腔器官膨出尚无临床标准定义。目前推荐的定义为任何有生殖道膨出症状的生殖道支持组织缺陷,膨出的最远端超出处女膜缘。此外,任何有生殖道膨出症状的妇女,排除其他可能的病因后,即使膨出的最远端在处女膜缘以上,也定义为生殖道膨出。此定义表明,如对其进行分级应包括解剖学的改变和症状两个方面,但目前研究较多的是解剖学分期。POP-Q (pelvic organ prolapse quantitive examination)是1995 年美国妇产科学会(American College of Obstetrics and Gynecology) 制定的盆底器官脱垂(pelvic organ prolapse ,POP) 的评价系统,至今已成为国外应用最广泛的脱垂评价体系。国内已将POP-Q 编入2004 年出版的第6 版妇产科学教材。以下就介绍国外临床应用POP-Q 的情况和对POP-Q 的评价。1 POP - Q 分类法的内容POP-Q 以处女膜为参照(0 点) ,以阴道前壁、后壁和顶部的6 个点为指示点(前壁2 点Aa 、Ba ,后壁2 点Ap 、Bp ,顶部2 点C、D) ,以6 点相对于处女膜的位置变化为尺度(指示点位于处女膜缘内侧记为负数,位于处女膜缘外侧记为正数) ,对脱垂作出量化。同时记录阴道全长(total vaginal length ,tvl) ,生殖道裂孔(genital hiatus ,gh) 长度、会阴体(perineal body ,pb) 长度的情况。各参考指示点及正常定位范围见表1 ,盆腔器官脱垂的分度标准见表2。表1 盆腔脏器脱垂评估指示点（POP-Q）指示点内容描述范围（cm）Aa距处女膜3cm的阴道前壁处3，3Ba阴道前壁脱出离处女膜最远处3，TVLC宫颈或子宫切除的阴道残端TVLD后穹隆TVL或空缺Ap距处女膜3cm的阴道后壁3，3Bp阴道后壁脱出离处女膜最远处3，TVLGH生殖道缝隙（mid-urethra to PB）No limitPB会阴体（PB to mid-anus）No limitTVL阴道总长度No limit以处女膜为参照（0点）表2 盆腔脏器脱垂（POP-Q）分度分度内容0没有脱垂。Aa，Ap，Ba，Bp，都是3cm。C点在TVL和（TVL2cm）之间I脱垂最远处在处女膜内，距离处女膜1cmII脱垂最远处在处女膜边缘1cm内，不论在处女膜内还是外III脱垂最远处在处女膜外，距离处女膜边缘1cm，但（TVL2cm）IV阴道完全或几乎完全脱垂。脱垂最远处 （TVL2cm） 表3 POP2Q 分度标准与MRI 分度标准注： MPL 为耻骨中线2 POP-Q 的记录方法POP-Q 的记录方法是作图及九格表配合文字的记录法，如表3：表3 POPQ九格表记录方法AaBaCghpbtvlApBpD临床诊断：POPQ分期阴道前壁膨出：?期（Aa；Ba）；阴道后壁膨出：?期（Ap；Bp）；子宫或阴道穹隆脱垂：?期 (C；D)期如以后壁支撑缺陷为例（如图1）九格表记录如下:图1文字记录如下:临床诊断：POPQ分期阴道前壁膨出：0期（Aa-3；Ba-3）；阴道后壁膨出：期（Ap+2；Bp+5）；阴道穹隆脱垂：I期(C-6)3 应用POP-Q 的注意事项美国首创POP-Q 的Bump 教授认为,行POP-Q 评价的前提是使患者在检查时处于最大脱垂状态(maxium prolapse) 。最大脱垂状态的判定必须符合以下一项或多项情况: 屏气时脱垂物变紧张; 牵引膨出物时并不能导致脱垂程度进一步加重; 检查时膨出物的大小、紧张度应与患者病史中的最大膨出程度相似,必要时使用一面小镜子以便使患者清楚观察膨出的情况; 屏气时站立位是确保脱垂处于最大状态的方法。记录POP-Q 结果的同时,要特别记录以下内容:病人的体位(截石位、平卧位、站立位) ;使脱垂达最大程度的方法(Valsalva 动作、咳嗽) ;测量过程中使用的工具应具体到检查床、窥阴器、牵引器的类型;膀胱、直肠的充盈程度(如果膀胱空虚,是导尿还是自然排尿所致) ;测量方法的性质(定性估计、定量测量,如膀胱、直肠的充盈程度是估计还是测定了膀胱直肠内压力) ;和测量方法的可靠性(reliability) 。 Bump 认为以下情况可能对POP-Q 分度影响不大,但由于对手术仍有指导意义,故属于POP-Q 的辅助检查技术(ancillary physical examination techniques) ,包括:屏气行直肠阴道检查,以鉴别重度直肠疝(rectocele)和小肠疝(enterocele) ; 直肠阴道隔指诊(digital rectal- vaginal examination) 鉴别小肠疝是属于牵引疝(traction enterocele) 抑或压迫疝(traction enterocele) ,前者是由脱垂的阴道穹隆(vaginal cuff) 牵拉直肠子宫陷凹所致,后者才是脱垂的小肠的压迫使直肠阴道隔扩张而形成的疝; 棉签试验测试尿道活动度; 测量会阴膨出(perineal descent) ; 记录生殖裂孔、膨出物的直径;测量阴道容量; 描述直肠脱垂的程度; 其它的确定缺陷类型的检查,如检查确定阴道前壁膨出是中央型还是阴道旁缺陷paravaginal defect) ;必要时可辅助内镜、直肠排粪造影(photography) 、影像学(MRI 或B 超)检查。4 国外对POP-Q 的评价4. 1 POP-Q 是一种整体全面特异的评估系统POP-Q基于现代解剖学整体、特异的观点,对盆底前、中、后三个腔室、DeLancey 第一、二、三水平作出了较全面和详细的评价。立足于以上观点,盆腔手术的观念和术式发生了革命性的变化,提出盆底支持组织功能缺陷(pelvic floor dysfunction ,PFD) 的概念。近年来国外已提倡以独立修补各处缺陷为原则的位点特异性修补术(site - specific repair) ,代替传统整体修补术(global repair) ;以恢复盆底解剖结构为目的的重建性手术( reconstructive surgeon) ,代替传统以缓解症状为目的的姑息性手术(palliative surgeon) 。POP-Q 为以上观念和术式的更新提供了量化的工具。4. 2 比Baden - Walker halfway 客观、细致经论证与半程(halfway) 法相比有良好的可靠性( reliability) 和重复性(reproducibility) ,已被国际尿控协会( InternationalContinence Society , ICS) 、美国泌尿妇科协会(American Urogynecologiy Society ,AUGS) 和妇科医师协会(the Society of Gynecological Surgeons , SGS) 认可,接纳并推荐在临床、科研中使用。4. 3 POP-Q 表达繁琐,不利于学习和推广应用虽然POP-Q 在临床、科研中使用至今已10 余年,是目前世界最为公认的盆腔器官脱垂评价体系,但POP-Q 的实际应用情况并不容乐观。最近一项问卷调查显示临床中使用POP-Q 的ICS 和AUGS 会员专家中仅40. 2 %;研究中常用POP-Q 的专家只占67. 9 %。调查者认为,POP-Q目前主要还是被专家应用于研究领域,在普通临床医师中的应用情况并未普及,POP-Q设计复杂难学是主要的原因,期待加以简化。4. 4 POP-Q 不能评估所有的盆腔缺陷阴道旁缺陷(paravaginal defect) 、阴道穹隆缺陷(apical defect) 、会阴体脱垂(perineal body prolapse) 常被忽略。阴道前壁膨出者其盆腔筋膜具体可在以下4个部位发生缺陷即:侧向缺陷:缺陷发生在耻骨宫颈筋膜附着于盆壁处,即阴道旁缺陷; 中央缺陷:缺陷发生在两阴道侧缘之间紧贴阴道粘膜的前方; 横向缺陷:缺陷发生在宫颈前方耻骨宫颈筋膜融入宫旁肌纤维处,或在子宫全切术后的阴道残端处; 远侧缺陷,缺陷发生在尿道穿过尿生殖隔处。阴道前壁膨出者,阴道旁缺陷占79 %80 % ,但在临床上常被忽略或未被充分评价。而临床已证实, 阴道旁缺陷如果用常规前壁修补术( urethropexy) 校正效果是很不好的,30 %因术后复发接受第二次手术。4. 5 年龄对POP-Q 分度准确性的影响Bland 通过对绝经后妇女1 年的随访发现,Ba 、C、D 位置均下降、tvl缩短。但POP-Q 对这些妇女作出的阴道顶部脱垂的诊断并不正确,因为以上改变是由绝经期阴道造成的假相。提示POP-Q 所应用的参考点可能受年龄影响而改变,并非固定不变正常值。4. 6 评估方法对评估结果准确性的影响由于POP-Q 没有统一具体操作细节的描述,如检查时取站立位(standing position) 还是仰卧截石位( supine lithotomy position) 、用与不用窥阴器和窥阴器的类型(type of vaginal specula) 、膀胱充盈与否(fulness of bladder) 、直肠内容物(content of rectum) 存在与否等等,均会对评估结果有一定的影响。Barber 等曾报道POP-Q 分度与截石位有很好相关性,但取站立位者POP-Q 分度增高。Visco等研究了不同检查方法对POP-Q 分度的影响,结果发现用与不用窥阴器观察对Aa 、Ba 、C、D、Bp 、Ap 6 点无影响,对阴道全长测量有影响但影响很小(0. 20 1. 0cm) ,子宫切除者用与不用窥阴器测量阴道全长分别为(8. 0 1. 5 cm ) 和(8. 3 1. 5 cm ) ( P 0. 05) ,子宫未切除者差异无显著性;静息和加腹压对生殖道裂孔和会阴体测量有影响,静息时测量值大( P 0. 01) ;取站立与截石位对膨出最高点有影响,取站立位膨出最高点位置低( P 0. 01) 。用与不用窥阴器观察所作出的POP-Q 分度,符合率79 % ,20 %患者因用窥阴器而在POP-Q 分度中被记入更高一级。并且指出,由于POP-Q 没有明确检查评估的方法,故在评估时应注意上述因素的影响,建议: 取站立位测量膨出最高点;检查自始至终用同一种方法(或用窥阴器或不用) ;根据检查目的和需要来决定采用静息或加腹压状态进行检查。最近Silva 等研究了膀胱充盈和体位对POP-Q 分度的影响,将患者分为膀胱排空/ 站立位组、膀胱充盈/ 站立位组、膀胱排空/ 仰卧截石位组、膀胱充盈/ 仰卧截石位组,对比各组POP-Q 分度结果,结果在控制了体重、孕产次等因素后,组与组间差异均有显著性,膀胱排空/ 站立位组与膀胱充盈/ 仰卧截石位组差异最大,膀胱排空/ 站立位可能将POP-Q 分度提高I 度或II 度。作者认为,行POP-Q 评估时应取膀胱排空/站立位以最大显示脱垂程度。由于这项研究采用了双盲法设计,循证医学推荐等级为II - 3。4. 7 POP-Q 对尿道活动度的评价可能有局限性子宫脱垂患者常合并压力性尿失禁,POP-Q 到底能否反映尿道功能或替代尿失禁的相关检查, Cogan 等对POP-Q 对尿道活动度的评价能力上作了研究。作者的结论是:脱垂分度越高,发生尿道过度活动的可能性越大,虽然棉签试验结果与POP-Q 中Aa 点的位置中度相关,但是仍然不能用Aa 点代替棉签试验诊断尿道过度活动。怀疑尿道活动度异常者还要做其他相关检查。4. 8 POP-Q 不能判断阴道膨出的内容物POP-Q 难以鉴别重度膀胱膨出(cystoceke) 与肠疝(enterocele) ,直肠膨出(rectocele) 与腹膜疝(peritoreocele) 。5 国外对POP-Q 评估系统的改进有学者尝试对POP-Q 加以简化,并认为简化的POP-Q 与POP-Q 有很好的相关性,但尚未推广应用,这种简化POP-Q 的科学性、重复性、有效性尚有待进一步临床论证。5. 1 POP-Q 的简化评估修正纽约分类系统( revisedNew York classification system) 是Scotti 等在纽约提出的修正分类系统,其基本内容是:将前中后三个腔室垂直再分为上、中、下三个区;各个区分别以坐骨棘、尿道膀胱交界处、处女膜缘为参照点,主观上再分为轻、中、重三度。同时引入了会阴下降、Q - tip 角、外科直径( surgical conjugate) 等新概念。与原POP-Q 评估系统比较,优点是: 不用字母,而用熟悉的解剖名词描述,通俗易学; 对POP-Q 忽略的阴道侧壁缺陷、尿道活动度进行了评估。测量指标包括了尿道、宫颈长度和会阴脱垂程度,在阴道全长(tvl) 的基础上,提出未脱垂阴道长度(the length of remaining unprolapse vaginal) 的概念,后者有利评估性功能,评估更为完备; 对细微病变更有分辨力。不但对脱垂(prolapse) ,而且可对膨出(descent) 进行评估。坐位与站位均能进行测量; 能与POP-Q 相互转换。目前尚无文献对该系统的系统评价,其准确性、可重复性有待进一步临床证实。5. 2 影像学对POP-Q 评估系统应用的补充MRI 按HMO 肛提肌裂孔( hiatus of levator) 、盆腔肌肉缺陷(muscular pelvic floor descent) 和盆腔器官脱垂(organ prolapse) 情况 评价脱垂系统,利用动态增强MRI 评分;直肠排粪造影(proctography or defectography) 和超声检查,都可看作是POP-Q 的改进应用。Singh 认为建立在耻骨中线(midpubic line ,MPL) 的基础上,MRI 的评价系统与POP-Q 有良好的相关性,且更为敏感、细致,见表2。应用MRI 作HMO 评价与POP-Q 评估检查相比有以下优点: 与POP-Q 分期有较好相关性,且量化更细致、客观。解剖学上对脱垂进行特异性定位(site - specific) 评价。由于MRI 有周围组织的对比和量化能力(T 值) ,所以对组织缺陷评价精细,可对脱垂进行定位特异( site - specific) 评价。可对合并几个腔室的复合缺陷具体诊断。明确膨出的内容。可鉴别重度膀胱膨出和小肠疝。对盆底肌肉- 肛提肌等肌肉进行评价。缺点是体位限制,目前只能仰卧位测定,而且费用较高。6 补充值得注意的是,盆腔器官膨出的治愈标准已由传统单纯立足于一系列的客观检查和医生观点的“客观治愈率”(objective cure rate)概念过渡到兼顾关注患者术后症状和生活质量改善的“主观治愈率”( subjective cure rate)概念,生活质量评分,针对术后尿道症状,性生活质量的问卷调查已作为PFD手术后随访的重要组成部分。因为POP-Q 可能与膨出的临床症状无必然的相关性,所以在评定POP-Q的同时,不要忘记问诊患者的性功能、尿道症状、肠道症状和其它的不适(如疼痛) ,这样才能在手术治疗膨出的同时,改善患者的生活质量。有学者尝试对POP-Q加以简化,并认为与POP-Q有很好的相关性,但尚未推广应用,其科学性、重复性、有效性尚有待进一步临床论证。7 展望POP-Q是唯一得到国际广泛承认的POP解剖学分级系统,是科学研究中推荐使用的客观评价指标。目前尚无一致的盆底功能障碍的临床分级系统,这一系统应当包括临床相关症状及体格检查在内。