2016年最新先天性漏斗胸诊断及治疗标准流程.doc

先天性漏斗胸（2016年版）一、先天性漏斗胸标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为先天性漏斗胸（ICD-10：Q67.601），行漏斗胸NUSS手术（ICD-9-CM3:34.74008）或胸腔镜下漏斗胸NUSS手术（ICD-9-CM3:34.74010）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-小儿外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范小儿外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）。1.病史：发现前胸壁凹陷。2.症状：胸闷，胸痛，心律不齐，运动耐力下降，易发生呼吸道感染，食欲低下。3.体征：胸骨体向背侧下陷，下部肋软骨向背侧弯曲，双侧肋外翻，特殊体形：头颅前伸、两肩前倾、前胸下陷、后背弓状、腹部膨隆。4.辅助检查：胸部X线片、胸部CT重建、心电图、超声心动图等。胸部CT：胸骨体凹陷，胸骨后与脊柱前间隙距离明显缩短，心脏受压移位。诊断方法：病史+体征可确诊。5.病情分级：胸部CT测量Haller指数（HI）。轻度：HI3.2中度：3.2HI3.5重度：HI3.5（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-小儿外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范小儿外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）。明确诊断先天性漏斗胸，且程度为中度及以上；或外观畸形改变明显，不能忍受。（四）标准住院日。5-8天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：Q67.601先天性漏斗胸疾病编码。2.有手术适应证，无手术禁忌证。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必须的检查项目：（1）.血常规、尿常规，便常规。（2）.肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（3）心电图、胸部X线片、超声心动图、肺功能、胸部CT。2.根据患者病情可选择的检查项目：24小时动态心电图、心肌酶、脊柱X线片。（七）治疗方案的选择。Nuss术（八）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌素。（九）手术日。入院后完善术前检查即可手术。1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。2.术中用药：维持生命体征药物及麻醉用药。3.手术植入物：Nuss板4.手术方式：Nuss术（十）术后恢复。术后住院恢复4-6天。1.基本治疗方案：嘱患者术后矫正站姿、坐姿。2.必须复查的检查项目：血常规、胸部X线片3.抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌素。如出现术后感染或排斥，可结合药敏结果选择抗菌药物。（十一）出院标准。1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好，生命体征平稳，完成复查项目。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。二、先天性漏斗胸临床表单适用对象：第一诊断为先天性漏斗胸（ICD-10：Q67.601）行Nuss术（ICD-9-CM-3：34.74008 ICD-9-CM-3：34.74010)患者姓名：性别：年龄：门诊号： 住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：58日时间住院第1天住院第2-3天住院第4天（手术日）主要诊疗工作 病史询问，体格检查 完成入院病历书写 安排相关检查 上级医师查房 汇总检查结果 完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书 气管插管 手术 术者完成手术记录 完成术后病程记录 向患者家属交代手术情况及术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 先天性漏斗胸护理常规 二级护理 饮食临时医嘱： 血常规、尿常规 血型、凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查 胸片、心电图、超声心动图 肺功能 胸部CT长期医嘱： 先天性漏斗胸护理常规 二级护理 饮食临时医嘱： 拟于明日在全麻下行Nuss术 备皮 术前禁食水 补液支持 术前抗生素 其他特殊医嘱长期医嘱： 全麻术后护理 禁食 持续血压、心电及血氧饱和度监测 预防用抗菌药物临时医嘱： 补液支持 其他特殊医嘱主要护理工作 入院宣教（环境、设施、人员等） 入院护理评估（营养状况、性格变化等） 术前准备（备皮等） 术前宣教（提醒患者按时禁水等） 随时观察患者病情变化 记录生命体征 定期记录重要监测指标病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第5日（术后第1天）住院第6-7日（术后第2-3天）住院第8日（术后第4天）主要诊疗工作 医师查房 嘱患者早期下床活动 医师查房 观察切口情况 确定患者可以出院 向患者交代出院注意事项复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录重点医嘱长期医嘱： 一级护理 饮食 预防用抗菌药物临时医嘱： 复查血常规 其他特殊医嘱长期医嘱： 二级护理（酌情） 饮食 停抗菌药物（酌情）临时医嘱： 复查胸部X线平片 大换药临时医嘱： 大换药 通知出院主要护理工作 观察患者情况 术后康复指导 鼓励患者下床活动，利于恢复 病人一般状况及切口情况 术后康复指导 帮助病人办理出院手续 康复宣教病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名备注：1.院内感染（是/否）院感名称： 2.预防性使用抗生素的原因：抗生素名称：使用时间： 天3.延长住院时间原因：4.退径（是/否）退径原因：5.其他特殊事项及原因：