骨科手术护理常规.doc

第四章 骨科手术配合第一节 脊柱手术一、 颈椎前路椎间盘摘除植骨融合术【应用解剖】 颈椎前路位置较浅，一个典型的颈椎包括椎体、椎弓和横突，椎体相对较小，呈椭圆形，横径大于矢径。椎体前下缘唇样向下，椎体两侧上缘向外上，与上一椎体外侧下缘之间形成钩椎关节。椎体的宽度和高度在颈2颈6分别为17mm和15mm，颈7分别为20 mm和17 mm，而在椎体后壁中矢面上高度为1113 mm。【手术适应证】1脊椎腹侧受压或神经根受压。2持续存在的神经损伤。【麻醉方式、手术体位与切口】 局部浸润麻醉或全身麻醉。手术体位常规为颈后伸卧位，颈下垫一圆枕。行颈正中横切口。【器械、敷料与物品准备】 常规脊柱用手术敷料，甲状腺手术用敷料，脑棉片，椎间盘器械，环钻，小口刮勺，钢尺，小骨刀，平板拉钩。【手术步骤及配合要点】1常规甲状腺铺单，递三角针、4号丝线将治疗巾缝于切口外侧，铺剖腹大单。2递组织钳夹安尔碘小方纱消毒皮肤，纱布擦干后贴手术膜。递刀切皮，干纱布止血。3剥离开神经和血管、气管。显露出椎体，递平板拉钩及s拉钩拉开组织。用环钻除去椎间压迫椎体，刮勺刮除多余组织。剔除取下椎体的椎间盘，咬碎骨质放于选好的椎间隙融和器内。4安置椎间隙融合器，钢板螺钉固定。5递冲洗球用甲硝唑溶液冲洗。6递大三角针4号线缝合胸锁乳突肌，缝合颈阔肌，1号线缝合皮下组织。7递组织钳夹安尔碘小方纱消毒皮肤，递大皮针、l号线间断缝合后消毒，纱布覆盖。【手术护理重点】1摆好体位，颈部不可过度后仰。2术中椎间盘减压时注意甘露醇的输入。3术中注意观察患者面色。二、 颈椎后路颈枕减压融合植骨术【应用解剖】 在脊突与椎板之间有一连接处，尽管该标志很不明显，但在后路内固定中很重要。椎板两侧为侧块，相对应的上下关节突形成关节突关节。正常颈椎关节突关节有关节软骨和半月形软骨面，被关节囊包裹，内覆滑膜。在后路内固定术中有几个重要的解剖学常识，包括关节线、侧块界线。在椎板与侧块间有明显连接界，称为侧块内侧沟，关节突面与水平面的倾斜角为45，颈7侧块更细长而薄。【手术适应证】1椎板骨折压迫脊髓。2多节段脊柱强直或发育性椎管狭窄，合并过伸损伤和脊髓中央损伤综合征。3.关节突骨折移位或椎间盘突出造成神经根管狭窄。4病理性骨折。【麻醉方式、手术体位与切口】全身麻醉。患者俯卧位，额下垫颈后路头架。行颈部正中切口。【器械、敷料与物品准备】 常规脊柱用手术敷料，甲状腺手术用敷料，电动磨钻，椎间盘器械，单齿拉钩，小刮勺。【手术步骤及配合要点】1常规颈部消毒，铺单，用三角针、4号线将治疗单固定于皮肤四周。2显露椎板，切除棘间韧带。在椎板和侧块连接处的两侧椎板，垂直截骨切除椎板，可用直径3 4mm的高速磨钻。 i3椎板内外板都磨透时将棘突上提，分离硬膜外的组织，将黄韧带切除。 4用带导向的钻头在关节突内侧沟的外侧钻孔，把选择好的重建钢板塑成和固定平面形态一致。关节段重建时，先上扭力矩的螺钉，不要上紧，待所有螺钉都上后再上紧。 5.取椎间关节背侧和钢板内侧椎板及棘突的皮质骨，充填以自体植骨块。 6.止血，冲洗，关伤口。 【手术护理重点】 1.额部受压部位注意经常观察，如有发红要时常按摩。 2 保护下颌与肩部不接触到金属，以免使用电刀时被灼伤。 三、腰椎间盘摘除术 【应用解剖】 椎间盘位于两个椎体之间，由3部分组成。1.软骨板 由透明软骨构成，覆盖于椎体上，骨骺环中的骨面，平均厚度lmm。2纤维环 由含胶原纤维束的纤维软骨组成，位于髓核四周，与上下椎体边缘及软骨板和脊椎前后韧带紧密连接。3髓核 是一种弹性胶状物，为纤维环和软骨板所包绕，半流体状，压力下可变形，作用如弹簧，可减少脊柱震荡。年老者水分较少，有退化改变，弹性减退。【手术适应证】1腰、骶神经根压迫症状明显，影响生活和工作，非手术治疗不见好转者。2伴有严重间歇性跛行者，多同时有脊椎管狭窄症，或CI检查显示椎管狭窄者。3腰椎间盘突出，有广泛肌肉瘫痪，感觉减退，压迫马尾，引起小便失禁，应尽早手术摘除椎间盘，解除压迫。4合并腰骶部不连接及脊柱滑脱，宜手术摘除病变髓核，同时做植骨融合术。【麻醉方式、手术体位与切口】 局部浸润麻醉或连续硬脊膜外隙麻醉。患者取俯卧位。行背部正中切口。【器械、敷料与物品准备】 常规脊柱手术用敷料，椎间盘器械，俯卧位体位垫。【手术步骤及配合要点】1常规消毒，铺单，切皮。2用骨膜剥离器沿棘突切开患侧骶棘肌附丽处，并向外剥离，在小关节外侧放置倒齿拉钩，固定绑带。用刮勺清除残余的肌肉与脂肪，即可显露所切部腰椎板和黄韧带。3从内侧沿椎板附丽处切除黄韧带，即可进入椎管。用椎板咬钳或咬骨钳显露硬膜囊与神经根。用神经剥离器分离出神经根，并将其与硬膜囊牵引向正中线，此时突出的髓核即清楚显示于手术野中。沿突出的髓核边缘尖刀切开后，纵韧带突出的椎间盘即向外涌出，用髓核钳进入椎间隙去除残留的髓核组织。4止血，冲洗，清点器械物品，逐层缝合。【手术护理重点】1注意摆好患者体位，勿使突出处受压。2缝合前、后注意清点带线棉片数量，避免遗留在伤口内。 四、胸腰椎板后路减压内固定术 以TSRH系统为例。【应用解剖】 胸腰椎减压内固定一般都采用后路切口的方法，它入路简单，手术安全，出血较少，解剖结构同“腰椎间盘摘除术”。【手术适应证】1脊柱后部分碎裂，直接压迫神经。2椎板骨折合并椎体爆裂，不全脊髓损伤。3椎体滑脱。【麻醉方式、手术体位与切口】 连续硬脊膜外隙麻醉或全身麻醉。患者取俯卧位，行背后正中切口。【器械、敷料与物品准备】 常规脊柱手术用敷料，椎间盘器械，单齿拉钩，棉片，骨蜡，吸收性明胶海绵，俯卧位体位垫。【手术步骤及配合要点】1常规显露后部结构。2用尖嘴咬钳或椎板咬钳除去压迫的骨头。3用开路器、开路锥和探针在椎体上打孔，孔内放置骨蜡或吸收性明胶海绵止血，放入定位针头，拍X线片确定椎体位置。4用螺丝刀自胸12、腰l上椎弓根钉。5.成角畸形纠正。通过用弯棒器在水平后屈已固定的而获得，这一操作在纠正后成角畸形的同时增加了前中柱的高度。6拍X线片观察畸形纠正情况及植人物位置，根据需要进一步调整。7在两棒之间放置横联杆，增强内固定的稳定。8冲洗，止血，植骨，清点器械，逐层关闭伤口。【手术护理重点】1术中出血较多时输血，严格查对制度。2同“椎间盘摘除术”护理重点。三、 腰椎结核病灶清除术【应用解剖】 结核组织生长于椎体结节内时，根据结核在椎体前后的位置确定手术解剖。【手术适应证】 胸腰结核。【麻醉方式、手术体位与切口】 硬脊膜外隙阻滞麻醉或全身麻醉。患者取仰卧、俯卧位或侧卧位。根据手术位置确定手术切口。【器械、敷料与物品准备】 椎间盘器械，结核器械，单齿拉钩，取肋骨器械，常规脊柱用手术敷料。【手术步骤及配合要点】 确定手术部位和手术体位，以腰4-5前路结核刮除为例。该手术为侧卧位。1下腹部切口，常规消毒铺单，从腹膜外分离，取同侧肋骨后显露出脊柱，自动拉钩拉开。2确定病变椎体，用咬骨钳或椎板咬钳打开椎体。3用刮勺刮除结核组织，取少量做病检。4病灶刮除干净后冲洗，将链霉素倒入后缝合切口。5后路切口确定椎体，用钉棒系统固定（也可在病灶清除3个月后做内固定）【手术护理重点】1密切观察患者血压、脉搏、呼吸情况，及时调整输液、输血速度，保证其通畅。2术中接触过结核的器械不可用于其他部位。3手术中注意保持患者体位舒适。4其余同“椎间盘摘除术”护理重点。第二节 人工关节置换手术一、 人工股骨头置换术【应用解剖】 股骨头的形状近似球形，约23被关节软骨所覆盖，该软骨的中心部即上方负重部最厚，约2.5，3.Ocm。股骨头的顶端有股骨头凹，其中附有股骨头韧带，该韧带与横跨髋臼切迹的髋臼韧带相连。股骨颈细长，直径23cm，有支撑躯干、扩大关节运动范围的作用。股骨颈与股骨干之间形成的颈干角为120 130。【手术适应证】1年龄大于60岁的股骨颈新鲜骨折，Gardon、型，特别是骨折线在头下者，且髋臼无病损。2陈旧性股骨颈骨折、骨折不连接或股骨头缺血性坏死，并明显变形，且有明显症状者。【麻醉方式、手术体位与切口】1麻醉方式 全身麻醉或硬脊膜外隙阻滞麻醉。2手术体位 平卧位或侧卧位，3手术切口 (1)平卧位：于髂前上棘外下2.5 cm处开始，向下向后延伸，经股骨大转子与股骨干外侧面，止于大转子基底部下方5cm。(2)侧卧位，切口中点位于大转子上方，远段沿股骨干延伸，近段为远段切口的延伸，或略向髂后上棘方向弧形延长。【器械、敷料与物品准备】 常规骨科下肢用器械及敷料，股骨头置换器械，电动工具等。【手术步骤及配合要点】1切开皮肤、皮下、肌肉，直至关节囊。2显露髋关节后，切除前方关节囊，患肢内收外旋，先做股骨颈头下截骨，用取头器取出股骨头。进一步切除髋关节后方关节囊。剥离股骨颈至转子间线前方的软组织，按术前X线摄片模板确定的股骨颈截骨平面，再次做股骨颈截骨，截骨线内侧一般高出小转子上缘约1cm，股骨颈外侧应全部截除。 3股骨髓腔准备、股骨假体的定位及安装，与“全髋关节置换术”操作相同。4人工股骨头安装完毕后，伸直、牵引、内旋术肢，将假体纳入髋臼。经伸直外旋、屈曲内旋活动和床边X线摄片证实位置良好后，于关节深处放置负压引流管，逐层缝合切口。【手术护理重点】1术中注意严格无菌操作。2术中患者需长时间处于一种体位，摆放体位须既适应手术需要，又要使患者感到舒适。二、 全髋关节置换术【应用解剖】 髋关节的体表位置相当于腹股沟韧带中1/3下方12 cm处，髋臼缘与该韧带大致平行。该关节是由髋臼和股骨头组成杵臼关节，其形态特点为关节窝深，头呈现球形，关节囊坚韧而厚，周围又有肌肉覆盖，适应下肢支持体重的行走功能。【手术适应证】l.各种非感染性髋关节炎，包括原发性或继发性骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。2各种原因导致的股骨头缺血性坏死。3股骨颈骨折不连接。4股骨近段或髋臼肿瘤。5先天性髋关节半脱位或完全脱位，有严重疼痛和失稳，且继续加重者。6髋关节固定术后位置不佳或融合不良。7化脓性髋关节炎稳定期或髋关节结核，是否手术意见尚不一致，应慎用。8年龄较大且伴轻、中度骨质疏松、髓腔扩大者，应加用骨水泥充填固定。年龄较轻者可考虑使用具有生物固定性能的非骨水泥型假体，如多孔表面或HA涂层人工关节。【麻醉方式、手术体位与切口】 全身麻醉或连续硬脊膜外隙阻滞麻醉，患者取侧卧位。于髂后上棘前方6 7cm髂嵴处切开皮肤，沿臀大肌前缘到大转子前方，然后沿股骨轴线向下延伸15cm。【器械、敷料与物品准备】 全髋置换器械，常规骨科下肢用器械及敷料，电动工具等。【手术步骤及配合要点】1切开皮肤，皮下、肌肉组织，分离旋骨内侧动脉，结扎切断该动脉后，自上而下辨认梨状肌腱，闭孔内肌与孖上、下肌联合腱及闭孔外肌肌腱，大转子上切断这些肌腱，连同内侧的坐骨神经一起向后内方牵开，显露髋关节后关节囊。2股骨头脱位及股骨颈截骨，经后方进路显露髋关节后，切除或切开后关节囊，将术肢置于最大内收、内旋位，左髋关节内旋的同时用拔出器向外牵拉股骨颈，使股骨头脱出髋臼。股骨头脱出后，将患肢进一步内旋至胫骨垂直于手术台面，根据术前以模板在X线片上确定的股骨颈截骨平面，从内向外做股骨颈截骨，截骨角度应与假体肩部的倾斜角一致。3.髋臼显露与准备。股骨颈截骨并去除股骨头后，进一步切除髋关节前方、后方关节囊。切除髋臼周缘及髋臼窝内的软组织和骨赘。彻底切除髋臼窝内软组织有助于显露窝底骨板，后者是估计髋臼内壁厚度的重要标志，髋臼扩锉的目的在于去除软骨或残厚的软组织，显露软骨下骨出血面。4髋臼假体的定位。骨水泥固定时，先将湿砂期骨水泥填塞3个钻孔（最好使用水泥枪）。再于髋臼内铺垫一层处于面团期的骨水泥。用髋臼定位器将髋臼假体送人臼窝，定位时为外展45。、前倾150 200，维持并适当加压，直至骨水泥完全固化。固定后的髋臼假体与髋臼面间应含23 mm厚的均匀骨水泥。清除周围溢出的骨水泥。5.股骨髓腔准备和安装。使用髓腔扩大器和髓腔锉扩大髓腔，从小号开始逐级增大，直至与术前估计相同尺寸的髓腔锉。摄正位片证实最后置入的髓腔锉位置正确后，用聚乙烯填塞或骨块填入髓腔远端，反复轻刷和冲洗髓腔，注意保护近端髓腔的骨松质面。拭干后将处于湿砂期的骨水泥或低黏度骨水泥用水泥枪由下而上注入髓腔，完全充满髓腔后插入假体柄，插入时假体柄应保持于髓腔中央。如无水泥枪，则用手指将处于面团期的骨水泥压入髓腔，但效果较差。保持15左右的前倾斜角，维持假体柄的位置并适当加压，待骨水泥完全聚合后清除溢出的骨水泥。6复位后，试做伸直外旋和屈曲内旋活动，证实假体稳定且位置满意后，放置负压引流，逐层关闭切口。【手术护理重点】1严格无菌操作因为人工关节置换术的无菌程度比其他手术无菌程度要求更严格，因此从患者一进人手术室中，任何操作包括麻醉穿刺、刷手、消毒、铺单及术中的操作等一系列工作要更加注意无菌技术。2手术体位舒适术中患者需长时间处于一种体位，摆放体位须既适应手术需要，又要使患者感到舒适。三、 全膝关节置换术【应用解剖】 膝部骨骼由股骨、胫骨及腓骨上端构成。【手术适应证】 绝对手术适应证为膝关节骨关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、骨缺血坏死或肿瘤等病变所致的严重疼痛或功能障碍。 相对适应证为膝关节不稳、僵硬或畸形。【麻醉方式、手术体位与切口】 硬脊膜外隙阻滞麻醉合并腰麻，也可根据需要行全身麻醉。患者取仰卧位。行膝前正中纵行切口，起于髌骨近侧7.5cm，向下经髌骨前方，止于胫骨结节内侧缘。【器械、敷料与物品准备】 备全膝关节置换器械，气压止血带，其余同“股骨头置换术”。【手术步骤及配合要点】1切开皮肤、皮下组织和筋膜、肌肉至膝关节囊处。2将髌骨向外翻开，从关节内侧面切除脂肪垫，完全显露膝关节前部。屈膝90沿附着部锐性剥离关节囊，从而广泛显露膝关节内部。 3膝关节屈曲90，安装胫骨截骨导向器，做胫骨切骨。4安装股骨截骨导向器，分别做股骨远端、前后踝切骨。最后作股骨髁弧状截骨。【手术护理重点】 因为该手术要使用气压止血带，故术中一定要严格控制用止血带时间。其余同“全髋关节置换术”。四、 人工肩关节置换术【应用解剖】 肩关节由一个较大的肱骨头和一个较小的肩胛盂组成，缺乏内在的稳定因素。其关节囊十分松弛，关节稳定性主要取决于关节周围肌腱。【手术适应证】 病变同时累及肱骨头和肩胛盂，手术以解除疼痛为主要目的。【麻醉方式、手术体位与切口】 全身麻醉或高位持续硬脊膜外隙阻滞麻醉。患者取仰卧位，手术床放平或上半部摇高30。术侧肩下垫一方枕。手术切口起于肩峰外端，沿肩峰及锁骨外1/3前缘向内，绕经喙突后沿三角肌内缘转向远侧并延伸7.5-10cm，切口转弯时勿呈锐角。【器械、敷料与物品准备】 常规骨科上肢用器械及敷料，另备肘关节置换器械，其余同“股骨头置换术”。【手术步骤及配合要点】1切开皮肤、皮下及肌肉组织，多数患者无须离断三角肌，牵开或结扎头静脉，注意保护腋神经。2.切开前关节囊，进一步外旋伸展肩关节，使肱骨头脱位。清理关节囊内容物，切除肱骨头边缘的骨赘。3根据假体的头部基底倾斜度，以骨刀或电锯做相等角度的肱骨近端截骨切除术。4肱骨截骨完成后，扩大髓腔，为获得假体的稳定，可使用骨水泥配合假体加压，应特别注意假体柄植入方向，骨头保持在20-35后倾斜，方可避免假体的碰撞，并获得最大的关节活动度。5外展肩关节，使三角肌松弛，更好地显露肩胛盂。切除关节软骨面，根据所选用假体锚固脚的形状，在肩胛骨颈上凿一浅槽，用一小刮匙在浅槽内搔刮，并通向肩胛盂髓腔。试植入假体，测定假体的方向和稳定性。如合适，用干纱布填塞肩胛盂浅槽，使骨粗糙面保持干燥，以便填塞骨水泥。肩胛盂假体植入到中立位，并向下植入到肩胛骨髓腔内。6观察两侧假体的对合情况及各方向活动并进行调整，如发现有挛缩的组织妨碍活动，应予松解。选定最佳假体位置后，按所选假体的设计要求，以骨水泥、螺丝钉或钢丝等分别予以固定。7假体周围软组织修复对功能恢复的重要性同假体的正确植入一样不可忽视。8冲洗关节腔，放引流管，关闭切口。【手术护理重点】 同“全髋关节置换术”。第三节 骨折内固定手术一、 股骨中下段骨折内固定术【应用解剖】 股骨中下段骨折包括股骨干及股骨髁上骨折，股骨干中下段包括粗隆下2-5 cm至股骨髁上25 cm的骨干。 股骨干是人体中最大的管状骨，骨干由骨皮质构成，表面光滑，后方有一股骨粗线，是骨折切开复位对位的标志，股骨干是轻度向前外侧突的弧形弯曲，其髓腔略呈圆形，上、中1/3的内径大体一致，以中、上1/3交界处最窄。 股骨干为3组肌肉所包围，其中伸肌群最大，由股神经支配，屈肌群次之，由坐骨神经支配；内收肌群最小，由闭孔神经支配。由于大腿的肌肉发达，股骨干直径相对较小，故除不完全性骨折外，骨折后多有错位脱离重叠，股动、静脉，股骨上、中1/3骨折时，由于有肌肉相隔不易被损伤，而在其下1/3骨折时，由于血管位于骨折的后方，而且骨折断端常有后成角，故易刺伤该处的胭动静脉。【手术适应证】1股骨下1/3的横形及短斜形骨折可行钢板螺钉固定。2交锁髓内钉固定术(1)股骨干粗隆以下至髁上的各类股骨干骨折，特别是型粉碎性骨折和多段骨折。 (2)股骨骨不连。(3)股骨骨畸形，股骨骨延长。(4)股骨病理性骨折。【麻醉方式、手术体位与切口】 采用腰麻、硬脊膜外隙阻滞联合麻醉或单独硬脊膜外隙阻滞麻醉。患者取仰卧位。钢板螺钉内固定采用股骨外侧切口；交锁髓内钉内固定采用膝关节内侧跨关节s形切口。【器械、敷料与物品准备】1器械准备 骨科下肢开放复位器械，交锁髓内钉器械。2敷料准备 常规骨科用敷料。3物品准备 常规用无菌物品。【手术步骤与配合要点】1钢板螺钉内固定术在硬脊膜外隙阻滞麻醉下，患者取仰卧位，常规消毒铺单，将患肢膝以下用无菌巾包扎；股骨外侧切口，沿股外侧肌间前剥离，显露股骨外侧面骨折端；推开骨膜，用合适的复位钳将骨折端复位于原位；选用合适的加压钢板或T形（角翼状）钢板置于股骨干外侧，钻孔并上螺钉；X线电视机检查位置良好，清点纱布，冲洗、止血，逐层关创口，无菌敷料包扎固定。 2.交锁髓内钉内固定术在硬脊膜外隙阻滞麻醉下，患者取仰卧位，常规消毒，铺单，将患肢膝以下用无菌巾包扎；取膝关节内侧跨关节S角形切口，切开皮肤及皮下；打开关节囊，扒开髌骨及髌韧带，暴露膝关节上关节面：于股骨远端髁间窝开口，并与髓腔相通，用髓腔扩大器扩大髓腔至与髓内钉合适，把选好的髓内钉由骨折远端逆行打人髓腔，使用髓内锁钉瞄准器顶好锁钉位置，钻孔并上远近端交叉锁钉，调整合适；X线电视机检查位置良好，清点纱布，冲洗，止血，逐层关创口，无菌敷料包扎固定。 【手术护理重点】 1因骨折手术切口靠近股骨近端，台下不适宜用止血带，台上使用驱血带时巡回护士应注意驱血时间，及时提醒手术医师。2缝合伤口前清点缝针、纱布、吸水巾。二、肱骨髁上骨折内固定术【应用解剖】 肱骨髁上骨折系肱骨远端内外髁上方的骨折，以小儿最多见，占小儿肘部骨折的30%一40%，多发年龄为5-12岁。肱骨髁上骨折处理不当容易引起Volrmann缺血性肌挛缩或肘内翻畸形。虽然目前各种治疗方法都有改进和提高，使危害严重的Volrmann缺血性肌挛缩已明显减少，但仍不断发生肘内翻畸形，发生率仍然较高，治疗时必须加以注意。【手术适应证】1严重度骨折移位或旋转移位。2移位骨折，局部明显肿胀，影响手法复位或手法复位失败者。3某些陈旧性移位骨折。【麻醉方式、手术体位与切口】 臂丛神经阻滞麻醉。患者取仰卧位，将骨折一端肢体放于方桌上。行肘外侧切口。【器械、敷料与物品准备】1器械准备 骨科上肢开放复位器械，克氏针剪，大巾钳2把。2敷料准备 常规骨科敷料。3物品准备 1.5 mm克氏针，引流片，胸科钢丝。【手术步骤及配合要点】1取肘外侧切口，切开皮肤、皮下组织，清除关节内血肿，辨明骨折块翻转移位的方向和移位程度，然后拨动骨折块，使其移位，必须注意肱骨近侧骨折面有半个滑车，骨折块尾端要和滑车对位。2复位后，用巾钳在肱骨下端桡侧缘与骨折块外侧各钳出1个骨孔，以钢丝环绕固定，固定后轻轻伸屈肘关节，了解其稳定情况。3冲洗伤口，止血，逐层缝合伤口。4将肘关节屈曲90，前臂中间位，石膏固定。【手术护理重点】1 应妥善保管好骨折块。2 注意止血带的压力、时间。二、 髌骨骨折钢丝固定术【应用解剖】 髌骨是人体中最大的籽骨，是膝关节的一个组成部分。切除髌骨后，在伸膝活动中使股四头肌力减少30%左右，因此，髌骨能起到保护膝关节、增强股四头肌肌力、伸直膝关节最后10-15的滑车作用，在治疗中应尽量使髌骨后面保持完整的关节面，使其内外侧后面分别与股骨内外髁前面形成关节面并恢复平整，以减少髌骨关节炎的发生。横断骨折有移位者，治疗髌骨骨折时，应修复肌腱扩张的连续性。【手术适应证】1髌骨横行骨折及下极横行骨折。2能复位的髌骨粉碎性骨折及下极粉碎性骨折。 【麻醉方式、手术体位与切口】 腰麻、硬脊膜外隙阻滞联合麻醉。患者取仰卧位。行髌骨横弧形切口，凸面向下。【器械，敷料与物品准备】1器械准备 除准备膝关节常规器械外，加大巾钳2把，半月板拉钩2个，克氏针剪。3敷料准备 常规骨科敷料。3物品准备1.5 mm克氏针，强生爱惜康PDS缝线，l8号钢丝，引流片。【手术步骤及配合要点】1髌前横弧形切口，凸面向下，切开皮肤、皮下，向上翻开皮瓣，显露骨折线、清除关节腔内、骨折面上血块，将翻人的骨膜及髌前组织复回髌骨表面。2在屈膝10下，对横行骨折，自远折端骨折面，逆行穿出2根直径1.5mm的克氏针，正位上2针各在中外1/3与中内1/3交界处。在侧位，针穿过髌骨前后面中点，针自髌腱两侧穿出，至针尾与骨折面相平行，将髌骨骨折复位，用两把大巾钳在髌骨两侧上、下夹持，暂时固定。3手指通过扩张部裂隙伸入关节腔内，触摸髌骨关节面子整后，把克氏针穿入近折端，自股四头肌腱穿出，剪断针尾，使针在髌骨上、下极各露出0.5cm，于上极将针端折弯成90，然后将弯针自前向后转180，靠近髌骨上极骨皮质，以防针向下滑出。4用18号钢丝自克氏针一端后面绕过髌骨前面，再经同一针的另一端后面，绕至髌前拉紧，在髌骨上极扭紧打结。另一针用同样方法固定。5缝合髌前组织及扩张部，在手术台上屈膝曲90，检查固定效果。6彻底止血，冲洗伤口，按层次缝合伤口。缝合前清点纱布、缝针，避免遗留，术后常规放引流48 h，避免渗血积存在伤口内。7对粉碎性骨折，不切开股四头肌腱在髌骨表面的延续部，以免骨折块分离。【手术护理重点】1注意摆放患者体位，注意止血带的压力时间。2随时吸出伤口内血液，使手术视野清晰，便于止血。3对医师取下的粉碎性骨块应保管好。4缝合伤口前，注意纱布、缝针勿遗留在伤口内。 第四节 手骨科手术一、 手指肌腱修复术【手术适应证】1新鲜肌腱损伤在612 h内应做一期缝合。2肌腱在掌指关节和近侧指间关节处断裂时尽可能一期缝合。3肌腱损伤时间长，有化脓危险或广泛软组织损伤伴骨损伤情况者，可考虑二期手术。【麻醉方式、手术体位与切口】局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。患者取平卧位，患侧上肢外展于手术操作桌上。在原伤口的基础上成Z形扩延。【敷料、器械与物品准备】手骨科器械，尖镊子，神经剥离子，肌腱分离器；常规手骨科敷料；止血带及常规骨科手术用物。【手术步骤及配合要点】在原切口基础上探查到肌腱的远近两端，用4.5号针头固定，以防肌腱缩脱。【手术护理重点】1患者多为急症外伤，护士要利用术前短暂的时间做好心理护理。2熟悉手术步骤，物品准备充分。3注意观察病情变化，控制液体人量。二、 指骨骨折微型钢板内固定术【手术适应证】1除部分撕脱骨折外的新鲜骨折。2陈旧性骨折经治疗无炎症反应。3指（掌）骨缺损需做骨移植。4指（掌）骨骨肿瘤切除需做内固定。5指（掌）骨结核需做关节融合。【麻醉方式、手术体位与切口】 局部麻醉或臂丛阻滞麻醉。患者取平卧位，患侧上肢外展于手术操作桌上。在骨折手指背侧切口。 【器械、敷料与物品准备】 手腕器械及手骨科器械；常规手骨科敷料包；止血带及常规骨科手术用物。 【手术步骤及配合要点】1.配合要做到稳、准、快，尽量缩短手术时间，以避免止血带对患者的不良反。2.固定器械属精细器械，使用时要严格管理，以防丢失及遗漏。【手术护理重点】术前正确评估患者的病情，术中应注意观察患者用药及输液反应。 第五节 周围神经手术一、神经松解术神经松解术可按手术清除瘢痕的不同部位，分为神经外松解和神经内松解两种。【手术适应证】1某些神经挤压伤。2神经缺血性压迫。3灼性神经痛。4神经牵拉痛。5神经火器性震荡伤。6放射性损伤后瘢痕压迫。【麻醉方式、手术体位与切口】 根据神经松解的部位不同，可分别给予全身麻醉、臂丛神经阻滞麻醉或硬脊膜外隙阻滞麻醉。根据手术部位不同可采取平卧位、侧卧位及俯卧位。手术切口以神经损伤处为中心，按神经显露切口，显露神经，切口要有足够的长度。【器械、敷料与物品准备】 根据手术部位不同，可备相应的骨科器械，另加尖镊子、神经剥离子、双面刀片、手术显微镜等，常规手部敷料包；止血带等骨科手术常规用物。【手术步骤及配合要点】 配合要做到稳、准、快，尽量缩短手术时间，以避免止血带对患者的不良反应。【手术护理重点】 术前正确评估患者的病情，术中应注意观察患者用药及输液反应。