护士变更注册申请审核表及示范文本.doc

护 士 变 更 注 册申请审核表中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制填 表 说 明1本表供申请护士变更注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士变更注册申请审核表填报日期： 年 月 日1申请人情况近期二寸免冠照片姓 名性 别民 族出生日期年 月 日国 籍身份证号毕业学校所学专业学 制学 历学 位健康状况毕业时间年 月 日护士执业证书编号专业学习经历2申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码工作科室技术职称 工作类别 职务 工作时间年 月 日 至 年 月 日3申请人拟工作单位情况拟工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码拟工作科室 技术职称 拟工作类别 职务 4申请人签名： 5申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字： 单位盖章 填写日期 年 月 日6申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日7注册机关意见（由注册机关填写）准予变更注册 不准予变更注册不准予变更注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日护 士 变 更 注 册申请审核表中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制填 表 说 明1本表供申请护士变更注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士变更注册申请审核表填报日期： 2019年 10月 1日1申请人情况近期二寸免冠照片姓 名邓性 别女民 族壮出生日期1988年 8月 1日国 籍中国身份证号450101198808011111毕业学校广西医科大学护理学院所学专业护理学 制三年学 历大专学 位健康状况良好毕业时间2019年 7月 1日护士执业证书编号201945071111专业学习经历中专：2004年9月-2007年7月广西医科大学附设护士学校大专：2007年9月-2009年7月广西医科大学护理学院2申请人原工作单位情况原工作单位名称南宁医院单位行政区划广西 省(自治区/直辖市) 南宁市邮政编码542899工作科室 中医科技术职称 护 士工作类别 护理职务 工作时间2011年 8 月 1日 至 2012 年 10 月 1日3申请人拟工作单位情况拟工作单位名称南宁医院单位行政区划广西 省(自治区/直辖市) 南宁市邮政编码542899拟工作科室 内科技术职称 护 士拟工作类别 护理职务 护士长4申请人签名 邓 5申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 王 单位盖章 填写日期 2009年10月 1 日6申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 王 单位盖章 填写日期 2009年 10 月1日7注册机关意见（由注册机关填写）准予变更注册 不准予变更注册不准予变更注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日