腰椎间盘突出症射频消融术临床路径.doc

腰椎间盘突出症射频消融术临床路径腰椎间盘突出症射频消融术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0 G99.2* /M51.1 G55.1*/M51.2）行射频消融术治疗。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。2.体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。3.影像学检查：有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.腰椎间盘突出症诊断明确。 2.非手术治疗无效或复发，症状较重，影响工作和生活者。3.神经损伤症状明显、广泛。4.拒绝开放手术治疗。（四）标准住院日为7-15天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：M51.0 G99.2* /M51.1 G55.1*/M51.2腰椎间盘突出症疾病编码。2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。（六）术前准备3-5天。1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、血电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）腰椎正侧双斜位及过伸过屈侧位片、CT和/或MRI。 2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。（七）选择用药。抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。（八）手术日为入院第2-5天。1.麻醉方式：局麻。 2.手术方式：CT引导下射频消融术。（九）术后住院恢复4-11天。1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规、生化。2.术后处理：（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行；（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；（3）激素、脱水药物和神经营养药物；（4）术后康复：腰围保护下逐渐进行功能锻炼。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.症状缓解。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症：针道感染、神经血管输尿管损伤、硬膜外血肿、疗效欠佳需综合保守治疗或开放手术等造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。3.治疗椎间隙的选择：由于病情不同，选择不同的责任椎间隙进行单侧或双侧治疗，可能导致住院费用存在差异。腰椎间盘突出症射频消融术临床路径表单适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0 G99.2* /M51.1 G55.1*/M51.2）行射频消融术患者姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-15天时间住院第1天住院第2天住院第2-4天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及相关检查单 上级医师查房与术前评估 上级医师查房 继续进行相关检查 根据化验和相关检查结果，对患者的手术风险进行评估 必要时请相关科室会诊 根据病史、体检、平片、CT/MRI等，行术前讨论，确定手术方案 完成术前准备与术前评估 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 血、尿、大便常规 凝血功能 感染性疾病筛查 肝肾功能、电解质、血糖 胸片、心电图 腰椎正侧双斜过伸过屈位摄片、CT/MRI 肺功能、超声心动、骨密度、肌电图（根据患者情况选择）长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 请相关科室会诊临时医嘱： 术前医嘱：常规准备今日/明日在局麻下CT引导行射频消融术 术前禁食水 抗生素皮试 术前半小时临时一次静滴抗生素预防感染主要护理工作 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 观察患者病情变化 心理和生活护理 宣教等术前准备 提醒患者术前禁水、禁食病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名 时间住院第2-5天（手术日）住院第3-6天（术后第1天）住院第4-7天（术后第2天）主要诊疗工作 手术 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 注意神经功能变化 向患者及家属交代病情及术后注意事项 上级医师查房，注意术后病情变化 完成病历书写 注意观察症状体征变化 注意观察体温 注意神经功能变化 上级医师查房 完成常规病历书写 注意观察症状体征变化 注意观察体温 注意神经功能变化 注意针道情况重点医嘱长期医嘱： 麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 二级护理 明日饮食 卧床休息，轴线翻身 激素（根据情况） 神经营养药物 脱水 消炎止痛药物临时医嘱： 心电血压、血氧监护 吸氧（根据情况） 补液（根据情况） 抗生素（术前半小时） 其他特殊医嘱长期医嘱： 麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 二级护理 饮食 激素（根据情况） 神经营养药物 脱水 消炎止痛药物临时医嘱： 通便（根据情况） 镇痛（根据情况） 补液（根据情况）长期医嘱： 麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 二级护理 饮食 神经营养药物 脱水（根据情况） 消炎止痛药物 停激素（根据情况）临时医嘱： 通便（根据情况） 镇痛（根据情况） 补液（根据情况主要护理工作 时观察患者病情变化 术后心理与生活护理 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第5-8天 （术后第3天）住院第6-14天（出院前日）住院第7-15天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 完成常规病历书写 注意观察症状体征变化 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口情况 上级医师查房，进行手术及病情评估，确定有无手术并发症和疗效欠佳等情况，明确是否近期出院 完成常规病历书写 注意观察症状体征变化 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口情况 上级医师查房，进行手术及病情评估，确定有无手术并发症和疗效欠佳等情况，明确是否今日出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 患者办理出院手续，出院 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱： 麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 二级护理 饮食 神经营养药物 脱水（根据情况） 消炎止痛药物长期医嘱： 麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 二级护理 饮食 神经营养药物 脱水（根据情况） 消炎止痛药物出院医嘱： 出院带药：神经营养药物、消炎止痛药等 一周门诊复查，随访 如有不适，随时来诊主要护理工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼指 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名