髓系淋巴系区别.doc

1.造血细胞：造血细胞(hematopoietic cells)广义地分为髓系和淋系两大类。由造血干细胞(hematopoietic stem cell， HSC)分化和发育为系定向髓系祖细胞(如CFU-GM，CFU-E，CFU-MK)，髓系祖细胞再进一步分化发育为形态上可识别的髓系细胞(myeloid cells)。髓系在广义上包括粒系细胞、红系细胞、巨核系细胞和单核系细胞，是狭义的造血细胞，而把淋巴系细胞视为非造血细胞(见后)。应该指出，“myeloid cells”这个名词有两个不同含义：一个是指由髓系前阶段幼稚细胞分化的所有髓细胞；另一个含义是指粒系细胞，但常用的粒：红比例(myeloid:erythroid ratio)只表示粒、红系细胞增减情况，正常骨髓粒：红比例为1.5-3：1。 粒系细胞：在关键性调节因子GM-CSF，G-CSF和IL-3和骨髓微环境作用下在骨小梁旁分化，增殖，发育成熟。成熟的粒细胞逐渐向小梁之间移动，所以，随着粒细胞发育分化成熟，组织学上可见越靠近骨小梁的粒细胞越幼稚，形成较窄的23层幼稚细胞带，越远离骨小梁越成熟。骨髓标本超微结构也显示未分化幼稚细胞靠近骨小梁(正常早期粒系生成的部位)，支持这些的前体细胞来自骨内膜细胞。如出现原始粒细胞丛(3个)或簇(5个)远离骨小梁时，则称之为“幼稚前体细胞异常定位 ”(abnormal localization of immature precursor,ALIP )(图3)。(1) 粒系细胞有6个发育阶段，3个系列，即中性粒细胞，嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒细胞： 图3 骨髓活检组织 小梁之间幼稚前体细胞异常定位(ALIP)。视野中央可见 4个原始粒细胞。塑料切片 H-Giemsa-E 400 原始粒细胞( myeloblast)：在组织切片中原始粒细胞胞体中等大小，胞浆较少，嗜碱性，无颗粒。胞核呈圆形或卵圆形，有1多个核仁，核膜厚，染色质淡染。表达CD34+，CD33+，CD13+，HLA-DR+。这类细胞数目较少。 早幼粒细胞( promyelocyte )： 形态学上基本上与前者相似，主要区别在于胞浆中出现粉红色细颗粒，胞核呈圆形或椭圆形，居中或偏位。有核旁空晕及高尔基氏器区，染色质开始聚集，表达CD33+，CD13+，CD15+，CD34-，HLA-DR-。 因嗜碱性颗粒溶于水，在切片上不能分辨出嗜碱性粒细胞(basophil)。嗜酸性粒细胞(eosinophil)从早幼阶段到成熟阶段，胞核形态变化与嗜中性粒细胞一致，胞浆充满粗大橘黄色的颗粒是其特点。过敏性疾病嗜酸细胞可明显增多，急性与慢性嗜酸细胞白血病可见较多早幼嗜酸细胞。中幼粒细胞(myelocyte)及晚幼粒细胞(metamyelocyte)：随着细胞发育成熟，胞浆嗜中性颗粒明显增多，核仁消失，核分裂停止，染色质逐渐增多，胞核形状由半圆形(中幼粒细胞)发育成肾形。 晚幼粒细胞，胞核比中幼粒小，最后形成杆状(bandform)及分叶核粒细胞(segmented form)释放入外周血或进入组织。(2)红系细胞：红系细胞造血虽然没有粒系细胞造血那样复杂，但调节过程也是很复杂的，除生长因子(GM-CSF 、IL-3和IL-11)外，主要是红细胞生成素(EPO)，它是一种诱导定向的红系祖细胞增殖发育成熟的蛋白质，是由肾细胞对缺氧反应而产生的糖蛋白，对红系祖细胞起着促分裂及生存的作用。EPO受体在原始红细胞上很多，但在成熟红细胞上缺乏。血红蛋白和肿瘤坏死因子起负反馈调节，使骨髓微环境减少红系细胞生成，红系中最不易识别的幼稚红细胞是原始红细胞，这些幼稚红细胞表达转铁蛋白受体和血型糖蛋白A。LCA和转铁蛋白受体抗原表达随着红细胞成熟而下降，血型蛋白表达仍很高。只有中幼以上阶段红系细胞有核分裂能力，网织红细胞通过骨髓窦壁内皮细胞进入血液循环，成为成熟红细胞后可存活120天。在体内平衡状态下大约每天产生红细胞34109个/kg体重。原始红细胞逐步分化为早幼红、中幼红、晚幼红细胞。最终，核染色质凝聚、固缩排出，形成无核成熟红细胞。骨髓中有核红细胞随年龄变化较大，10%40%不等。 红系细胞有5个发育阶段 ，在组织切片中各阶段红系细胞的形态特点有： 原始红细胞( pronormoblast)：胞体大而圆，胞浆嗜碱性，核圆形居中，核膜薄，核仁13个不等，染色质颗粒不清，核切面呈淡灰蓝色。 早幼红细胞( Basophilic normoblast):胞体圆，核圆，居中。有时核周胞浆可见一圈线状空晕，染色质出现凝集，核染色深浅不一，胞浆嗜双色。 中幼红细胞( polychromatophili normoblast)：胞体圆，核圆，居中。胞浆红色，核染色质呈粗块状，龟背样，无核仁。 晚幼红细胞( orthochromatic normoblast):胞体小，胞浆丰富，红色，核浓染，看不清染色质颗粒和结构，无核仁。切片中不能见到网织红细胞(reticlocyte)。 成熟红细胞，胞浆嗜酸性，无核，在切片中见不到网织红细胞。 (3)巨核系细胞：巨核细胞有两个显著特点与其它系细胞不同：a.过去文献报告认为巨核细胞从原始到成熟阶段一般不伴有丝分裂，而是经核内复制使胞核分叶增多而无细胞分裂，即胞核倍体数增多，体积增大，核叶增多，胞核数量不增加；但从骨髓组织学上是常可见巨核细胞核分裂的。b.最早可在光镜下识别的原始巨核细胞为8倍体(8N)细胞(而其它系细胞为2N细胞)，因此，胞体较其它细胞大，直径约2040m，随着巨核细胞发育成熟而倍体数增多。 如巨核细胞分化或发育异常，胞核倍体增多或增多不明显，但胞核不分叶而呈单圆核巨核细胞，包括淋巴样小巨核细胞，也可呈多圆核巨核细胞。常见于骨髓增生异常综合征和慢性粒细胞白血病。前原始巨核细胞(巨核祖细胞)是一种胞体很小，胞浆少，核圆，染色质细的巨核细胞，在细胞涂片上无形态特征性。除表达HLA-DR外，这些细胞还表达CD34，CD33，及不同程度表达CD41细胞表面粘附分子。在电镜下于核周池及内浆网可测到血小板过氧化酶(PPO)。成熟巨核细胞从窦壁细胞间隙伸出胞浆突起(伪足)，这些伪足脱落形成血小板进入血液循环，巨核细胞也可进入循环。 巨核细胞多在窦样结构旁，距骨小梁有一定距离，连续切片显示，在正常骨髓所有巨核细胞均连续着窦样结构，并将其胞浆突起深入窦内皮细胞间隙，巨核细胞胞浆逐步脱落形成血小板进入血液循环，巨核细胞就成为“裸巨核”。巨核细胞的形态：正常情况下，巨核细胞是骨髓三系细胞中数量最少的，体积是最大的，约占有核细胞的1%。在组织切片中巨核细胞有六种形态。 a.多叶核巨核细胞(multilobated nuclear megakaryocyte)：胞体大小悬殊，胞浆丰富，胞核明显扭曲或分叶，无核仁。一般组织切片HE染色不见血小板，但免疫组化染色方法可见血小板形成。 b.多核性巨核细胞(multinuclear megakaryocyte)：胞体中等大小，两个以上的圆形核，互不相连，胞浆与染色质形态与单圆核相一致。 c.单圆核巨核细胞(mononuclear megakaryocyte)：细胞直径大于20m，其中又可分为小单圆核，中单圆核和大单圆核巨核细胞。胞体圆形或不规则形，胞浆较丰富，嗜酸性。核呈圆形，核染色质粗，不见核仁(图4)。这类细胞多见于MDS患者，也常见于慢性粒细胞白血病和急性白血病等。 d.小巨核细胞(micromegakaryocyte)：胞体直径约在6-20m大小，其中又可分为淋巴样小巨核细胞(在涂片上较典型)。呈圆形，胞浆丰富可有突起，嗜碱性或嗜多色性，核染色质粗，丰富，分布均匀，核深染，核仁不明显，核无凹陷或分叶，CD41单抗免疫组化染色阳性。这类细胞在正常骨髓中很少见。主要见于病理状态，尤其是在MDS时具有一定诊断参考价值。小巨核细胞增多是由于巨核细胞分化发育障碍所致。 e.裸核巨核细胞(denuded nuclear megakaryocyte)：为衰老退化的巨核细胞。无胞浆，核多固缩，可见扭曲，折叠或分叶核等特点。这类细胞多见于特发性血小板减少性紫癜和骨髓纤维化等。 f.无核巨核细胞：仅见成熟巨核细胞的胞浆，无细胞核。因在涂片中不易观察到这种现象，故可能是制片时未切到细胞核所致。 图 2-4 单圆核巨核细胞 视野中央两个单个圆核巨核细胞，胞浆较丰富，核呈圆形，无核仁。塑料切片 H-Giemsa-E 染色 400 巨核细胞在电镜下有特征性的血小板过氧化物酶(PPO+)，免疫组化示CD41，CD42(1/4的巨核细胞)， CD61(在石蜡切片上也可测到)等抗原阳性。 (4)单核系细胞：单核系细胞与粒系细胞是同一祖细胞分化、发育而成的，其发育过程与粒细胞完全一样，胞体外形也相似，在PCF固定，塑料包埋病理切片中与粒系细胞最明显的区别是胞浆无颗粒，核膜薄，核染色浅。在正常人骨髓中单核细胞数量较少，无特定的分布位置。原始单核细胞(monoblast)：直径1522m，胞体圆形，胞核圆形或椭圆形。核染色浅，染色质颗粒细致，均匀分布。核仁明显(12个)，核膜薄，胞浆丰富弱嗜碱性，无颗粒。正常骨髓不易见到。 幼稚(前)单核细胞(promonocyte)：直径1525m，圆形或不规则形，核有凹陷或切迹，其它特点与原始单核细胞相似。 单核细胞(monocyte)：直径1220m，胞浆丰富淡染，无颗粒，很容易与粒细胞相区别，核圆形者少见，绝大部分呈肾形、凹陷、切迹、扭曲、佛手状、胎儿状、分叶状与肥胖的杆状，核染色质细，核仁明显，嗜酸性，核膜薄。单核细胞有酸性磷酸酶、过氧化酶、芳香硫酸酶、溶菌酶、非特异性酯酶及氟化钠抑制实验阳性。电镜下有游离核糖体，粗面内质网，线粒体较多。免疫组化示CD14+ 、CD68+/- 、MAC387+/- 溶菌酶、-胰蛋白酶、-糜蛋白酶等抗原阳性。 (5 ) 淋巴系细胞：正常骨髓中淋巴细胞数量是随年龄变化的，幼儿骨髓涂片细胞分类淋巴细胞约占30%40%，成人骨髓淋巴细胞较少，约占有核细胞10%30% ，成熟和幼稚两者兼有，如造血细胞减少(如再生障碍性贫血)则淋巴细胞及浆细胞相对增多，甚至成熟淋巴细胞高达80%以上。不能认为是淋巴细胞增殖性疾病。成人患者可见在骨小梁之间(非小梁旁)有淋巴细胞集簇、淋巴小结或淋巴滤泡，随着年龄增大，淋巴小结有增多趋势。此时需要与淋巴瘤累及骨髓相鉴别。 成熟淋巴细胞，胞体较小，胞浆少，透明，核圆，染色质稍粗，核膜厚，有或无核仁。淋巴细胞含有酸性磷酸酶和糖原( PAS 染色呈大颗粒或小珠状阳性)是其特征。 T细胞表达CD1、CD38、CD2、CD3、CD4/8、CD5、CD7、CD45RO等，但正常骨髓CD1、CD38是罕见的。 B细胞表达CD22、CD19、CD20、CD21、CD23、CD45R及CD79等，但正常骨髓CD19+B细胞是罕见的。病理情况下淋系和髓系细胞的抗原可出现共表达(coexpression)现象。 (6)浆细胞：浆细胞是淋巴细胞终末分化阶段的细胞，骨穿时多在骨髓小粒内，组织切片中可散在于骨髓细胞之间，亦可与巨噬细胞一起位于毛细血管周围，或沿血管旁排列(偶尔在骨髓涂片中也可见此现象)。成熟浆细胞胞核偏位，核染色质凝聚呈块，分布在核膜周边呈车轮状，无核仁，胞浆嗜碱性，近核侧有月牙状淡染空晕区，有时呈晚霞或火焰状空晕。 正常骨髓涂片中浆细胞不到有核细胞的1%，如3%、10%称浆细胞反应性增多。10%就可能是肿瘤性的了(如骨髓瘤等)，如见到有核仁的浆细胞也可能是肿瘤性的浆细胞，如见到核内包函体可能是感染了EB病毒。浆细胞表达CD38，K/L(胞浆阳性)，很少表达成熟B细胞抗原。 (7)肥大细胞：在正常骨髓分类中少见，多集中在骨髓小粒中，HE染色切片不能辨认，因其颗粒不着色。在Giemsa染色切片易于识别，胞体呈多角形，胞核呈圆形，椭圆或杆状，胞浆中含有大量紫红色的嗜碱颗粒，对甲苯胺蓝染色呈异染性(即胞浆颗粒呈紫红色)。它在骨髓腔中的分布不定，近骨内膜处数量较多，并存在于小血管外膜和淋巴小结周围，有时聚集一起。再生障碍性贫血，过敏性疾病等肥大细胞可增多。 2.非造血细胞 (1)巨噬细胞：来自单核细胞，无特定分布方式，胞体大，胞浆丰富，淡染，胞核较小，分化成熟。如吞噬异物便成为巨噬细胞，组织细胞和巨噬细胞因在不同的部位以及因吞噬不同的物体而具有不同的名称或不同的形态，在骨髓常见吞噬含铁血黄素(铁染色阳性)，吞噬脂类物质胞浆呈泡沫状。巨噬细胞胞浆融合可成为多核巨噬细胞。如较多巨噬细胞吞噬红细胞，伴有血细胞减少等症状有可能为噬血细胞综合征。 (2)脂肪细胞：来自未分化间叶细胞，胞体大，胞浆充满中性脂肪呈透明状，核被脂肪挤向胞膜而呈狭长弧形或无胞核(与切面有关)，胞浆苏丹黑染色阳性。无胞膜的脂肪空泡为脂肪滴而不是脂肪细胞。正常成人骨髓脂肪细胞数量与造血细胞数量约各占一半，如脂肪细胞增多，造血细胞必然减少，反之亦然。骨髓病理学上以此来评价骨髓增生程度(见后)。 (3)纤维母细胞及纤维细胞：纤维母细胞又称成纤维细胞(fibroblast cell)，来自未分化间叶细胞，胞体中等大，梭形，两端尖，核梭形，有核仁。 纤维母细胞发育为纤维细胞后胞体细长，胞浆嗜酸性两端有分叉，即形成胶原纤维，胞核细杆状，两端尖，无核仁。 在胶原纤维形成之前已有网硬蛋白(reticulin)或网状纤维形成，由纤维细胞、纤维母细胞及胶原纤维构成的组织称纤维组织。骨髓坏死后、骨髓转移瘤、肿瘤或白血病放或化疗后常引起骨髓纤维组织反应性增生。纤维组织增生主要受血小板释放的纤维母细胞刺激因子及其它多种因子的影响。可用Masson三色染色法显示病理切片中的胶原纤维，呈绿色。 嗜银染色网状纤维呈粗细均匀的黑色发丝状。在骨髓活检病理诊断中常常根据网状纤维稀疏密度进行分级：一般分为五级或“04+”(表1)。大部分正常人骨髓中网状纤维为01级，偶而也可有二级者。正常时网状纤维主要集中在血管周围。在评估骨髓中网状纤维的含量时，上述部位的网状纤维应排除。骨髓纤维化是指骨髓 中胶原纤维增多，单纯网状纤维增多不称骨髓纤维化。为了避免混乱，在临床诊断中笔者习惯根据上述半定量法区分，把网状纤维在“+”以上，并有胶原纤维增生占视野1/3 以上者诊断为骨髓纤维化或纤维化期。 淋巴样祖细胞分化淋巴细胞包括：T细胞、B细胞、NK细胞（自然杀伤性细胞），树突状细胞。